錨釘聯合空心螺釘治療復雜粉碎性髕骨骨折的臨床療效

陳圣，常小波，薛兆龍，王勤業

（上海市嘉定區南翔醫院 骨科，上海 201802）

髕骨骨折是四肢創傷中的常見骨折，約占全身骨折的1.05%[1]。髕骨骨折的手術治療方法主要有空心釘、空心釘加張力帶鋼絲、克氏針張力帶、改良克氏針張力帶鋼絲、Cable Pin系統、鋼板固定等[2]，改良克氏針張力帶鋼絲是目前治療髕骨骨折最常用的方法[3-4]，對于髕骨復雜粉碎性骨折的治療效果不理想[5]。我們采用錨釘聯合空心螺釘治療髕骨復雜粉碎性骨折（AO/OTA C3型），取得了良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月-2020年10月嘉定區南翔醫院骨科收治的23例髕骨復雜粉碎性骨折患者的臨床資料，其中男15例，女8例；年齡24～68歲，平均（47.4±13.1）歲。左側9例，右側14例。致傷原因：跌倒損傷16例，交通事故傷7例，均為閉合性骨折，無膝前皮膚開放傷口。術前常規行膝關節X線及CT檢查，按AO/OTA分型均為C3型骨折，排除膝關節骨關節炎、類風濕性關節炎、關節畸形、髕骨發育不良及對側膝關節骨折及手術史，同時排除手術禁忌證患者。

1.2 手術方法

患者仰臥位，于全身麻醉止血帶下手術。作膝關節前方正中縱行切口，長約7.0 cm，充分顯露髕骨骨折。清理骨折斷端中的血塊及卡壓的軟組織，點式復位鉗復位骨折，恢復髕骨關節面平整，C臂機透視確認骨折復位。膝關節屈曲約20°，選取兩塊較大的骨折塊，垂直骨折線且平行髕骨軟骨面打入兩根直徑1.5 mm克氏針，順克氏針置入直徑4.5 mm半螺紋空心螺釘，空心釘螺紋完全通過骨折線進入對側骨塊，加壓固定骨折塊。視骨折粉碎情況，選取合適的骨塊擰入兩枚直徑5.0 mm帶線錨釘，擰入合適深度后退出手柄露出錨釘線，牽拉錨釘線確定錨釘牢固固定。每枚錨釘帶有兩根錨釘線，錨釘線跨過骨折線，固定于髕韌帶及髕周組織，打結固定，并將多余部分錨線環扎髕骨。骨折塊固定完全后，C臂機再次透視確認骨折塊復位，髕骨關節面平整，可吸收縫線修復股四頭肌腱擴張部，生理鹽水沖洗創面，徹底止血后逐層縫合切口。

1.3 術后處理與隨訪

術后均不用石膏外固定，常規24 h內應用抗生素預防切口感染，切口換藥。術后第2天開始行股四頭肌等長收縮訓練，1周后開始使用CPM機輔助患膝行屈伸功能訓練，術后2周使膝關節屈曲達90°，并允許部分負重行走。術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪復查膝關節正側位X線片，記錄骨折愈合時間，骨折達到臨床愈合標準后取出內固定。隨訪終末測量膝關節活動度，并行B?stman髕骨骨折療效評分。

1.4 療效評價

骨折愈合情況：采用臨床骨折愈合標準及X線表現判斷骨折是否愈合。骨折愈合標準包括：⑴膝關節髕骨局部無壓痛及縱向叩擊痛；⑵自主屈伸膝關節，無異?；顒?；⑶X線片顯示骨折處有連續性骨痂，骨折線模糊。

膝關節活動度：術后12個月根據改良膝關節活動度(ROM)評價標準對膝關節的活動度進行評價[6]。

膝關節功能恢復情況：采用B?stman髕骨骨折療效評分綜合評價術后膝關節功能恢復情況。評分標準從運動范圍、疼痛、工作、萎縮、輔助物、積液、打軟腿、爬樓梯8個方面進行，總分30分，28～30分為優，20～27分為良，＜20分為差[7]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。隨訪時間、關節活動度、功能評分等計量資料采用均數±標準差（±s）表示；膝關節活動度比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組3例患者失訪，其中1例術后3個月失訪，2例術后6個月失訪，其余隨訪3～15個月，平均(11.5±2.7)個月。骨折均愈合良好，骨折愈合時間8～14周，平均(10.9±1.4)周；患者均未出現骨折延遲愈合、骨折不愈合、螺釘斷裂、切口感染等并發癥。術后1個月隨訪時，23例患側膝關節活動度伸直均為 0°，屈曲 98°～125°，平均 110.3°±8.0°，小于健側，差異有統計學意義（t=-0.5884，P＜0.05）；末次隨訪時，20例患側膝關節活動度伸直均為 0°，屈曲為 108°～128°，平均 118.3°±4.8°，雙側膝關節活動度比較，差異無統計學意義(t=-1.907，P＞0.05)。術后1個月隨訪時，23例B?stman髕骨骨折療效評分為13～28分，平均(19.7±4.1)分；末次隨訪時，20例B?stman髕骨骨折療效評分為18～30分，平均(26.3±3.8)分。按照末次隨訪時的評分評定，優13例，良5例，差2例，優良率90%。

典型病例：患者 女，63歲，因摔倒致右膝疼痛，活動受限1 h入院。術前X線及CT三維重建示右髕骨粉碎性骨折（圖1，2）。行切開復位錨釘+空心螺釘內固定術。術后第1天正側位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折未愈合，屈伸活動時疼痛，膝關節屈曲30°（圖3）。術后1個月正側位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折未愈合，屈伸活動時疼痛，膝關節屈曲70°（圖4）。術后3個月正側位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折已愈合，屈伸活動無明顯疼痛，膝關節屈曲90°（圖5）。術后6個月正側位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折已愈合，屈伸活動無疼痛，正常行走，膝關節屈曲120°（圖6）。術后12個月正側位X線片示錨釘和空心螺釘位置良好，骨折已愈合，屈伸活動無疼痛，正常行走，膝關節屈曲 130°（圖 7）。

圖1 術前正側位X線片

圖2 CT三維重建

圖3 術后第1天正側位X線片

圖4 術后1個月正側位X線片

圖5 術后3個月正側位X線片

圖6 術后6個月正側位X線片

圖7 術后12個月正側位X線片

3 討論

3.1 髕骨骨折的治療原則

髕骨是人體骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置重要組成部分。其在膝關節功能中的作用為：增大股四頭肌的力矩，增加伸膝力量，維持膝關節穩定[8-9]。髕骨的存在可使伸膝力量提高約30%[10]，且髕骨骨折為關節內骨折，因此恢復髕骨的完整性及關節面的平整對膝關節功能的恢復極為重要。

對于無移位或移位≤5 mm的髕骨骨折一般選擇保守治療，移位＞5 mm、關節面臺階＞2 mm、伸膝功能障礙或呈星形粉碎性骨折均需手術治療[11]。手術治療應遵循解剖復位、堅強固定、重建伸膝裝置完整性、術后早期進行膝關節功能訓練的原則[12]。

3.2 帶線縫合錨釘的生物力學特性

本研究所采用的錨釘由雙股帶針縫合線和自攻螺釘共同組成?？p線采用超高分子量聚乙烯（UHMWPE）編織而成，具有超高強度，線性拉伸強度高達383 N，斷裂延伸率為8.26%；同時其為中空編織，打結后的線結穩定性高，線結拉伸強度高達185 N。自攻螺釘為雙螺紋結構，增加錨釘與骨面接觸，把持力更強。目前單純或聯合使用錨釘已廣泛應用于骨折固定及肌腱損傷修復手術中[13-15]。

3.3 錨釘聯合空心螺釘治療復雜粉碎性髕骨骨折的優點及術中注意事項

橫斷及粉碎性骨折約占髕骨骨折的50%[16]，對于髕骨橫斷骨折，克氏針張力帶為公認的有效治療方法[17]，而對于髕骨粉碎性骨折，尤其是復雜粉碎性骨折（AO/OTA C型），因其骨折形態多樣，目前尚無公認的最有效的固定方式，亦無公認的手術內置物金標準[18]。在復雜粉碎性髕骨骨折病例中，克氏針張力帶不能有效固定所有骨折塊，術后功能訓練時易發生克氏針松動退出、骨折塊移位，因此需增加克氏針或鋼絲固定骨折塊，金屬內置物的增加不僅增加感染風險，同時易引起患者局部不適，影響術后功能訓練，致使膝關節功能恢復困難[19]。

錨釘固定粉碎性髕骨骨折主要有以下優點：⑴錨釘為鈦合金材料，組織相容性好；無頭釘尾設計，完全埋入髕骨骨松質后與骨面平行無突起，避免對皮膚軟組織的刺激；骨折愈合后只需微創切口取出空心螺釘，錨釘無需取出，減少損傷；同時使用多枚錨釘具有分散應力、抗旋轉作用；⑵錨釘線強度高，可將粉碎骨折塊與髕韌帶及髕骨周圍軟組織牢固固定，同時該固定方式并非剛性固定，其允許粉碎骨折塊之間存在微動，可促進骨折愈合；且縫線材質堅韌，能與骨及軟組織嚴密貼合，增加術后功能訓練過程中的有效載荷，有助于術后膝關節功能的良好恢復。

錨釘在固定復雜髕骨骨折中的作用明顯，但空心螺釘的作用同樣不可忽視，空心螺釘主要用于固定較大骨折塊，對骨折起軸向穩定作用，由此髕骨及周圍分布的錨釘線提供的向軸心聚集的應力才可使骨折塊向軸心聚攏，并可防止骨折塊翻轉。

本組所有患者的髕骨骨折均獲得了良好愈合，并未出現骨折延遲愈合、不愈合或螺釘斷裂等并發癥，足以說明錨釘及空心螺釘的強度足夠固定骨折塊，有利于骨折愈合。雖然患側膝關節活動度在術后1個月隨訪時較對側差，但隨著功能訓練的進行，在終末隨訪時患側膝關節活動度與對側比較差異無統計學意義，說明錨釘及空心螺釘為骨折提供的穩定性允許術后早期功能訓練，促進膝關節活動度的恢復。末次隨訪時B?stman髕骨骨折療效評分優良率達到了90%，2例膝關節功能恢復較差的原因經隨訪考慮與年齡偏大及術后膝關節功能訓練不充分有關。

為使錨釘和空心螺釘對骨折塊起到最好的固定效果和較好地恢復膝關節功能，術中還需注意以下幾點：⑴避免過多分離髕骨中、下極骨折塊表面的軟組織，以免破壞膝關節髕骨血管環的血液供應，影響骨折愈合；⑵空心螺釘的吃骨量較大，因此手術中使用的1～2枚空心螺釘需盡量固定較大骨折塊，避免骨折塊爆裂；⑶使用至少兩枚錨釘，盡量將錨釘固定于較大骨折塊上，擰入錨釘時盡量使錨釘與髕骨關節面平行，避免穿透關節面，同時盡可能使錨釘與髕骨縱軸成45°角，降低錨釘拔出的可能性[20]；⑷錨釘線縫合完畢后將膝關節屈曲10°～20°后再打結，避免術后功能訓練過程中出現縫線過緊發生斷裂和患者不適感，同時將打好的線結埋入髕周軟組織內，避免線結刺激皮膚。

綜上所述，錨釘聯合空心螺釘治療髕骨復雜粉碎性骨折獲得了良好的臨床療效，是髕骨復雜粉碎性骨折的有效治療方法，但同時為良好恢復膝關節功能，術后需進行早期充分有效的膝關節功能訓練。