風濕免疫科本科實習生臨床教學的體會及思考

徐 暉 黃 穎 陸道敏 王 瑩 唐 芳 馬武開

（貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科，貴州 貴陽 550001）

中國風濕病學起步至今也才40 余年，作為內科學里面的新興的學科，近年來也得到了快速發展，但是在臨床教學中卻并未得到足夠重視，與其他臨床學科相比，風濕病教學課時設置少，多數病種對本科實習生較為陌生，在臨床教學中學生常感到難以理解，通過總結日常本科教學難點及管理工作的經驗，反思臨床工作中的不足，希望能更好地解決目前實習帶教工作中存在的問題，進一步提高貴州中醫藥大學第二附屬醫院臨床帶教的?？瀑|量。

1 風濕科帶教難點

風濕免疫學與其他臨床學科相比，常常被認為是“疑難雜癥”，可能原因在于，一是風濕病與免疫學息息相關，知識抽象、不易理解，免疫細胞、自身抗體與疾病的關系錯綜復雜；二是因風濕病多累及全身多個系統，臨床表現多樣化，需要有扎實的內科學理論基礎及較強的臨床思維能力；三是因為風濕病近年來才逐漸發展，疾病譜在不斷增加，診斷標準、治療方法不斷更新，教科書內容已不能滿足臨床對疾病的認識；四是對于中醫類實習生來說，困難點還在于中醫與西醫對風濕病概念的不同理解，以系統性紅斑狼瘡為例，系統性紅斑狼瘡作為風濕免疫疾病中的經典疾病可以累及全身所有系統，其發病可以一個或多個系統癥狀為首發，病程中又可新發其他系統病變，可表現為皮疹、關節痛、水腫、貧血、神經精神疾病等，中醫可診斷為痹病、蝶瘡流注、水腫、虛勞等，當上述癥狀同時出現時，醫學生不能很好地進行綜合分析，中醫的辨證分析也成為教學的難點之一。同時學生輪轉的時間短，使得實習生在風濕免疫科的培訓相對困難。

2 結合科室特點建立系統教學制度和計劃

由于日常臨床工作繁忙，帶教時常常出現“只看不動、只做不教”的現象，因此，在帶教中應規范帶教內容，根據本科教學中醫、西醫內科的教學大綱，結合科內的實際情況，制定了實習生教學計劃和方案，如《實習生日常工作制度》《風濕免疫科實習大綱》《風濕免疫科實習計劃》《出科考核》等一系列制度，使中西醫教學相得益彰，把中西醫理論知識融會貫通，而且理論與操作相結合，規范帶教制度、統一教學要求，保證實習生在科室期間各項教學工作的開展，同時也確保實習生對臨床工作的責任心。在實習生參與臨床診療活動中，建立模板式常規診療和病歷，能讓學生對臨床常見疾病作出基本處理，參考標準病歷模板對患者進行常規病史采集、體格檢查和病歷書寫，讓學生在短期內熟悉病房日常診療工作流程。

3 多種教學模式聯合運用

由于風濕免疫病教學中理論內容少，但臨床病種多樣，對剛進臨床的實習生來說，有很多難點。結合臨床實際，科室總結日常工作的典型病例，整理出適合本科實習生的教學內容，在不同階段，靈活運用各種教學模式，提高教學質量。

3.1 初期時采用臨床路徑教學法 基于本科實習生剛入臨床，還沒有對病房醫療工作有一個完整的認識，如何接診患者是面臨的第一個難關，因此把臨床路徑教學法運用在入科前期，可以幫助學生快速參與臨床工作。臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，該教學方式在臨床教學中具有明顯優勢[1]。貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科目前已經制定了類風濕關節炎、痛風、骨關節炎的中醫臨床路徑。以類風濕關節炎（尪痹）為例，預先讓實習生熟悉類風濕關節炎的臨床路徑，根據流程，指導學生掌握疾病納入的診斷標準，此階段也是讓學生重新復習理論知識，之后帶領學生對患者進行床旁問診和體格檢查，再回到辦公室根據采集到的信息，按照路徑擬定入院后前2 d 的初步治療方案、各項檢查及病情評估；之后根據時間節點逐步掌握類風濕關節炎各項檢查的解讀、治療方案、相關藥物的不良反應，同時臨床路徑中要求病情評估、健康宣教，該部分可以培養學生的醫患溝通能力。實習生通過臨床路徑教學法培養臨床思維，提高臨床能力，同時帶教老師的教學內容標準化、規范化，有利于提高教學效率。

3.2 后期引入以問題為基礎的教學法 通過前期臨床路徑教學對?？萍膊±碚撝R進行系統的回顧和梳理后，開始引入以問題為基礎的教學法（Problem-based learning，PBL），PBL 是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，提倡以問題為基礎的討論式教學和啟發式教學，有利于培養學生的臨床思維能力[2]。在每周固定的教學查房中采用PBL 教學，以類風濕關節炎為例，擬定一個患者作為討論對象，圍繞患者的病情由上級醫師提出問題：患者除現有癥狀外還會出現哪些臨床表現?目前檢查的異常指標還可以出現在哪些疾??？根據新的國際或國內指南患者的藥物治療可以有哪些？患者在妊娠或合并其他疾病時該如何治療？讓學生學會復習病歷、查閱文獻、歸納總結，最后在帶教老師的指導下完成病歷的討論和分析，不僅使學生鞏固了書本的內容，提高了自主學習能力，而且使學生學會運用循證醫學思維理解病歷，拓展了臨床知識，有利于培養學生的臨床思維。

3.3 傳統教學法相并行 教學模式的改革不是擯棄傳統教學方法，中醫教學的傳統是以“師帶徒”方法[3]，貴州中醫藥大學第二附屬醫院是綜合性中西醫結合醫院，在日常實習工作的管理中，發現學生更注重西醫的診治，對于中醫的四診、辨證論治重視不夠，思維固化，過多遵從帶教老師或上級醫師的中醫辨證思路，沒有自己的觀點，其深層的原因還是在于多年來中醫教學上的偏差。為提高實習生中醫診病能力，貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科安排實習生每周固定的門診跟師抄方，學生分組每周固定1 天到門診抄方學習，同時參與科室內部的中醫治療組的輪轉，每周請副高以上醫師進行中醫疾病的主題講座，強化學生中醫基礎理論及中醫技能操作。

3.4 引入標準化病人增加臨床病種認識 本科實習生在科室輪轉時間短，所見病種少是臨床實習的常見問題，貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科也探索性引入教師標準化病人（Teacher simulate standardized patient，TSSP）讓學生能更多地認識不同病種[4]。在實習后期根據學生反饋哪些疾病是未見或少見到的進行病例的選擇。教師標準化病人來自科室具有2 年以上帶教經驗且具有一定表演能力及良好的表達、溝通能力的年輕教師，按照設計的病例進行培訓。學生通過中西問診、體格檢查，分析患者病情、擬定初步診療計劃，不僅訓練學生的醫患溝通能力、臨床基本技能和臨床思維，同時這種方式可擴展?？萍膊〉恼J識。

4 注重人文素質的培養

現實中醫患矛盾是不可規避的問題，一個好醫生不只是具有高超的醫術，也要有良好的人文素養。在強調臨床知識的學習外，還要重視職業道德、溝通能力等綜合素質的培養。由于本科實習生剛入臨床，不能將自己帶入醫師角色，缺乏與患者溝通和交流經驗，對患者的管理不上心，只局限于打下手、工作上幫小忙，過度依賴帶教老師，導致他們在臨床實習中積極性不夠、缺乏責任心，部分患者不愿與實習醫生交流，拒絕接受實習生的臨床操作。因此在入科教育時強化醫學人文理念，臨床帶教中融入人文關懷，讓實習生在日常查房中不僅要關注老師臨床知識的講授，更要聆聽老師與患者之間的交流、溝通過程，引導學生建立正確的醫學人文素養。

5 全面的出科考核制度

貴州中醫藥大學第二附屬醫院要求實習生出科考核包含規章制度遵守、人文素養、臨床基本能力、?？评碚撝R及技能操作5 個部分。?？评碚撝R考核使用校內網絡考試系統，建立風濕科?？祁}庫，涵蓋風濕病相關的中西醫內科學、中醫基礎理論、診斷學、中藥學等內容，隨機抽題考試；技能考核主要考查中醫四診、?？企w格檢查、化驗檢查報告解讀和基本診斷學操作，綜合以上得分才是最后的出科成績。

6 提高教師帶教水平

作為剛接觸臨床工作的實習生，能夠遇到一位臨床經驗豐富，有良好醫德醫風的帶教老師可以對醫學生未來之路產生積極而深遠的影響。貴州中醫藥大學第二附屬醫院作為教學醫院，帶教老師均是碩士以上學歷，入職后均經過高校教師資格崗前培訓，具有一定的臨床帶教經驗，在中級職稱以上的高年資醫師均具有住院醫師規范化培訓導師資格證書，可以很好地指導實習生診治工作。為了促進帶教老師的教學水平，貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科輪轉的實習生在實習結束，需要對科室帶教老師的教學方式、帶教水平及醫德醫風作出評價，采用網絡匿名調查問卷形式，收集學生的反饋意見，及時對不足之處進行改進。

7 探索新的教學模式

醫學是不斷進步的學科，醫學教育的形式也不能一成不變，根據學生的教學反饋以及現實的需求，進一步提高教學質量及學生學習興趣，臨床教學需要不斷改良現有教學方法以及探索新的教學模式。近年來各大院校、醫院都在積極探索新的教學模式，例如：“LBL-CBL-PBL三軌教學模式”[5]、“優化醫學模擬診療模式（iSIM）”[6]、“計劃-執行-檢查-處理（Plan-do-check-act，PDCA）循環結合體驗式學習”[7]等都在臨床教學方面取得了良好反饋，未來可作為風濕免疫科探索新教學模式的參考。

8 結語

臨床實習階段是醫學生步入臨床工作的第一步，但不得不面臨的現狀是大量學生忙于研究生考試，不注重臨床學習；另外，由于住院醫師規范化培訓的全面開展，教學醫院的規培醫師多，臨床上對本科實習生的重視程度下降，導致學生缺乏技能操作機會、動手能力較弱、臨床思維不夠清晰、理論知識與實際不能相結合以及缺乏與患者深入溝通的能力。長此以往使得本科生對臨床實習興趣下降，不利于醫學生的培養。因此，重視本科臨床教學，幫助醫學生把理論知識與臨床實踐活動相連接，同時不斷改進現有教學形式、探索新的教學模式，提高學生學習興趣，強化臨床思維能力，讓學生逐步形成系統的臨床思維及培養良好的人文素養。