經皮神經電刺激治療神經源性膀胱過度活動癥

劉 藝， 許 綱， 耿 江

(1. 同濟大學附屬第十人民醫院康復醫學科，上海 200072； 2. 同濟大學附屬第十人民醫院泌尿外科，上海 200072)

膀胱過度活動癥(overactive bladder, OAB)是一種慢性疾病并顯著影響著患者的生活質量。2011年美國一項由2 877例受訪者參與的流行病學調查顯示，年齡≥65歲的男性OAB患病率為40.4%，女性為46.9%。歐洲的研究顯示年齡在18歲以上的人群患病率為11.8%，發病率與性別相關性不強[1]。2010年中國首次大規模流行病學調查顯示，目前我國18歲以上人群OAB總體患病率為6%，50歲以上OAB女性患病率為14.8%，男性患病率為16.1%[1]。神經源性膀胱過度活動癥(neurogenic overactive bladder, NOAB)是由于神經系統病變所致下尿路功能障礙，進而導致以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻或夜尿癥狀，可伴或不伴急迫性尿失禁。大多數NOAB是由神經系統疾病引起的，如脊髓損傷、脊髓發育缺陷、中風和帕金森病。重大自然災害、交通事故、建筑工傷、運動損傷等，都會造成腦和脊髓損傷。隨著社會老齡化，腦卒中、帕金森病等神經退行性疾病的發病率也在逐年上升。此外，隨著醫學檢測手段的不斷進步，越來越多的OAB患者被發現存在神經功能損害。因此，NOAB患者的數量正不斷增加[2]。

抗膽堿能藥物是OAB的一線治療方法，但它們具有許多副作用，例如口干，視力模糊，便秘，紅斑，疲勞和尿潴留。這些藥物的不良耐受性和有限的療效在一定程度上限制了其應用范圍[3]。因此，研究者對電刺激治療疾病進行了廣泛的研究。

有關經皮電神經刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)改善泌尿癥狀的第一篇研究論文發表于1980年，用TENS治療一組慢性間質性膀胱炎患者[4]。國外進行了相關的后續研究，使用TENS治療下尿路功能障礙，包括多種神經疾病引起的尿失禁[5]，證實了其對逼尿肌不穩定和OAB的治療作用[6]。該方法被普遍認為是一種簡單，無創且經濟的低頻電刺激技術，通常治療部位為骶2-4(S2～4)，對于治療波型公認為雙相方波最為有效，而對于頻率(從2 Hz到150 Hz都有文獻報道)的參數沒有達成共識。

本課題組前期研究已經在臨床上證實對一種NOAB(腦卒中后尿失禁)，運用經皮神經電刺激進行康復治療，可有效改善逼尿肌功能，減少尿失禁的發生，取得良好療效，并在此基礎上對波形、頻率、治療部位、作用機制進行了相關研究。研究顯示，雙相方波經皮神經電刺激在20 Hz和75 Hz治療NOAB(腦卒中后尿失禁)均有明顯療效。所進行的進一步研究表明，雙相方波TENS頻率為20 Hz更具優越性，對改善逼尿肌功能、失禁癥狀，進而提高生活質量均有顯著效果[7-8]?；谶@些研究成果，本研究希望通過這項研究為神經源性膀胱過度活動癥無創有效的治療提供更為科學的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究最初對90例患者進行了評估，3例患者因不符合納入標準而被排除在外，1例患者由于拒絕參加本研究而被排除在外。A組(TENS)和B組(抗膽堿能藥物)分別有1例和2例由于未完成治療而被排除在研究之外，最終完成治療的為83例患者。同濟大學附屬第十人民醫院倫理委員會批準了研究方案(IRB SHSY-IEC-3.1/16-82/01)。研究方案經中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR-INR-16009375)審查批準。在研究之前從所有受試者獲得書面知情同意書。

納入標準： 腦卒中、帕金森病、脊髓損傷、糖尿病等神經系統疾病引起NOAB的患者，在服用抗膽堿能藥物3個月后，仍未見明顯改善；病情穩定，合作且能夠有效溝通的患者；以及能夠在治療前和治療后完成排尿調查的患者。

排除標準： 尿潴留患者；患有NOAB和合并癥(癡呆癥、尿路結石或活動性尿路感染)的患者；需要大量輸液或影響排尿的藥物的患者；并發嚴重器質性疾病的患者；患有嚴重認知功能障礙的患者(簡易精神狀態檢查[9]得分<22分)；無法有效溝通的患者；無法提供準確的調查信息或無法完成治療期的患者。

患者按連續性入組方式，分為A組治療組(TENS)和B組對照組(抗膽堿能藥物)，2組患者的一般資料比較差異無統計意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.2 治療方法

因兩組患者均在服用抗膽堿能藥物3個月后未見明顯改善的前提下進入本研究項目，為患者安全起見，A組患者在泌尿外科醫生的指導下，安全地逐漸停用抗膽堿能藥物后，采用model EN-Stim 4電刺激儀(ENRAF-NONIUS)給予TENS治療。兩組電極正電極置于患者第2骶椎水平兩側，負電極置于在兩側髂后上棘與坐骨結節連線的中下1/3內側。雙相方波，頻率20 Hz，波寬150 μs，逐漸升到患者能耐受的最大強度。每次30 min，每天1次，共90 d。B組患者在泌尿外科醫生的指導下繼續服用抗膽堿能藥物90 d。由于NOAB屬于繼發性OAB，在進行分組治療OAB的同時，兩組患者仍按各自病種的需要治療原發病。90 d進行各項評估。

電極放置在S2～4區域，基于排尿功能的神經調節涉及交感神經、副交感神經和軀體神經，這些神經起源于L1～4和S2～4外側角，散布于膀胱三角、膀胱頸外尿道括約肌和會陰橫肌。脊髓圓錐(S2～4)在促進排尿方面起著至關重要的作用，它是副交感神經和軀體神經的脊髓反射中樞[10]。

1.3 評價方法

1.3.1 膀胱過度活動癥狀評分(OABSS) OABSS作為常用的OAB癥狀評估工具之一，被廣泛地用于篩查OAB癥狀患者并評估OAB癥狀嚴重程度的簡單工具。問卷包括4個問題(日間尿頻、夜間尿頻、尿急、和尿失禁)，得分根據患者的排尿情況進行分級，4個問題的得分總和即為OABSS總評分，分值越高表示癥狀越嚴重[11]。

1.3.2 健康調查簡表(SF-36) SF-36作為簡明健康調查問卷，被廣泛應用于普通人群的生存質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域。SF-36作為簡明健康調查問卷，它從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了被調查者的生存質量[12]。

1.3.3 排尿日記 排尿日記是評估下尿路癥狀患者的常用工具。國際尿控學會定義了以下3個排尿日記的記錄參數： (1) 記錄至少24 h內的排尿次數，包括白天和夜晚；(2) 記錄至少24 h內的平均尿量，包括白天和夜晚；(3) 記錄24 h尿失禁次數、急迫程度，包括白天和夜晚[13]。

1.3.4 尿動力學檢查 尿動力檢查是一種常用于下尿路疾病的客觀評價方法。由于NOAB的尿流動力學異常主要為逼尿肌反射亢進，所以選擇最大膀胱測壓容積(maximum cystometric capacity, MCC)、充盈末逼尿肌壓力(detrusor pressure, Pdet)、最大尿流率(maximum flow rate, MFR)3個參數進行評估是有意義的。最大膀胱測壓容積變大、充盈末逼尿肌壓力下降，說明逼尿肌反射亢進有好轉；最大尿流率升高，說明逼尿肌與尿道括約肌功能協調性提高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。所得數據經正態性和方差齊性檢驗，符合正態分布者采用t檢驗和方差分析，非正態分布者采用秩和檢驗，顯著性水平α=0.05。P<0.05為差異有統計意義。

2 結 果

2.1 OABSS分數比較

OABSS評分來源于OAB 4個方面的問題： 白天排尿、夜間排尿、尿急和尿失禁。TENS組從治療前后的OABSS差異低于對照組，見表2。進行比較發現，雖然兩組治療前后在4個方面差異有統計學意義；白天排尿、尿急、尿失禁的差異有統計學意義(P<0.001)，夜間排尿差異有統計學意義(P=0.007)，見表2。

表2 OABSS分數比較

2.2 SF-36得分比較

SF-36從8個方面總結了受訪者的生活質量： 生理機能，生理機能，身體疼痛，總體健康，活力，社交功能，情緒情感和心理健康。經過90 d的治療，兩組在“生理機能”，“一般健康狀況”，“情感職能”和“健康變化”方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。但是，“生理職能”，“軀體疼痛”，“精力”，“社會功能”和“精神健康”差異無統計學意義(P=0.981，P=0.461，P=0.581，P=0.420和P=0.425)。該結果表明TENS治療部分改善了這些患者的生活質量。

表3 SF-36得分比較

2.3 排尿日記參數比較

治療90 d后，2組的“24 h的排尿次數”24 h平均排尿量和24 h尿失禁發作差異有統計學意義(P<0.001、P=0.005和P=0.003)，見表4。

表4 排尿日記參數比較

2.4 尿動力學參數比較

治療90 d后，2組尿動力學檢查參數相比，MCC、Pdet和MFR差異均有統計學意義(P<0.001、P=0.030和P≤0.001)，見表5。

表5 尿動力學參數比較

3 討 論

電刺激療法是康復治療的主要技術之一，目前國際上臨床報道顯示對OAB有效的電刺激療法主要有3種： 植入式骶神經電刺激(sacral nerve stimulation, SNS)、脛后神經電刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)、經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)。植入式骶神經電刺激因為價格昂貴，需進行手術，并發癥也不少(植入部位疼痛、感染、椎管內血腫、電極移位、觸電等)，只能被小部分患者接受。脛后神經電刺激目前仍大多以微創的形式在進行OAB的治療,需要專業的醫務人員將針電極刺入內踝上主三指寬的位置，并報道有針刺部位疼痛、出血，腹瀉，頭痛，小腿抽筋等不良反應發生。TENS作為一種安全、非侵入性的低頻電刺激技術廣泛應用于康復領域，近年來國際上有不少研究報道將其應用于治療神經系統疾病患者 的尿失禁，急迫性尿失禁，和OAB的臨床治療并取得良好療效[10]。本研究也證實了這一點。

近年來，許多研究者試圖闡明TENS對泌尿系統影響的機制。TENS已被證明可以在各種刺激頻率下增加腦內啡肽的水平，其通過改善局部血管分布和可能通過釋放腦內啡肽來抑制交感神經沖動起作用。阿片類藥物阻斷會導致人類逼尿肌活動增加[15]。骶部的直接刺激可以激活尿道外括約肌，進而通過反射來抑制逼尿肌的活動。TENS也可抑制局部排尿反射弧，這是一種非藥理的方法，通過刺激外周節段的神經，與內臟器官相對應的外周神經的進行調制，從而抑制來自突觸前傳入神經元傳入的沖動。所以TENS可協調膀胱、括約肌和盆底的原始排尿反射水平，使得逼尿肌反射亢進可以通過直接抑制節前傳入神經元的沖動，或通過抑制排尿反射傳出的膀胱節前神經元來抑制[16]。

本研究分別用主觀(OABSS，SF-36)，客觀(排尿日記，尿動力學檢查)的評價指標來進行評估。本研究結果證實，在臨床上對NOAB患者使用20 Hz、150 μs波寬的雙相方波TENS進行治療，能夠有效改善逼尿肌功能，改善OAB的癥狀，減少尿失禁的發生，進而提高了患者的生活質量。