早泄之“心-肝-腎”調治觀?

趙 凡，張春和，孫 迪，黃子彥

(1.南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001；2.云南省中醫醫院，云南中醫藥大學第一附屬醫院，昆明 650021；3.重慶大學附屬三峽醫院，重慶三峽中心醫院，重慶 404000；4.廣西中醫藥大學，南寧 530001)

早泄是一種常見的男性性功能障礙，患者表現為性交時間極短甚或陰莖未進入陰道即泄精，且患者控制射精能力差、性滿足程度低[1，2]?！吨窳峙谱C治》中記載的“雞精”與早泄相似，其被描述為“男性玉莖包皮柔嫩，少一挨即癢不可當，故每次交合，陽精已泄，陰精未流，名曰雞精”[3]。沈金鰲《雜病源流犀燭》一書中對早泄主癥的描述頗簡明貼切：“未交先泄，或乍交即泄”[4]，而陳士鐸《辨證錄》中亦有諸如“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強圖歡不可得”[5]的相關記載。

陰器(陰莖)是男性的主要性器官，性交過程中，精液經陰器排泄。在經絡循行方面[1,6]，足厥陰肝經環絡陰器，經別“結于莖”；足少陰腎經循陰股而結于陰器。而從臟腑功能而言，腎主前陰二竅，司尿與精液之排泄；肝主藏血疏泄，可濡養外腎，維持正常性活動[1]。鑒于肝經、腎經與陰器間的緊密循行環絡關系，臨床多從肝腎著眼論治早泄、陽痿等男性性功能障礙。近年來，筆者對早泄的中醫藥論治開展了一些研究[7-9]，研究過程中發現早泄的調治亦需注重“調心”，并逐漸形成了早泄之“心-肝-腎”調治觀，該觀點是符合中醫整體思想且應驗于臨床實踐的。本文擬基于“心-肝-腎”與“欲-動-泄”的對應關系，芻議性交過程之射精生理及早泄論治思路，并附驗案以供參考。

1 從“心-肝-腎”釋早泄發病

鑒于“腎主藏精”“肝主疏泄”，肝腎二臟均司精關開合，故一般注重肝腎對精液閉藏和施泄的影響[1]。而“心藏神而主神明”，男性性欲是因心神觸動而產生，性行為乃由心神支配，故心神在性欲及性活動過程中亦起到重要作用?！峨s病源流犀燭》記載：“心為君，肝腎為相，未有君火動而相火不隨之者，故寐時神游于外，欲為云雨，則魂化為形，從而行焉，精亦不容不泄矣。[4]”雖此處所述泄精為夜寐過程中之“遺泄”，但從沈金鰲的撰述來看，亦反映出精液施泄主要由心、肝、腎三臟共同調控的思想，且其心為主導，肝腎二臟相隨?！吨窳峙谱C治》在論及男女性事時，提出“男女未交之時，男有三至：陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅勁而久者，腎氣至也”[3]。郭軍等[10]認為，早泄的發生與心、肝、腎關系最為密切，并謂“其制在心、其藏在腎、其動在肝”。楊欣等[11]則認為，肝失疏泄、心神不寧等是早泄的常見誘因，而心神不寧、腎精不固是早泄的基本病機。

筆者在臨床中與大量早泄患者接觸并結合自身診治經驗認為，“心-肝-腎”在射精全程起到重要的調控作用，“心-肝-腎”共司泄精，并分別對應該過程中的“欲-動-泄”，倘若“心-肝-腎”失司，引起“欲-動-泄”環節失常，則可致精液施泄過早甚或精關不固，表現為早泄。繼之，筆者將就“心-欲”“肝-動”及“腎-泄”三組調控射精過程的重要對應關系進一步予以闡述。

1.1 心神不寧、性欲失常以致早泄

《靈樞·本神》記載：“任物者謂之心。[12]”心為君主之官、主神志，心不斷接受外界客觀事物并作出回應，控制著人的心理、意識和思維活動。中醫認為心主司情欲，性欲的誘發及性交過程中性欲的維持離不開心的作用。誠如張景岳所云：“精之主宰在心，故精之蓄泄，無非聽命于心。[13]”朱震亨在《格致余論》中提到：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感而易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”[14]，強調肝腎二臟之相火乃隨心之君火而動，心在精泄過程中起到了引領作用，并還提到“圣賢教人收心養心，其旨深矣”[14]。劉軍在總結王琦治療早泄經驗時亦提出，性交時精神狀態失常是導致早泄的重要因素，符合中醫心神不寧、心神浮越病機，倡導治療過程中予以安神定志，并認為心神寧、心腎交則走泄可止[15]。

筆者在臨床中觀察到，很多早泄患者伴有心煩、焦慮、失眠等癥狀，更甚者會對性生活產生抗拒，考慮上述即與心神不寧、心神失養關系密切。此外，早泄給患者帶來的心理壓力會進一步加劇心神不寧，如此之惡性循環也是導致早泄難治的重要原因之一。

1.2 肝郁不疏，動度失序以致早泄

《靈樞·經脈》記載，肝足厥陰之脈“循股陰入毛中，過陰器，抵小腹”[12]，足厥陰之別“循脛上睪，結于莖”[12]，《靈樞·經筋》云：足厥陰之筋“上循陰股，結于陰器，絡諸筯”[12]?？梢?，足厥陰肝經與陰器的聯系十分密切，故有“肝司陰器”之說[16]。肝主疏泄，具有疏通、開泄、升發功能，主升主動是其生理特點，是調暢人體氣機、推動氣血津液運行的重要臟器。肝之疏泄功能正常，是宗筋氣機調暢、氣血調和的基礎，在外則表現為勃久力堅，動度有序，而若肝之疏泄功能失常，則可致宗筋失養、勃起不堅、動則易泄，嚴重者亦可因宗筋萎軟以致無法完成性交之“動”甚或未動則泄。周學?！蹲x醫隨筆》中記載：“凡肝熱郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快。此肝陽不得宣達，下陷于腎，是怒氣激其志氣，使志氣不得靜也。肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下”[17]，表明肝郁不疏之人往往因肝陽不升而陷于下，繼而引致下泄；同時，肝郁不疏又引起“肝-動”調控關系失常，造成“泄始得舒”，凸顯出急迫感、泄則釋然，在外則表現為早泄。

誠然，肝之經絡與男性生理病理關系十分密切，從肝論治男科疾病是男科臨床的重要診治思路之一[1]。就早泄而言，主要考慮歸咎于肝失疏泄后性交過程之動度失序、射精潛伏期縮短(“于欲事每迫不可遏，必待一泄[17]”)所致。

1.3 腎氣不固、泄精失制以致早泄

《素問·六節臟象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。[18]”張景岳直言：“精之藏制在腎”[13]，故中醫認為“腎藏精”，即腎對人體精氣可起到閉藏、固護的作用，防止其無故損耗。如《評選繼志堂醫案》所記載：“精之所以能安其處者，全在腎氣之，封藏不失其職。虛者反之。[19]”又如《諸病源候論·虛勞溢精見聞精出候》中所云：“腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸則動腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見聞而精溢出也。[20]”可見，腎氣不固者則易出現泄精，“見聞感觸”(即“心-欲”啟動)后，腎氣虛弱則無以固精則精易自泄。陳繼明等[21]在介紹經驗時則指出，王久源認為“早泄之本，在乎心腎”。楊阿民等[22]還提出，早泄是有形之精排出體外的過程，對于有形之精的控制，不僅在于腎之封藏還在于氣的攝精作用。上述無不強調通過調燮腎之陰陽固護腎氣而保精的重要性。

筆者認為，腎的封藏功能正常與否對于控制泄精至關重要，腎氣虛弱或不固者在“心-欲”“肝-動”關系作用的推動下，對體內的無形、有形之精均無法起到正常固護作用，嚴重者甚至會出現“因見聞則精溢出”[20]。

2 從“心-肝-腎”調治“欲-動-泄”

2.1 早泄基本治法：寧心，疏肝，固腎

“心-欲”“肝-動”及“腎-泄”三組對應關系在射精生理中扮演了重要角色，實際上早泄即是“心-肝-腎”所主“欲-動-泄”失常的外象。筆者依據上述觀點，主張“寧心-疏肝-固腎”為早泄的基本治法。

2.2 “心-肝-腎”調治分論

筆者認為“法出于理，方(藥)隨法定”，但臨床遣方用藥時切忌拘泥，靈動圓通地切中關鍵病機，兼顧次要病機，方能彰顯中醫藥診治特色及優勢。具體而言，針對早泄之心神不寧者首慮“寧心安神”，可選《太平惠民和劑局方》清心蓮子飲[23]，《醫學心悟》安神定志丸[24]，或《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯[25]等靈活化裁；針對早泄之肝郁不疏者首慮“疏肝解郁”，可選《景岳全書》柴胡疏肝散[13]，《太平惠民和劑局方》逍遙散[23]，或《辨證錄》啟陽娛心丹[5]等靈活化裁；針對早泄之腎氣不固者首慮“益腎固精”，可選《金匱要略》崔氏八味丸[25]，《醫方集解》金鎖固精丸[26]或《世醫得效方》桑螵蛸丸[27]等靈活化裁。

需要指出的是，早泄病證的發生發展是動態變化的，但也是有規律可循的，只要謹遵中醫辨證法則，抓住其主要矛盾即可撥繁為簡達到較佳的療效。

2.3 “心-肝-腎”并治發揮

鑒于“心-肝-腎”功能失司在早泄發病中的核心地位，筆者結合臨床診治經驗自擬“交泰固精湯”同調三臟以改善“心-肝-腎”失調所致精關不固。該自擬方主要由黃連、肉桂、茯神、柴胡、蓮子、炒芡實、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子等組成，共奏“寧心安神、疏肝解郁、益腎固精”之功。

從單味藥來看，方中黃連以瀉心經實火見長，優勢主要在于“清心”；肉桂性熱、味辛甘，主歸腎經，對于上浮之虛火則可“引火歸原”；茯神長于寧心安神，為改善失眠、心煩、多夢等癥狀之常用藥；柴胡是逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝解郁經典方劑的主藥，為調治肝郁不舒的常用中藥，同時還具有升舉清陽之功效；此外，蓮子、炒芡實、煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子則常配伍用于固腎澀精方劑。

從藥對來看，連桂二藥合用可顯“交泰”之功，此二者寒熱陰陽互濟，上下交通心腎，心火得清而走泄自止，為筆者臨床用治早泄之要藥。目前研究還表明，黃連、肉桂相伍而用具有抗抑郁作用[28]；金櫻子與芡實二藥合用，尤指早泄患者腎氣虧于下、腎之封藏失守所致精關開闔無度、精之施泄過度[29]；煅龍骨和煅牡蠣二藥合用，既能滋陰潛陽又可收斂固精[29]，二藥再伍柴胡所成之柴胡加龍骨牡蠣湯[30]，亦是臨床用治早泄之良方。

從寓意而言，本方為歷代經典名方交泰丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、金鎖固精丸、水陸二仙丹之合用化裁，共奏寧心安神、交通心腎、疏肝解郁、補腎澀精之功，以期整體調節“心-肝-腎”，延長早泄患者同房時“欲-動-泄”時間，繼而射精潛伏期得以延長。筆者在初步臨床研究中，運用自擬交泰固精湯治療35例早泄患者2個月后，患者射精潛伏期明顯延長，總有效率達88.57%，且無明顯不良反應[31]。

3 典型病案

患者李某，28歲，已婚3年，以“射精潛伏時間不足1分鐘兩年余”為主訴就診?；颊?年前曾患慢性前列腺炎，經治療后現已好轉。慢性前列腺炎好轉后開始出現射精潛伏時間短(不足1 min)，癥見同房時射精潛伏時間不足1 min，射精后疲乏汗多，精神差，勃起功能尚可，有晨勃，性欲正常，夫妻關系一般，同房時易緊張，性生活雙方均不滿意。同時伴有腰膝酸軟，心煩失眠多夢，心悸耳鳴，無尿頻尿急，二便調，納可，舌紅苔黃，脈弦細，既往有手淫史。?？茩z查示雙側睪丸大小正常，睪丸及附睪無腫大、無壓痛，陰毛分布均勻，陰莖發育正常，直腸指檢前列腺大小正常，質稍硬，無壓痛。前列腺液常規檢查示卵磷脂小體(+++)，WBC：0～5個/HP。性激素檢查無異常，中西醫診斷均為早泄。該案患者證屬心腎不交兼肝郁，治以清心安神、交通心腎、疏肝解郁。方用自擬交泰固精湯加減：黃連10 g，肉桂5 g(后下)，蓮子15 g，茯神30 g，柴胡15 g，炒麥芽30 g，薄荷10 g(后下)，煅龍牡各30 g(先煎)，桑螵蛸15 g，炒芡實15 g，金櫻子30 g，五味子10 g，沙苑子30 g，炙甘草15 g，每日1劑，水煎400 ml，早晚飯后各溫服200 ml。此外，囑患者同房時可首先嘗試性前愛撫，其次運用陰莖擠捏法、九淺一深法，性交過程中可通過動靜結合、間歇插入等控制射精。治療期間禁酒、忌刺激辛辣食物，保持規律性生活且減少手淫，治療1個月為1個療程?；颊叻么朔?個療程后，明顯感覺同房時射精較前有延遲，同房時間約2～3 min，心煩失眠多夢、心悸耳鳴、腰膝酸軟等均有好轉，自覺精神暢快，舌質稍紅，苔薄黃，脈弦。繼續服用上方加減，鞏固治療1個療程后，隨訪患者射精時間明顯延長，同房時間可達3 min以上，且患者同房時信心增加，夫妻性生活滿意度明顯提高。

按：筆者在治療早泄的臨床實踐中，總結出早泄正是“欲-動-泄”時間周期異?？s短的外在表現：患者往往性欲正?；蜉^強，但性交過程陰莖插入陰道后敏感度高，短暫地同房后即出現泄精。筆者認為其欲(性欲)在心，其動(性交過程)在肝，其泄(射精)在腎，心神不寧、肝失疏泄、腎氣不固者則易發生早泄。因此，在治療上主張心神得宣則欲得有，疏泄有序、宗筋得養則陰莖有動；精得固藏則泄精有度。心、肝、腎三臟共司精關之開合，基于中醫整體觀念，該案通過“心-肝-腎”三臟并治，改善“欲-動-泄”時間周期，使精液藏泄有度，最終達到延長患者射精潛伏時間的效果。此外，配合行為療法還可增強患者自我意識調節，有助于進一步增強湯劑療效起到協同作用。

4 結語

現代醫學主要利用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或局部麻醉藥物治療早泄，前者本是用于治療情緒障礙，臨床研究中發現其亦可延緩射精時間，因而用于早泄的治療，但停藥后部分患者會出現復發，且若長期或較大劑量服用時還需注意撤藥綜合征[2]；后者則是通過降低陰莖局部敏感性繼而延長射精潛伏期，但在應用過程中亦可能導致患者龜頭麻木或勃起不堅[2]。筆者在臨床隨訪中發現，上述治療方法對部分患者療效佳，但仍有部分患者反應射精潛伏期未能得到延長。目前，早泄的臨床治療方案仍待進一步探索及優化。

運用中醫藥治療早泄歷史悠久，富含整體觀念，當代學者立足于中醫學理論對早泄的診療思維模式及其背后蘊藏的機理進行了大量的探索[32-34]。筆者在診治過程中亦不斷挖掘早泄的中醫藥調治思路，逐漸總結歸納出“心-肝-腎”與射精過程“欲-動-泄”的相應調控關系。筆者認為從中西醫融合角度而言，“心-欲”即君主之官見艷生欲、君火升騰，指正常的成年男性通過感官接收到來自視、聽、觸、嗅各方面的性刺激產生性欲望；“肝-動”即將軍之官隨心而動、剛猛交合，指副交感神經興奮，海綿體血管竇擴張，動脈血流量增加，陰莖海綿體充血脹大并壓迫白膜下的小靜脈，使靜脈流出道關閉以維持勃起堅硬度，促成高質量的性交體驗；“腎-泄”即作強之官藏極而泄、腎精出焉，指男性隨著性交過程中性刺激的持續積累，最終突破射精閾值，不可逆地激發射精反射，完成射精并達到性高潮，如上所述便是一個完整的性交射精生理過程。在此過程中，心生君火，肝腎同具相火，相火隨君而動，若君相和合則全身陽氣周流不息，在性交過程中則體現為性欲正常、勃起有力、射精潛伏期正常。綜上，射精過程可視為以“心-欲”為起始，“肝-動”為過程，“腎-泄”為結束，而三者又不可截然分開實渾然一體，故言“心-肝-腎”共司射精。而男性若是因某些因素造成心神失養、肝失疏泄或是腎失封藏，“心-肝-腎”所主“欲-動-泄”失常則易誘發早泄，故言早泄當從“心-肝-腎”調治。

據上述理念，筆者在臨床調治早泄時往往以“寧心-疏肝-固腎”為基本治法，并取得了不錯的療效。繼之筆者擬基于循證醫學理念，結合中醫學自身特色，聯合多中心通過隨機對照臨床試驗進一步觀察、驗證。