基于理論域框架的ICU護士執行身體約束縮減行動障礙因素的質性研究

馬艷秋 沈悅好 武蕊 劉海迎 張嵐

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

“身體約束縮減行動”又稱為“身體約束最小化策略”。旨在將身體約束率降至最低、縮小身體約束的使用范圍，停止不必要的身體約束，甚至邁向無身體約束的醫療環境[1]。隨著身體約束作為保護性護理措施在ICU中的廣泛應用，其對患者造成的生理傷害[2-4]和不愉快的心理體驗[5-6]日益凸顯，且目前尚無相關研究證實身體約束的有效性。多個國家和醫療機構相繼發布了身體約束的相關指南[7-8]。中華護理學會2019年也發布了《住院患者身體約束》團體標準，提出了“最小化約束”的概念。旨在規范臨床操作、縮減身體約束。國外ICU身體約束率為32.9%~77.4%[9-10]。國內報告為59.07%~62.3%[11-13]，仍處于較高水平，ICU約束率是普通病房的23.4倍[14]，是執行縮減約束行動的重點科室。理論域框架（theoretical domains framework,TDF）是MICHIE等[15]學者系統篩選了33個行為改變理論后整合而成的，該框架有助于研究者從個體、組織、社會層面探查影響行為改變的因素。以TDF為指導制定訪談提綱、編碼訪談資料，可以更全面地分析出行為障礙因素并將其進行合理分類[16]。護士是身體約束的主體實踐者[17]，其規范操作對執行身體約束縮減行動發揮著重要作用?；诩s束現狀與實施約束縮減行動的迫切性，構建切合臨床實際的約束管理實踐方案，須從臨床護士角度了解執行身體約束縮減行動的障礙因素。本研究基于理論域框架，開展對ICU護士執行身體約束縮減行動障礙因素的質性研究，確定影響縮減約束行為的相關理論域，以指導臨床護士約束管理實踐方案的制定。

1 對象和方法

1.1研究對象 于2022年2月至5月采用目的抽樣法選取天津市某三級甲等醫院ICU護士為研究對象。納入標準:①在ICU工作≥6個月；②近1周內有對患者實施身體約束的經歷；③對本研究知情同意。排除標準：進修人員、實習生和休假超過半年的護士。納入訪談對象時注意選擇性別、年齡、受教育程度、技術職稱、工作年限、職務等方面具有代表性的樣本，以最大限度獲取信息。樣本量的確定參考HENNINK等[18]學者對一般質性研究中樣本量的建議以及飽和原則，即當沒有新的信息出現或者信息出現重復時停止收集資料。

1.2研究方法

1.2.1制定訪談提綱 根據研究目的、TDF初步擬定訪談提綱。TDF共包括12個領域。分別為知識，技能，社會/職業角色及認同，自我效能，結果的期望，動力和目標，記憶力、注意力和決策過程，環境因素，社會影響，情緒，行為規范，行為特點。初步制定訪談提綱后對2名ICU護士進行預訪談，根據結果對訪談提綱進行調整，確定最終的訪談提綱：知識（中華護理學會發布的《住院患者身體約束》團體標準學習過嗎？團體標準提到了最小化約束以及約束替代措施，您怎樣理解？工作后您是否接受過縮減約束相關知識的培訓？），技能、環境因素（如果在您工作的ICU中實施縮減約束，您認為就目前狀況困難有哪些？），社會/職業角色及認同（目前各醫療專業組織均倡導實施縮減約束，您認為執行縮減約束是護士職責嗎？還需要哪些人參與？），自我效能、動力和目標（在您工作的ICU中實施縮減約束，有信心做到嗎？您是否愿意帶領去做？鼓勵您去執行的原因？），結果的期望（執行縮減約束，您認為會給護士和患者帶來什么樣的結果？），決策過程（請您講講近一次給患者實施身體約束的過程，日常工作中會在什么情況下給患者實施約束？），社會影響（臨床工作中，您認為科室人員中誰的意見、態度會影響您執行縮減約束？），情緒（如果在臨床中執行縮減約束，會增加您的工作壓力導致產生負性情緒嗎？），行為規范（阻礙您在工作中執行縮減約束的個人層面、科室層面的因素有哪些？），行為特點（您在的ICU如果實施縮減約束，有哪些方面需要改善和變革？）

1.2.2資料收集 通過面對面半結構式訪談收集資料。訪談前先向受訪者介紹本次訪談的目的和意義，并強調需對談話內容進行錄音的必要性，取得受訪者同意后再與其商量訪談場所和訪談時間。訪談時，研究者在與受訪者交談的同時，觀察其面部表情和肢體語言，輔以判斷其真實想法。每次訪談30~60 min。

1.2.3資料整理與分析 訪談結束后，于24 h內將錄音資料轉錄為文本資料，同時將受訪者談話過程中出現的聲調變化、面部表情及肢體語言等記錄下來并撰寫備忘錄，轉錄后的資料反饋給受訪者進行核查。轉錄完成后，采用英文字母順序對文本資料進行編序，建立獨立文檔，并將其導入NVivo 12中進行管理。由2名課題組成員獨立進行初步編碼和分類，使用理論域框架進行演繹，對特定的代碼根據相關領域進行分類，用內容分析法分析、提煉主題。有不同意見時，由課題組成員反復討論決定。

1.2.4質量控制 研究者于訪談前學習訪談相關技巧和注意事項，在實施正式訪談前，選取2名訪談對象進行預訪談，評估訪談過程并進一步修改訪談提綱，以確保開放性問題的適宜性。研究者本人在研究過程中始終保持中立態度，同時，研究者以實習護士的身份參與到訪談對象的日常護理工作中，觀察并記錄訪談對象對患者實施身體約束的具體情況，并與訪談對象建立友好、信任的關系，從而提高資料的可信程度，且研究者也有更多非正式交談和互動觀察的機會，增進了對訪談對象行為過程的理解。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 本研究共納入12名護士，研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

2.2ICU護士執行身體約束縮減行動的障礙因素 研究者分析出理論域中的5個領域即知識，自我效能，環境背景和資源，社會影響，行為規范為ICU護士執行身體約束縮減行動的障礙因素。

2.2.1知識：知識欠缺 訪談中發現ICU護士缺乏身體約束縮減行動相關知識，主要表現為對約束替代措施知曉不全面，除鎮靜鎮痛不知曉其他具體措施；對身體約束縮減行動理解存在偏差，認為約束縮減是盡量不約束或約束時給予一定的活動度。N02:“約束替代措施可能就是剛剛提到的鎮靜，如果鎮靜能達到理想鎮靜水平，可能也就不約束了…其他的約束替代措施好像沒有啥吧？”N02:“縮減約束用白話說就是綁松點兒唄?！盢12:“縮減約束我覺得就是能不約束的先不約束，需要約束的時候不要約束太緊，保證患者有一定的活動度?！?/p>

2.2.2自我效能：信心不足 訪談中發現，ICU護士質疑縮減約束的效果，認為執行縮減約束患者發生非計劃拔管的概率增加，缺乏執行身體約束縮減行動的信心和動力。N04:“針對ICU病區患者的狀況，患者病情嚴重、相關治療和管路也多，執行縮減約束真的不好施展，縮減了患者直接就拔管了，現實情況在這擺著呢?！盢09：“我認為縮減約束并不是那么容易做到的，因為有的患者意識不是很清楚，甚至意識模糊，如果縮減約束，就有發生非計劃拔管的可能性，這樣會對患者的安全和后續的治療產生一定的影響?！?/p>

2.2.3環境背景和資源

2.2.3.1護理人力資源限制 訪談中發現，護理人力資源缺乏常被描述為執行身體約束縮減行動的困難所在。因護理人力資源缺乏，責任護士監管多位患者，相應的護理工作量成倍增加，責任護士把時間和精力都用來完成常規的護理工作，對執行身體約束縮減行動心有余而力不足。N01:“現在主要是護士人力確實也不足，人力不足還得保證患者管路安全，那可能約束就是一個方法呀?！盢04:“1名護士，有的時候分管3到4名患者，約束能幫助減輕一些工作壓力?！?/p>

2.2.3.2患者病情危重ICU患者病情危重且多變，患者身上會留置多種與治療相關的高危管路，病情變化快，護士可能來不及一步步評估而直接約束。N03:“（縮減約束）困難受患者病情影響。一方面患者的病情變化比較快，另一方面患者病情嚴重?！盢11:“另外一個是患者病情變化特別快，可以說是瞬息萬變，我覺得做不到（縮減約束），有的患者他的病情變化太快了?！?/p>

2.2.3.3基礎設施限制 訪談中發現執行縮減約束的基礎設施尚待完善。主要表現為因約束用具不合格，不能有效固定。例如約束手套存在問題時只能改用約束帶或加用約束帶，造成約束等級升高；此外，環境布局的限制導致護士不能全面監護患者也影響約束縮減的實施。N05:“目前科室就只有約束帶和約束手套，也沒有其他約束替代物品?！盢06:“約束手套也得改良，手套特別薄，它里邊只有1個扣，就只能固定1個，如果想活動那一點問題都沒有?！盢12:“床間距大，還有這種隔間，我在這張床就看不到第3張床上的患者他的手在干什么，我就很擔心?！?/p>

2.2.4社會影響：組織氛圍不良導向 訪談中發現科室未形成支持縮減約束的組織氛圍。第一，約束被作為常規的護理措施，患者進入ICU常規簽署約束告知書。接收意識模糊的患者時護理組長第一時間要求護士約束患者。護士交接班前要先約束患者。N01:“患者在進入ICU的時候，就已經和家屬宣教并簽定約束告知書了?！盢02:“尤其是像這種術后帶著氣管插管的患者，收治到病床就會先給他約束上，只要氣管插管不拔就不會解除約束?！盢07:“進科的時候老師就說帶插管的都要約束好了?！盢09:“交班前常規都要檢查患者的約束是否有效，你說怎么能執行縮減約束呢？”第二，醫生只負責開具約束的醫囑不參與約束決策的評估和管理工作，合作支持有限；第三，發生非計劃拔管等不良事件，責任護士會面臨來自于管理者、醫生、上級護士的問詢，這會給護士帶來一定的心理壓力。N11:“現在約束都是護士主導，我覺得當護士評估患者需要約束的時候，醫生應該到床旁來評估患者有沒有約束的必要?！盢07:“一旦出現拔管事件，早晨交班要回顧事件，還要分析哪里出現問題，最后總結就是評估不及時、約束未到位，都是護士的事?！盢08:“拔了管現在就是護士的錯，出了任何事情都是責任護士的錯?！?/p>

2.2.5行為規范

2.2.5.1評估決策缺乏規范 訪談中發現，ICU護士實施約束決策普遍取決于工作經驗，對決策評估流程不知曉，僅評估患者存在某種風險因素（如意識不清或氣管插管機械通氣）就實施約束，缺乏科學性和規范性。N02:“我主要就是根據患者的意識情況決定是否約束，如果患者意識清楚、沒有氣管插管接呼吸機輔助通氣治療，那我就會縮減約束，但那些意識模糊、躁動的患者，我是必須約束的，這樣的患者不能縮減約束?！盢09:“其實對于縮減約束怎么評估，多數還是根據臨床經驗看患者的情況?！?/p>

2.2.5.2管理方案缺失 訪談中發現科室對于身體約束縮減行動未制定行之有效的管理方案?？剖遗嘤杻H注重身體約束的臨床應用，忽視縮減約束執行的重要性及相關知識培訓；科室領導對于縮減約束的重視度不足，未制定縮減約束相關制度和監督機制及監管策略。N05:“培訓就是講怎么約束，為什么要約束，怎么約束才是有效的約束?！盢08:“咱科也沒有這個培訓（指縮減約束的培訓）?！盢02:“有時候患者比較多，早晨交班護士長強調一定要注意患者的安全，別發生非計劃拔管這種不良事件?！盢03:“科室也沒有制定我們工作遵循的約束決策流程，多數老師都是憑經驗，我們年輕經驗少，就只能約束唄?！?/p>

3 討論

3.1加強ICU護士身體約束縮減行動相關知識的培訓，提高其對實施重要性的認知 本研究基于TDF進行質性研究，明確了ICU護士對身體約束縮減行動理解存在偏差以及對約束替代措施內容的不熟悉是其執行身體約束縮減行動的主要障礙因素之一。究其原因是護士缺乏如何執行身體約束縮減行動以及約束替代措施等相關知識的培訓，導致ICU護士對身體約束縮減行動實施必要性的認知欠缺、對縮減約束相關知識缺乏，進而造成身體約束縮減行動開展困難。研究發現[19]，接受身體約束繼續教育能顯著提高護士對身體約束的知識、態度、行為得分，干預后的護士具有較豐富的身體約束知識、較正性的身體約束態度及較適當的身體約束行為。因而，加強身體約束縮減行動的繼續教育，優化身體約束的培訓教育課程，增加身體約束縮減行動實施的迫切性、重要性以及相關技能的教育和培訓，進而矯正ICU護士對身體約束縮減行動的態度、正確認知其重要意義及護士在實踐中的重要作用，從而自覺糾正護理行為、執行規范的身體約束。

3.2制定規范化縮減約束評估流程 身體約束縮減方案評估工具、決策流程的不統一、不規范，影響了ICU護士履行身體約束縮減行動的護理職責。訪談中護士提到，通過評估患者配合度、意識狀況和拔管風險來決定約束的實施，這種評估多是基于主觀經驗，與莘秀芳等[20]的研究一致。缺乏統一規范且高效可行的身體約束縮減方案評估決策流程是影響ICU護士執行身體約束縮減行動的因素，這也是臨床亟需解決的問題。

護理工作標準的制定是護理行為規范化的前提、基礎，規范化身體約束縮減方案評估決策流程是ICU護士執行縮減約束護理工作的標準。目前在身體約束縮減方案評估決策工具開發方面，多位學者已進行相關探索。其中，加拿大在2006年開展了減少ICU身體約束的“Knot-So-Fast”培訓計劃[21]，研制的“ICU身體約束決策輪”，在指導科學評估決策實施身體約束的基礎上，明確了使用約束替代工具的指征，倡導實施身體約束縮減方案；國內學者崔念奇等[22]運用德爾菲法研制了ICU患者身體約束評估量表，該量表信效度檢測結果良好，并在臨床應用中取得了較好的臨床成效。今后可結合科室實際情況納入合適的評估決策工具，開發適合本科室的評估決策工具，促使ICU護士科學合理地評估決策身體約束，鼓勵其使用約束替代措施，促進身體約束縮減行動的開展。

3.3建立倡導縮減約束的組織氛圍，堅定ICU護士執行縮減約束的信心 本研究發現，科室缺乏對身體約束縮減行動支持的組織氛圍、醫護團隊協同管理縮減約束的意識不強，以及不充足的護理人力資源和物資等均影響ICU護士執行身體約束縮減行動的的動力和決心。究其原因是管理者對縮減約束重視度不夠，未制定保證身體約束縮減行動落實的行之有效的管理方案。相關研究已證實[23]，身體約束管理方案、約束制度較完善的醫院，ICU患者身體約束率低且平均約束時間短。這說明醫療機構制定相關管理方案能夠促進身體約束縮減行動的臨床實施。因此科室應建立切合臨床實際情況的管理方案，同時完善監管評價機制并納入績效考核，此外科室領導要重視身體約束縮減行動的開展，改善阻礙其實施的環境因素，倡導全員參與、團隊協作的組織氛圍，從而堅定ICU護士執行縮減約束的信心，增強其執行的動力，促進身體約束縮減行動持續的深入開展。

4 小結

本研究基于理論域框架，確定了阻礙ICU護士執行身體約束縮減行動的5個理論域，這5個理論域可作為潛在的改進目標，優化身體約束縮減行動的相關知識培訓內容并實施醫護培訓、制定身體約束評估決策規范化流程、積極改善不利的環境條件、加強醫護協作、建立倡導縮減約束的組織氛圍，堅定ICU護士執行縮減約束的信心，激發其實施動力，促進身體約束縮減行動的持續進行。本研究的局限性在于參與者均來自同一所醫院，其結果可能存在一定局限性，今后仍需要開展多中心的臨床調查性研究驗證本研究結果。