國醫大師周仲瑛教授應用相火理論辨治性早熟經驗※

陸愛芳 吳婉琳 王盼盼 黃棟芳 張婷婷 葉 放

(1.江蘇省昆山市中醫醫院國醫大師周仲瑛傳承研究工作室昆山工作站，江蘇 昆山 215300；2.南京中醫藥大學2019級碩士研究生，江蘇 南京 210029；3.南京中醫藥大學第一臨床醫學院國醫大師周仲瑛傳承工作室，江蘇 南京 210029)

性早熟是兒童常見的內分泌疾病之一，隨著國內新一代兒童飲食習慣、生活方式、社會醫療環境等諸多方面的變化，性早熟患兒的發病率呈現逐年升高的趨勢[1]。一般認為女孩在8歲、男孩在9歲前出現第二性征，或女孩月經初潮發生在10歲以前，任何一個性征出現的年齡早于正常人群平均年齡的2個標準差[2]，臨床即可診斷為性早熟。除第二性征發育以外，還可見體質量增長加快、骨齡超前、骨密度高于同齡兒童等表現，最終可導致患兒終身高低于靶身高，嚴重者可引起患兒心理障礙[3]?，F代中醫大多將性早熟的病機大致分為腎陰虧虛、相火旺盛，肝失疏泄、郁而化熱，脾虛濕盛、痰熱互結三大類，臨床常分為3個證型論治[4-6]。國醫大師周仲瑛教授出身中醫世家，專攻內科，兼事婦兒，重視臨床實踐。周教授主張辨證應首重病機，創建了以“病機十三條”為核心的中醫病機辨證新體系，對活化辨證具有重要意義[7]。茲將周教授應用相火理論辨治性早熟經驗介紹如下。

1 基于相火理論詮釋性早熟的病因病機

1.1 相火恒動，促進機體正常發育 周教授推崇朱丹溪對相火的論述“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，且“人有此生，亦恒于動”。因此，相火首先是生命的原動力[8]，其恒動狀態是促進人體生長和維持人體生命活動的基本條件。從兒童生理特點而言，兒童為稚陰稚陽之體，生理特點為“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”，若先天稟賦不足及后天調養失當，則易造成陰陽失衡而發為各種病癥?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，表明人體的生、長、壯、老、已過程，始終離不開腎的作用，天癸閉藏于腎，是腎中精氣充盈至一定程度就產生的能促進生長發育和維持生殖功能的物質。天癸的功能形式是相火[9]，如有人提出右腎命門蘊含相火，相火秘藏其位，精室或女子胞陰精陽氣化生自如而藏瀉得宜[10]，人體精氣充足，則生理功能正常。

1.2 相火過亢，促使機體過早發育 從病因病機而言，周教授認為先天稟賦不足、后天飲食不節及七情失調、身心過勞，皆可引起相火過亢?！翱簞t害，承乃制”，朱丹溪在《格致余論》亦云“相火易起，五性生厥陽之火相扇,則妄動矣?；鹌鹩谕?，變幻莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”。周教授根據多年臨床實踐認為，小兒腎常虛，易致腎陰不足，不能抑陽，相火過亢，使天癸過早萌發，初潮先期。相火內寄于腎，腎主骨，促進骨骼發育，過亢則易導致骨齡前期，同時亢火又損耗腎精，骨髓不充，阻礙后期骨骼正常發育。兒童素為稚陰稚陽之體，容易出現“陽有余而陰不足”癥狀，相火過亢多表現為陰虛火旺之證，腎陰陽失衡則表現為腎對人體生長發育及生殖功能的調控失常，從而導致性早熟。

2 應用相火理論辨治性早熟的臨床經驗

2.1 審察病機，辨相火虛實

2.1.1 立足整體，詳審病機 周教授立足氣為一元論，詳審性早熟病機，認為相火居于肝、腎、膽、心包絡，從臟腑學說來看相火多居于下焦，與生殖臟腑息息相關。從經絡學來說相火寄于肝經與腎經，足厥陰肝經與足少陰腎經皆循行于身體內側，并交會于腧穴三陰交，且同隸屬于沖任，與女性月經等生理功能聯系緊密。故生理性的相火可促進人體正常生長發育，且生理性的相火在性與生殖、促進人體陰精氣血相互轉化方面發揮著重要的生理作用[9]，而相火過亢則會直接損及肝、膽、腎、心包，耗傷腎精，骨髓失充，耗傷陰血，火旺動血，促進天癸早至。

2.1.2 虛實兩端，細辨相火 生理相火是維持人體“恒于動”的基礎[11]。而臨床相火太過為病，又有虛實兩端。實火多由氣郁化火，常煉液為痰，煎血為瘀，肝郁克脾，致使郁火、瘀熱、濕熱或痰熱等復合為患。虛火多為陰虛火旺，火旺每易傷陰，與陰虛互為因果，出現陰虛動血、陰虛內熱、腎虛肝旺等證。

2.2 補虛瀉實多元辨證，復法制方平調相火

2.2.1 補虛瀉實，臟腑辨證 周教授認為,兒童素為稚陰稚陽之體，出現性早熟多由于相火過亢，一方面過度刺激骨骼發育導致骨齡前期，氣血妄動天癸早至；另一方面又耗傷腎精，骨髓不充，延緩骨骼正常發育。治療上實火當瀉，虛火當滋，瀉實補虛，瀉火填精。周教授強調人體五臟本為一個整體，性早熟主要在肝、腎二臟，又與心、脾相關，臨證既要詳辨肝、腎、心、脾失調所致虛實病機之主次，注重肝與腎、心與腎、肝與脾三者之間的密切關系。清肝瀉火以滋腎養陰，疏肝行氣以健脾益腎，交通心腎以寧心生精。

2.2.2 復法制方，平調相火 性早熟以相火過亢為主要病機，但由于虛實相因，相火無論虛實，皆易郁熱、生痰、致瘀，病性多為本虛標實。故治療應補虛瀉實兩相兼顧，復法制方，在選方用藥時全面兼顧，以期獲得較好的療效。如通常采用滋腎養陰、清肝瀉火并用。以腎陰虧虛、相火妄動為主者，選用大補陰丸，或合二至丸、知柏地黃丸等；以肝失疏泄、郁而化熱者，則首用龍膽瀉肝丸、滋水清肝飲加減；郁熱重者可加夏枯草、川楝子。以痰濕瘀熱、沖任失調者，治宜健脾利濕，清熱化痰固經，可選二陳湯或黃連溫膽湯加減；火旺動血者治宜清熱涼血，可選用犀角地黃湯加減。

3 典型病例

程某，女，10歲。2003-06-18初診。主訴：突然月經來潮?，F病史：2003-06-06突然月經來潮，量多，色紅，10 d方凈，查黃體生成激素(LH)基本正常。骨科X線攝片示：骨齡發育相當于13歲。B超：子宮、附件形態增大?？淘\：患兒自覺內熱，多汗，尿黃，大便干結，2～3 d 1次，舌質紅，苔薄黃，脈細滑。西醫診斷：性早熟。中醫診斷：性早熟。證屬陰虛火旺。治宜滋腎清肝。予大補陰丸合滋水清肝飲加減化裁。藥物組成：龍膽5 g，焦梔子10 g，川楝子10 g，夏枯草10 g，制香附10 g，知母10 g，黃柏10 g，生地黃12 g，制龜版(先煎)12 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。2003-06-26二診，患兒大便不干，日1次，晨起嚏多，面部烘熱感減輕，舌質紅，苔黃，脈細滑。諸癥好轉，以守前法出入，初診方去川楝子、夏枯草、制香附，改龍膽6 g、生地黃15 g、制龜版(先煎)10 g，加玄參12 g、墨旱蓮10 g，另青黛粉12 g分次沖服。7劑。2003-07-10三診，患兒大便溏薄，腹痛，尿時黃，多汗，手心熱，肌膚灼熱，心中有熱感。繼續以二診方加煅牡蠣(先煎)25 g、制海螵蛸12 g、茜草炭10 g、地骨皮10 g。14劑。2003-08-14四診，患兒2003-07-27月經來潮，7 d干凈，量中等，近日大便每日4～5次，偏干，手心燙減輕，舌質偏紅，苔薄黃，脈細滑。屬腎虛肝旺證。治宜滋腎清肝，清熱涼血。予大補陰丸合犀角地黃湯、滋水清肝飲加減化裁。藥物組成：生地黃15 g，制龜版(先煎)12 g，黃柏10 g，知母10 g，玄參12 g，牡丹皮10 g，黑梔子10 g，龍膽5 g，水牛角(先煎)15 g，炒白芍10 g，苦丁茶10 g，天花粉10 g，夏枯草10 g。14劑。2003-12-19五診，患兒近6個月身高增長6～7 cm，月經較上個月衍期未潮，大便偏爛。復查骨科X線攝片示：骨齡符合10歲年齡表現?；純荷噘|紅，苔黃，脈細。證屬肝腎陰虛。治宜補腎清肝，養陰生精。予大補陰丸合滋水清肝飲、二至丸加減化裁。藥物組成：生地黃15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，黃柏10 g，知母10 g，制龜版(先煎)10 g，赤芍10 g，焦梔子10 g，夏枯草10 g，楮實子10 g，制女貞子10 g，墨旱蓮10 g，桑寄生15 g。14劑。2004-01-16六診，月經2個月未潮，腹中稍有不適，不痛，大便近來溏薄，每日2～3次，仍怕熱多汗。舌質紅，苔黃薄膩，脈細滑。證屬肝腎陰虛火旺，沖任不調。治宜補腎疏肝，調理沖任。予丹梔逍遙散合大補陰丸、二至丸加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，制女貞子10 g，墨旱蓮10 g，黃柏9 g，知母6 g，生地黃12 g，制龜版(先煎)10 g，楮實子10 g，制桑白皮10 g，地骨皮10 g，夏枯草10 g。14劑。2004-07-29七診，月經延后7 d未至，目前無明顯經前反應，怕熱，手臂皮膚癢疹稍多，口干，舌質紅，苔黃厚膩，脈細滑。證屬腎虛陰虧，肝郁化火，沖任失調。治宜疏肝清熱，清肝滋腎，活血化瘀。予滋水清肝飲合大補陰丸、桃紅四物湯加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，黑梔子10 g，生地黃15 g，黃柏6 g，知母6 g，制龜版(先煎)10 g，桃仁10 g，紅花5 g，當歸10 g，葶藶子10 g，夏枯草10 g，凌霄花6 g。28劑。2005-05-05八診，患兒身高154.5 cm，較去年同期增長2 cm，怕熱，額頭皮膚常出現痱疹樣皮疹，月經正常，大便偏干難解。2005-04-16 X線攝片示：腕部出現7塊骨化中心。舌質黯紅，苔薄黃膩，脈細滑。證屬腎陰虧虛，肝經郁火偏旺。治宜疏泄郁火，滋養肝腎。予滋水清肝飲合大補陰丸加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，龍膽6 g，夏枯草10 g，制香附10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，梔子10 g，生地黃15 g，玄參10 g，制龜版(先煎)10 g，黃柏6 g，知母10 g，川石斛10 g，楮實子10 g，凌霄花6 g。14劑。2007-08-31九診，患者近年來身高增長如常人，月經周期不太規則，多后期，血量尚可，皮膚粗糙顆粒樣皮疹密集，面有痤瘡。舌質黯，苔薄黃膩，脈細滑。證屬腎虛肝旺，熱蘊陰傷。治宜滋陰降火，清肝瀉熱。予大補陰丸、二至丸合滋水清肝飲加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，龍膽6 g，制香附10 g，夏枯草10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，玄參10 g，知母10 g，黃柏10 g，凌霄花6 g，鬼箭羽15 g，制女貞子10 g，墨旱蓮10 g，茺蔚子(包煎)10 g。14劑。10年后患兒母親來診告知，患兒海外學習歸來，身高169 cm，其他發育指征均正常。

按：本例患兒于10歲突然月經來潮，骨齡發育相當于13歲，可診斷為性早熟。癥狀表現為自覺內熱，多汗，月經量多期長，尿黃，大便干結，脈細滑，此為相火過亢，火旺動血，迫血妄行，沖任不固發為月經量多期長；虛火耗損腎精，骨髓不充，骨齡早熟之像，本例相火虛實兼夾，表現為腎虛肝旺、肝經郁熱之證，故選大補陰丸、二至丸合滋水清肝飲滋陰補腎，清肝疏肝。初診肝火偏亢為甚，滋水清肝飲加龍膽、川楝子、夏枯草苦寒堅陰，疏泄肝火。初診方中知母、黃柏、龜版、生地黃取大補陰丸之意滋陰清熱，牡丹皮、焦梔子、赤芍、生地黃取滋水清肝飲疏肝清熱，加龍膽、川楝子、夏枯草、香附疏肝瀉火，行氣化郁熱。二診火熱有減，減川楝子、夏枯草、香附，加玄參、墨旱蓮、青黛清熱養陰、清肝涼血以育陰消火?；純焊文懼饾u退，舌苔漸黃膩，濕熱內蘊，故加龍膽劑量以增燥濕清熱之效，酌加青黛清肝涼血，玄參、墨旱蓮滋腎涼血養血。三診加煅牡蠣收斂止汗，補肝腎之陰，海螵蛸收斂固攝，潛陽歸腎，地骨皮瀉腎火，茜草炭清肝涼血，斂精散火。四診正值伏暑，易耗氣傷津，繼續以大補陰丸、滋水清肝飲滋腎清肝，加水牛角清熱解毒，散血分瘀熱，苦丁茶散風熱，天花粉生津清肺胃之熱。五診在前方基礎上加丹參清心除煩，活血通經，楮實子補腎清肝，桑寄生補腎強筋骨。六診時患兒怕熱多汗，舌質紅，尚有虛熱，故方中加桑白皮清肺中伏火，地骨皮去骨中虛熱，潤肺補腎，金水相生。以滋腎養陰為主，佐以清肝退虛熱。七診時患兒月經后期，方中以滋水清肝飲清肝養陰，大補陰丸滋陰清熱，加柴胡、香附疏肝行氣，夏枯草疏肝解郁，桃仁、紅花、丹參、凌霄花活血化瘀調經，葶藶子清瀉肺熱。八診時患兒額頭皮膚常出現痱疹樣皮疹，大便干結，為相火郁熱循經上炎，繼續以滋水清肝飲清瀉肝膽郁火，大補陰丸滋腎清熱養陰，龍雷之火(又稱相火)上行，加夏枯草清肝散郁熱，楮實子補腎清肝，石斛入胃、腎、肺經，滋陰降火不傷脾胃，凌霄花涼血化瘀，消散紅疹。九診時患兒皮膚粗糙樣顆粒、痤瘡，苔黃膩，月經后期，周教授考慮熱蘊傷陰，瘀熱內生，故在清肝滋腎方藥基礎上加柴胡、香附疏肝行氣解郁，龍膽、夏枯草疏瀉肝膽郁熱養陰，凌霄花、鬼箭羽涼血活血化瘀，茺蔚子清肝活血調經。周教授立足整體，詳審病機，復法制方，隨證化裁?；谂K腑辨證，補虛瀉實，清中有補，斂中有散，又兼顧氣血運行，津液榮虧，治病求本，故能收效。

4 小結

性早熟在臨床診治中較為棘手，相關文獻報道，常與母親初潮年齡小、父母學歷較低、父親陪伴少、父母不和睦、飲食量少及無午睡習慣、喜看言情劇、常服營養滋補品等密切相關[12]。關注女童性早熟發生發展全過程，建立合適的療效評價體系及完整的預防、診治、防復方案，是當下臨床工作的重中之重[13]。周教授在60余年臨床基礎上反復思考，基于《內經》“病機十九條”相關理論，提出“審察病機”是辨證論治的關鍵環節，“審證求機”是活化辨證論治的鎖鑰[14]，于2013年構建了以“病機十三條”為核心的中醫病機辨證新體系[15]。周教授基于病機辨證法，以相火理論為切入點，認為相火恒動，促進正常機體發育，相火過亢，促使機體過早發育，以補虛瀉實，復法制方，平調相火以辨治性早熟，每獲良效。

(指導老師：周仲瑛)