1例胰腺癌合并新型冠狀病毒肺炎的救治體會*

賈紅梅，柴麗萍，孔德華，于曉輝，康生朝△

1聯勤保障部隊第九四〇醫院，甘肅 蘭州 730050；2武漢火神山醫院

由新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染造成的新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），因其傳播速度快，對廣大人民群眾的生命造成了嚴重威脅［1］。少數感染SARS-CoV-2的消化道惡性腫瘤患者除了對癥治療外，策略性綜合救治方案可對患者的康復發揮重要作用?，F報道1例胰腺癌合并COVID-19的救治體會。

1 臨床資料

1.1 病史某患者，男，48歲，武漢居民，主訴“上腹部間斷性鈍痛4月余，外院檢查提示癌胚抗原（CEA）27.92 ng/mL，未行其他特殊檢查及治療，1月前無明顯誘因出現干咳，無發熱，自行口服“蜜煉川貝枇杷膏”，咳嗽未見緩解，腹痛逐漸加重，并出現皮膚黃染、納差、疲乏等癥狀。2020年2月13日在武漢某綜合醫院門診就診，胸部和腹部CT平掃提示：左肺下葉少許感染，雙肺多發結節，雙上肺纖維增值灶，雙肺間質性改變，心包局限少量積液，雙側胸腔少量積液，雙肺膨脹不全，肺內多發低密度灶。腹膜后多發軟組織結節及腫塊，與胰腺分界不清，考慮：1）腫瘤病變可能；2）膽囊結石；3）膽囊炎；4）盆腔少量積液。SARS-CoV-2核酸檢測陽性，胸部CT特征符合COVID-19診斷，于2020年2月26日轉入武漢火神山醫院感染六科一病區救治。

1.2 查體體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓135/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），指脈氧92%。體質消瘦，精神極差，進食較少，神志清，睡眠差，自覺氣短、干咳，全身皮膚完整，無破損，皮膚及鞏膜重度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，腹膨隆，移動性濁音（+），全腹有明顯壓痛，以上腹部為主，無反跳痛，雙下肢呈凹陷性浮腫。

2 救治

2.1 治療給予鼻導管持續低流量吸氧2～3 L/min，間斷面罩吸氧4～5 L/min，交替配合氧療?？诜⒈榷酄柡土姿釆W司他韋聯合抗病毒，口服甘草酸二銨腸溶膠囊保護肝臟功能、強力枇杷露止咳；靜脈滴注莫西沙星抗感染及葡萄糖氯化鈉、維生素C等營養支持；肌肉注射杜冷丁止痛。

2.2 病情觀察及處理1）該患者入院時病情危重，故仔細觀察患者呼吸頻率、次數及口唇顏色、神志等來判斷有無呼吸困難情況，及時檢測動脈血氣，根據血氣分析和指脈氧數值調整吸氧濃度及方式。觀察患者尿量并準確記錄，根據尿量合理安排輸液量及輸液順序，如輸出量與輸入量差異較大，及時匯報值班醫生給予對癥處理。2）該患者由于肝功能差，自覺腹脹、食欲差，存在嚴重消化不良癥狀，故護士每天仔細觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉，囑患者如發生嘔吐將頭偏向一側，防止誤吸，責任護士及值班護士及時清理患者嘔吐物，減少患者不良視覺刺激，并清潔口腔。如出現嘔吐和腹瀉，第一時間觀察嘔吐物和腹瀉物顏色、性狀和量，及時向主管醫師匯報并處理，床旁備好負壓吸引裝置。3）該患者入院后持續腹痛，且進行性加重，每班護士認真觀察患者腹痛部位、性質、持續時間及伴隨癥狀，及時應用疼痛數字評價量表進行評分，分值1～3分協助患者屈膝側臥位以減輕疼痛；4～6分及時安慰患者，以聊天、看書、聽音樂、看電視等方式轉移注意力并配合屈膝側臥位減輕疼痛；分值7～10分給予藥物止痛，觀察藥物止痛效果［2］并記錄于護理記錄單，根據疼痛評分及時進行疼痛評估。

2.3 感控處理病房及走廊每日2次含氯消毒液1000 mg/L空氣噴霧消毒；每日2次紫外線燈照射消毒，每次40 min，空氣凈化消毒機24 h持續凈化空氣；病區內桌椅、治療車及地板每日2次含氯消毒液1000 mg/L網格式擦拭；每班清理病室及走廊垃圾，醫療垃圾與廚余垃圾分別放入雙層黃色醫療垃圾袋1/2滿，封閉袋口，用一次性結扎帶打鵝頸結綁扎，標注科室、垃圾種類、日期及時間，用含氯消毒液1000 mg/L噴灑消毒打包好的垃圾外包裝，投放到指定垃圾桶；做各項治療前后均進行手消毒，進出病房及時關閉房門保證室內有效負壓＞5 pa。

2.4 體位護理該患者由于胰腺癌并多臟器轉移、營養不良、全身微循環障礙，出現了胸腔、腹腔及心包積液，雙下肢浮腫，故患者采取半臥位，床頭抬高30～40°，患者伴有咳嗽，故協助患者翻身叩背每2 h 1次，每次10～15 min，利于痰液咳出。腹痛時協助患者屈膝側臥位，間斷性抬高雙下肢以減輕水腫。

2.5 飲食指導該患者食欲差，大便少，故給予清淡易消化普食，避免辛辣刺激飲食，配餐時選擇患者喜愛的食物，并選擇適宜的蔬菜、水果，促進各種營養均衡吸收［3］。備好餐桌方便患者用餐，飯前免洗手酒精消毒液清洗患者雙手，提供良好的就餐環境。記錄進食量，觀察有無進食后消化不良情況。

2.6 皮膚護理該患者皮膚及鞏膜重度黃染，伴局部皮膚瘙癢，護士關注患者血清膽紅素指標，及時剪短患者指甲，以免瘙癢時抓撓皮膚導致破損，皮膚瘙癢時協助患者用溫水擦拭，避免用肥皂、沐浴液等加重皮膚瘙癢的物品，協助患者更換純棉病員服［4］。含氯消毒濕巾床單元整理，每日2次，保證床單元清潔，平整無碎屑。

2.7 用藥指導告知患者藥物名稱、主要作用、不良反應及注意事項。配發藥物前徹底消毒雙手，嚴格按醫囑每頓小包裝分裝藥品，按時按頓發放，指導患者飯后溫開水服藥，最后服用止咳糖漿，服后半小時忌大量喝水，以免影響藥效，服藥過程中注意觀察患者有無不良反應。

2.8 心理護理該患者入院后情緒不穩定，雖然暫時未告知患者胰腺癌病情，但患者得知患COVID-19后產生恐懼感和瀕死感。護士主動與患者交流，仔細觀察患者言行舉止，當患者不便言語時護士通過肢體撫觸來調動患者的主觀思維，維持平和心態［5］，放松患者情緒，消除恐懼感，建立良好的護患關系。同時找出存在和潛在的心理問題，針對不同層次的心理問題給予相對應的心理干預措施［6］。耐心傾聽患者主訴，理解患者不良情緒，向患者講解COVID-19的臨床表現、診斷、治療方案、護理方法及防護措施，引導患者正確認識疾病，減輕其思想負擔，并與患者分享COVID-19治愈出院的成功病例，增加患者戰勝疾病的信心［7］。讓患者感受到關愛，從而改善患者情感狀況，實現情感護理的最優化［8-9］。

2.9 健康指導住院期間為患者講解COVID-19的臨床表現、傳播途徑、易感人群、預防及治療等相關知識，教會患者正確洗手和戴口罩，指導患者適當鍛煉，保持積極、樂觀的心態。出院后定點隔離，隔離期間測量體溫，如有疑問和不適及時微信或電話咨詢醫護人員，同時規律作息，加強營養，充分休息，適當鍛煉，做好自我防護。

3 結果

該患者經過抗病毒、保肝、抗感染、支持、吸氧及全面精細的護理，5天后咳嗽消失，胸部CT提示COVID-19達到臨床治愈標準，但腹脹加重，黃疸加深?；颊咔榫w穩定，進食較前增加，小便正常，大便少，全身皮膚無潰爛，無褥瘡，雙下肢浮腫較前減輕。由于武漢火神山醫院是COVID-19?？漆t院，胰腺癌及其所致膽道梗阻無法得到有效治療，故患者出院隔離期滿后轉入武漢腫瘤?？漆t院就診。

4 討論

SARS-CoV-2具有人群易感性、傳播迅速等特點，導致患者在生理及心理上存在雙重考驗。同時，一部分患者在確診COVID-19的同時已患某些疾病，如腫瘤也隨之確診，加重了病情發展［10］，對于這部分患者，優質和高效的護理對疾病的治療和預后至關重要。

本文報道的是1例胰腺癌合并COVID-19病例，在確診COVID-19的同時，發現胰腺癌已出現眾多并發癥，病情危重。而COVID-19重癥患者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡［11］。因此患者入院后，我們密切監測患者生命體征、尿量等變化，加強呼吸道、皮膚、體位護理，避免病情加重及繼發感染。同時關注血常規、凝血、血氣分析等檢驗結果，觀察病情變化。給予藥物治療后患者干咳癥狀逐漸緩解，但仍腹痛，故仔細詢問患者主訴和全面查體，密切關注消化道癥狀變化情況。此外，營養是治療的基礎，COVID-19患者存在全身炎癥反應，機體處于高代謝狀態［12］，同時腫瘤又是消耗性疾病，因此，對該患者營養狀況的評估及改善至關重要［13］。有研究對COVID-19患者的言行特點分析表明，患者主要有對病情進展、治療效果、重復感染等的擔心、焦慮和恐懼［14］。調查發現COVID-19疫情流行期間腫瘤患者焦慮明顯，甚至出現抑郁［15-16］，對抑郁癥患者家屬進行心理干預有利于改善患者負性情緒，緩解患者病情［17］。該患者確診后存在明顯恐懼心理，因此，醫護人員暫時未告知患者胰腺癌晚期病情，在出現嚴重心理問題前及時評估患者心理狀況，對患者進行關于COVID-19相關知識的教育學習，與患者討論診療、護理方案［18］，得到患者的理解和認可，建立了良好的護患關系，提高了患者積極配合治療與護理的依從性。救護環節緊密連續，配合抗病毒、保肝、抗感染、吸氧等個體化治療，患者生命體征正常、營養狀態改善，情緒穩定、心理恐懼消失，未出現褥瘡等繼發性病變，5天后行胸部CT檢查符合COVID-19治愈標準［19］，待患者出院隔離觀察期滿后轉入武漢腫瘤?？漆t院就診。

該患者盡管屬胰腺癌晚期，但經過積極對癥治療及優質的綜合護理，COVID-19在短期內治愈，其中高效、綜合、優質的整體救護工作發揮了重要作用。因此，對于腫瘤合并COVID-19的特殊患者除制定個體化治療方案外，策略性整體救護方案、科學的計劃救護路徑、完善的綜合護理措施及積極主動的心理護理是影響患者療效及預后的重要因素，值得在臨床護理工作中推廣應用［20］。