超聲監測下腔靜脈內徑變異率在預測膿毒癥休克患者液體反應性的價值

林宗欽 江 仁 菅洪健 商 益

（惠州市中大惠亞醫院重癥醫學科，廣東 惠州 516081）

膿毒癥休克是危重癥患者死亡的一大原因，其可導致全身組織器官灌注不足，繼而引發多器官功能障礙，臨床治療難度極大，病死率達40 %以上[1]。液體復蘇是膿毒癥休克治療的一個重要手段。有研究表明，相當一部分患者對液體復蘇反應差或無反應，如液體復蘇過度可能誘發心衰及全身組織器官水腫等，但液體復蘇不足，也可導致病情急劇惡化，嚴重影響膿毒癥休克患者的預后[2]。目前，指導膿毒癥休克患者液體復蘇的方法有多種，但均存在一定的不足。臨床上最常應用的脈波指示連續心排血量監測（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO），中心靜脈壓監測（CVP），有創血壓監測及肺動脈漂浮導管監測（Swan-Ganz 導管）等，這些方法可直接測量血流動力學相關指標，數據較準確，且可連續無間斷監測等，但其有創的特性也決定了其風險性的存在[3]。而重癥超聲因其無創、便利、有效及安全的特性，使得其越來越受到重癥醫護人員的關注[4]。本文通過重癥超聲監測分析膿毒癥休克患者下腔靜脈變異度及其他血流動力學指標，探討其在預測膿毒癥患者液體反應性方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年2 月至2022 年5 月我院收治的確診為膿毒癥休克患者62 例為研究對象，患者入科后，均對患者行補液試驗并監測CO 的變異度（△CO），如△CO≥15% 為容量有反應納入試驗組，△CO＜15%為對照組。試驗組32 例，男22 例，女10例；年齡41～68 歲，平均（45.12±3.36）歲。對照組30例，男21 例，女9 例，年齡40～72 歲，平均（51.26±1.28）歲。兩組一般資料對比無統計學差異（P＞0.05）。納入標準 （1）符合2016 年感染性休克指南中的診斷標準；（2）氣管插管并機械通氣；（3）≥18 周歲；（4）患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準 （1）妊娠婦女；（2）因某些原因無法行超聲測量下膿靜脈的患者；（3）慢性肝腎功能衰竭患者（4）慢性心衰患者。

1.2 方法 所有確診膿毒癥休克并被納入研究的患者入我院ICU 后，均對患者進行補液試驗，在15min內補晶體液500mL，在補液前后均應用床邊彩色超聲測量患者下腔靜脈內徑（IVCD）及心輸出量（CO）、心搏指數（CI），同時監測患者心率、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP），如△CO≥15% 為容量有反應納入試驗組，△CO＜15%為對照組，分析對比兩組相關數據，判斷重癥超聲在容量反應性方面的預測價值。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0 軟件分析，計量資料采用t 檢驗，以（）表示；計數資料采用χ2檢驗，以（%）表示；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

補液試驗前，兩組患者IVCD、CO、CI、MAP 及CVP差異均無統計學差異（P＞0.05）。補液試驗后，試驗組MAP 顯著升高，與補液試驗前對比，差異有統計學意義（P＜0.05），而CVP 無統計學差異（P＞0.05）。對照組在補液試驗前后，MAP 無統計學差異（P＞0.05），但CVP 卻明顯升高，在試驗前后對比及與試驗組對比，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。補液試驗后，試驗組IVCD、CO、CI 均有所升高，補液前后差異均具有統計學意義（P＜0.05），而對照組三個指標均未見統計學差異（P＞0.05）。見表1

表1 補液試驗前后兩組血流動力學指標及下腔靜脈內徑變異率對比（）

表1 補液試驗前后兩組血流動力學指標及下腔靜脈內徑變異率對比（）

注：與同組試驗前比較，* P＜0.05；與對照組試驗后比較，P＜0.05

3 討論

膿毒癥休克是重癥病房（ICU）的常見病，因其病情進展迅速，致死率高，成為ICU 醫護人員長期關注的重點[5]。液體復蘇是膿毒性休克患者最主要的治療手段之一。多項研究表明，此類患者所需液體個體差異極大[6]，液體復蘇過度或不足，均可能嚴重影響患者的預后[7]。所以，重癥醫護人員想盡了各種辦法去監測容量指標，以期找到最佳指標來指導膿毒癥休克患者的液體復蘇。在臨床中，可通過監測心率（HR）、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量及血乳酸水平的監測來評估患者的容量狀況。也可考慮通過置放肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz 導管）及脈波指示連續心排血量監測（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）等方法，監測血流動力學指標指導補液，但因其有創性、高昂的價格、各種并發癥及個體數據的差異性等，也限制了其廣泛的應用[8]。

重癥超聲心動圖有著無創、價廉、可實時動態監測患者多項血流動力學指標變化的作用，重癥醫生可根據此動態監測指標指導患者的液體復蘇。2011 年美國心臟病學會已將心臟超聲檢查作為危重病患者評估的常規手段，作為血流動力學不穩定患者的首選評估手段。有研究表示，IVCD 改變與膿毒癥休克患者前負荷改變后心功能指數的變化存在相關性[9]。也有學者指出，IVCD 改變可預測自主呼吸患者容量反應性[10]。本研究發現，補液試驗前后試驗組CI、CO、IVCD、MAP 等指標差異均具有統計學意義，也印證了IVCD 隨著液體復蘇量的改變與膿毒癥休克患者CI、CO 改變存在著相同的趨勢相關性，表明其在預測膿毒癥休克患者容量反應性方面有一定的臨床價值。但因標本量比較小，重癥患者血流動力學變化影響因素非常多，實驗設計方面考慮仍不夠周全，仍需進一步研究。