兩種手術入路治療累及后外側Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的臨床效果比較

翟啟麟， 莊 健， 楊 軍， 高如峰， 羅從風

(1. 復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科，上海 201799； 2. 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院骨科，上海 200233)

脛骨平臺骨折是常見的下肢骨折，其中，Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折由于其骨折形態學較多，容易漏診和誤診較多，是一類較難處理的骨折類型。傳統的Schatzker分型是建立在X線檢查基礎上，其分型與治療并未充分重視矢狀位的后外側骨折；按Schatzker在2018年根據CT檢查的改進分型，累及后外側的Schatzker Ⅳ脛骨平臺骨折屬于Ⅳp型骨折[1]。按國內羅從風教授提出的三柱分型其屬于后側柱和內側柱的雙柱骨折，需要在治療內側平臺骨折的同時，復位并固定后外側骨折，從而達到逆損傷機制固定的目的[2]。但脛骨平臺后外側區域解剖結構復雜并有腓骨頭的阻擋，處理難度較大。針對此類骨折中較難處理的后外側平臺部分，學者們提出了多種手術方案[3-6]，主要包括： 傳統的內側入路，通過骨折間隙復位后外側關節面；后內側倒L切口入路，將腓腸肌內側頭向外側牽開，暴露整個平臺后側，并根據需要聯合前外側入路探查半月板或復位骨折塊；內側聯合前外側入路，通過外側平臺開窗或截骨，復位后外側關節面；以及后內側后外側聯合入路，后外側切口處理后外側關節面。

以上的治療方案均能達到恢復力線、獲得關節面解剖復位的手術目的，但同時，有的需要配套器械與專業透視，有的增加截骨創傷，有的對解剖及精細操作要求較高，尚無一種方案得到普遍認可。在復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科臨床實踐中，針對脛骨平臺內側合并后外側骨折，主要采用內側聯合后外側入路和后內側倒L聯合前外側入路。本研究擬通過回顧性分析，比較此兩種聯合入路的安全性以及手術治療的中期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得我院倫理委員會同意后[倫理審批號： 2019-20(201940324)]開展回顧性研究。納入標準如下： 2016年1月—2020年12月，我院收治的18歲以上、非病理性骨折、受傷前可正常行走患者；除脛腓骨近端外，同側下肢無其他骨折；脛骨平臺內側伴后外側的Schatzker Ⅳ骨折。采用內側聯合后外側入路或后內側聯合前外側入路進行治療，收集患者的影像學及術后隨訪資料。

共57例患者符合入組條件，按不同手術入路進行分組，其中采用內側聯合后外側入路治療的患者30例，采用后內側聯合前外側入路治療的患者27例，收集兩組患者的年齡、性別以及受傷至最終內固定手術的時間。

1.2 治療方法

所有患者均待軟組織情況穩定后行內固定手術。麻醉生效后，患者均留置導尿，采用可透X線的手術臺。

內側聯合后外側手術入路。取俯臥體位，患肢采用止血帶，常規消毒鋪巾。首先做內側切口。沿脛骨后內側嵴做約7 cm切口，掀起全厚的筋膜皮瓣，保護隱神經及隱靜脈，鈍性分離后顯露腓腸肌內側頭，然后將其向外側牽拉并保護腘動脈及脛神經，即可顯露膝關節后內側關節囊。解剖復位內側髁骨折并采用鋼板螺釘固定，其近端使用約24 mm螺釘臨時固定以避免影響外側髁復位。再做后外側切口。于腘窩皮膚褶皺遠端1 cm處開始，沿腓骨頭內側緣約1.5 cm向遠端做約6 cm的直切口，銳性切開皮下組織和深筋膜。腓總神經位于此切口外上方，術中無需刻意暴露，但注意保護腓總神經在腘窩水平向內側發出的腓腸外側皮神經。將腓腸肌外側頭牽向內側以保護血管神經束，沿脛骨后外側面鈍性分離比目魚肌，結扎膝下外側血管，鈍性分離腘肌。此入路內側拉鉤需避免損傷血管神經束，遠端需保護脛前動脈的膝后返支[14]。脛骨后外側的韌帶關節囊復合體可橫行切開，半月板向近端牽開，從而暴露后外側骨折及關節面情況，在直視下進行骨折復位及固定。骨折復位及關節面高度以內側髁為參考標準。后外側固定后調整內側鋼板近端螺釘的長度。

關閉傷口前進行透視，確認骨折復位情況，內固定的位置及長度，評估膝關節周圍力線、關節面平整度，檢查膝關節活動度及穩定性，確切止血后采用大量生理鹽水沖洗傷口，深筋膜不需縫合，常規縫合皮膚切口，留置引流管。

1.3 術后處理與隨訪

所有病例均使用彈力繃帶包扎。受傷時存在膝關節半脫位的患者術后采用可屈性膝關節支具固定。所有患者術后第2天開始被動屈曲膝關節鍛煉，術后3個月內禁止完全負重。術后12周、半年、1年攝膝關節正側位片并測量脛骨平臺內翻角及后傾角。評估膝關節周圍力線，后外側關節面的維持情況，外側平臺的后傾角等；記錄術后及隨訪過程中的并發癥，特別是與后外側入路相關的并發癥如血管神經損傷，切口感染，屈膝攣縮等；記錄末次隨訪時患肢的膝關節功能，參照HSS膝關節臨床功能評分標準[15]、SF36評分系統[16]進行評分。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS 18.0版軟件進行分析處理，符合正態分布的計量資料采用完全隨機設計的兩個樣本均數的t檢驗進行比較，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗進行比較；計數資料采用連續性校正的卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、患側、受傷至最終內固定手術的時間比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 手術指標

內側聯合后外側入路組，根據內側平臺骨折粉碎程度，其中13例采用內側單鋼板固定，17例采用內側雙鋼板固定；后外側平臺均采用支撐鋼板固定。手術時間平均為(133.7±23.2) min，術中出血量平均(318.3±111.0) mL。后內側聯合前外側入路組，均采用后內側鋼板、前外側鋼板固定，手術時間平均為(157.0±31.3) min，術中出血量平均(403.7±142.1) mL。兩組比較，手術時間和術中出血量均有顯著性差異(表2)。

表2 兩組患者手術指標及術后評分比較

2.3 術后影像學及功能評分

2.4 手術并發癥情況

內側聯合后外側入路組有8例患者已行內固定取出術，均取內側鋼板，無醫療相關原因。后內側聯合前外側入路組有7例患者已行內固定取出術，為內側及前外側鋼板取出，亦無醫療相關原因。

內側聯合后外側入路組1例患者術后出現內側切口淺表感染，后內側聯合前外側入路組有2例患者出現前外側切口淺表感染，均經加強換藥治療而治愈。與后外側、后內側入路相關的并發癥如血管神經損傷，深部感染，屈膝攣縮等均未見。

2.5 典型病例分析

病例1，女性，32歲。外傷后左膝腫脹壓痛2 h入院。急診X線示左脛骨平臺骨折，三維CT可見內側髁大塊型骨折，脛骨平臺后外側塌陷，骨折線延伸至脛骨中上段。手術采用俯臥體位，內側聯合后外側入路，內側和后外側平臺分別采用鋼板固定。手術時間110 min，失血量300 mL，無手術并發癥。術后定期復查，下肢力線正常，無復位丟失情況。末次隨訪時膝關節伸直0°屈曲125°，HSS評分為98分，SF36評分為96分，見圖1。

圖1 內側聯合后外側入路治療累及后外側的Schatzker Ⅳ脛骨平臺骨折Fig.1 Medial combined with posterolateral approaches for Schatzker type Ⅳ fracture involving posterolateral tibial plateau患者，女性，32歲，內側聯合后外側入路病例；A： 術前正側位X線片；B： 術前CT三維重建；C： 術中俯臥體位，虛線為內側切口，實線為后外側切口(F. 為腓骨頭位置，N. 為腓總神經走行位置)；D： 術中后外側切口術中圖片及示意圖，可見后外側塌陷骨折塊；E： 術 后第2天復查X線片；F： 術后6個月隨訪X線片；G： 術后27個月隨訪X線片

病例2，女性，65歲。外傷后左膝腫脹畸形壓痛3 h入院。急診X線示左脛骨平臺骨折，三維CT可見內側髁粉碎骨折，前內側后內側均有主要骨折塊，脛骨平臺中部及后外側塌陷。手術采用漂浮體位，后內側聯合前外側入路。內側平臺采用前內后內雙鋼板固定，前外側鋼板固定整個外側平臺。手術時間170 min，失血量450 mL，無手術并發癥。術后定期復查，下肢力線正常，無復位丟失情況。末次隨訪時膝關節伸直0°屈曲130°，HSS評分為94，SF36評分為90，見圖2。

圖2 后內側聯合前外側入路治療累及后外側的Schatzker Ⅳ脛骨平臺骨折Fig.2 Posteromedial combined with anterolateral approaches for Schatzker type Ⅳ fracture involving posterolateral tibial plateau患者，女性，65歲，后內側聯合前外側入路病例，后內側前內側鋼板固定、前外側鋼板固定；A： 術前正側位X線片；B： 術前CT三切面圖像；C： 術中漂浮體位；D： 術中后內側切口；E： 術中屈膝后，虛線示前外側切口(F為腓骨頭位置，G為Gerdy結節，P為髕骨)；F： 術后3個月隨訪X線片；G： 術后3個月隨訪CT橫斷面；H： 術后3個月隨訪CT冠狀矢狀面

3 討 論

以上各種手術方案各有利弊，在臨床實際工作中，內側聯合后外側入路和后內側聯合前外側入路是采用最廣泛的治療手段。本研究也發現此兩種治療方案均可取得滿意的臨床效果。在手術過程中，這兩種聯合入路各有優劣，兩者共同的優點是不需截骨，內側聯合后外側入路優點如下： (1) 可根據內側骨折塊粉碎程度而偏前或偏后，即使是前內側的骨塊也可相對容易的復位固定；(2) 后外側切口可以直接有效的顯露、復位和固定后外側骨折塊，而且本組病例均無腓總神經損傷、脛后血管損傷及屈膝攣縮等并發癥。但缺點是手術操作空間小，即使術中使用了自制的手術工具協助顯露與復位，后外側骨折的處理依然復雜。后內側倒L切口聯合前外側入路最大優點是可以通過前后方向共同處理后外側骨折，其術中評估更加全面；但缺點是在于內側平臺粉碎的情況，其前內側骨折塊的顯露和固定難度增加。通過比較發現，采用后內側聯合前外側入路手術時間更長，術中失血更多，其原因在于漂浮體位前后轉化消耗了時間。兩組病例的手術時間均超過90 min，即無法在一次止血帶的工作時間內完成手術，因而導致術中出血量較多。在將來的臨床實踐中，如何規劃手術時間亦需研究。

脛骨平臺內側伴后外側骨折是屈膝體位時受到垂直方向暴力，合并有內翻應力而導致[14]。因此，將內固定物置于后側是逆損傷機制進行固定，比置于前側更具生物力學的優勢。對于脛骨平臺內側伴后外側骨折，其中后外側骨折是否需要進行復位和固定，其臨床標準尚無明確結論。通常認為，后外側為冠狀面劈裂型骨折、后外側平臺塌陷>5 mm、外側平臺后傾角>10°是需要進行干預的[15]。隨著磁共振檢查的普及，骨折合并交叉韌帶損傷的檢出率也不斷提高，臨床手術標準也必將考慮更多因素[16]。

本研究亦存在以下不足： 本研究為回顧性研究；兩組病例量相對不足；手術醫生隨著經驗積累，前后操作熟練度有所不同；病例缺乏磁共振檢查資料等等。

綜上所述，本研究認為治療脛骨平臺內側伴后外側骨折采用內側聯合后外側入路或后內側倒L聯合前外側入路都是安全有效的，后者手術時間、術中失血量均高于前者，但中期隨訪臨床效果二者相同。手術醫生應根據骨折的形態特征來推導損傷機制、結合客觀器械條件制定完善的術前計劃，從而達到滿意的臨床效果。