髂腹股溝皮瓣修復股骨大粗隆部嚴重骨外露

陳佳，匡安銀，王戈，張生軍

（1.重慶市九龍坡區中梁山街道社區衛生服務中心 外科,重慶 400052；2.重慶市高新區人民醫院 骨科，重慶 400039）

人體股骨大粗隆部由于解剖結構的原因，骨質 隆起明顯，皮膚與皮下組織少、移動度小并直接附著于股骨大粗隆，在創傷治療或長期臥床中，極易形成皮膚軟組織缺損、骨外露、粗隆骨皮質壞死、骨髓炎等。一旦損傷形成創面，常經久不愈，給患者髖關節造成潛在感染風險。常規植皮或局部轉移皮瓣常難以完成修復的需求，治療較為棘手，給患者造成極大的痛苦。2010年10月-2018年3月，我院采用帶旋髂淺動脈的髂腹股溝皮瓣治療股骨大粗隆部嚴重骨外露創面27例，皮瓣成活率較高，外觀、功能恢復優良，較好地解決了該類創傷治療的難題，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男19例，女8例；年齡19～75歲，平均46歲。右側15例，左側12例。燒傷9例，交通事故傷6例，褥瘡12例。其中單純性皮膚軟組織缺損骨外露8例，合并股骨粗隆骨皮質壞死5例，合并創面感染及骨髓炎10例，合并粗隆間骨折內固定外露者4例。傷后8 h內急診手術2例，清創后10 d內手術7例，30 d內手術8例，半年內手術10例。皮膚缺損面積：4.5 cm×3.0 cm～13.5 cm×7.5 cm，皮瓣切取面積：5.5 cm×4.0 cm～14.5 cm×8.5 cm。完成手術平均時間 2.0 h（1.5～3.0 h）

1.2 手術方法

采用持續硬膜外麻醉，股骨大粗隆部創面徹底清創，以腹股溝區髂淺動脈走行為皮瓣的軸心線，最大皮瓣切取面積約18.0 cm×10.0 cm。用順、逆行結合法銳性解剖皮瓣，深筋膜下間隙游離，靠近軸心線時在深層深筋膜與肌層之間進行分離，并將旋髂淺動脈、靜脈及髂腹股溝神經皮支帶在皮瓣內[1]，勿牽拉撕扯血管蒂，保證皮瓣內供養血管分支及神經皮支的完整。筋膜蒂寬3.0 cm以上，皮橋寬約2.0 cm，切開皮膚明道轉移，皮瓣下放置引流條數根，供區直接間斷縫合。

1.3 術后處理

術后嚴格臥床休息1周，室溫18℃以上，患髖支具制動2周，予抗感染、抗凝、解痙、對癥等治療，密切觀察皮瓣血運。24 h后拔出引流條，2周拆線及拆支具行功能康復訓練。

2 結果

本組27例均獲6～48個月隨訪，平均24個月。術后22例供區切口及受區創口一期愈合，皮瓣完全成活，皮瓣外觀飽滿，色澤、質地正常，感覺恢復較好，骨折已愈合，骨髓炎已治愈，完全恢復正常行走及工作；4例皮瓣遠端部分壞死，經換藥及清創后傷口二期愈合，供區切口一期愈合，皮瓣外觀、血運、感覺良好，骨折、骨髓炎治愈，較好地恢復行走及工作；1例皮瓣完全壞死，供區切口一期愈合，骨創面繼續外露，骨髓炎遷延不愈，經局部轉移皮瓣修復及供區植皮治療后傷口愈合，骨髓炎治愈。因局部瘢痕粘連明顯，髖關節屈伸稍限制，輕度跛行步態。

典型病例：患者 男，51歲，因左側髖部燒傷外院多次術后5個月，伴骨外露、滲膿收入院。診斷：左股骨粗隆部骨外露伴化膿性炎。皮膚軟組織缺損面積約5.0 cm×3.2 cm，先行局部清創、換藥處理7 d，再行同側帶蒂髂腹股溝皮瓣轉移治療，手術順利。術后創口一期愈合，外觀、功能恢復優（圖1-6）。

圖1 術前清創換藥7 d后骨外露創面

圖2 以旋髂淺動脈走行設計皮瓣

圖3 皮瓣切取覆蓋創面

圖4 術畢供區直接縫合

圖5 術后2周皮瓣完全成活

圖6 術后2年創面完全愈合

3 討論

3.1 股骨大粗隆部嚴重骨外露處理方法

股骨大粗隆部嚴重骨外露及各種合并癥是創傷治療中的一大難題，既往常采用換藥、各種中藥覆蓋生肌、骨骼廣泛鉆孔等培養肉芽組織后再植皮。這樣處理的結果往往是住院時間長、并發癥多、效果差，嚴重者廣泛骨質壞死、化膿性關節炎等。采用局部轉移皮瓣修復治療，面積有限，需另取皮植皮修復供區，且鄰近創面，深筋膜血管網部分破壞，感染易擴散，且植皮加壓包扎影響皮瓣血運等缺點。采用吻合血管的游離皮瓣修復治療，供區犧牲重要血管、損傷重，需另取皮植皮修復供區，操作技術難度大，風險及并發癥發生率高，不易基層醫院開展。

近年來，我院采用帶旋髂淺動脈及皮神經的髂腹股溝皮瓣轉移治療股骨大粗隆部嚴重骨外露，具有皮瓣位置表淺、切取范圍較大、血供豐富、解剖恒定、色澤與受區相近、供區隱蔽、不影響外觀等優點[2]，且皮瓣形狀可任意設計，切取方便可靠，成活率較高，抗感染能力強。因供區一般都可直接縫合，對供區功能幾乎沒有影響，切取皮瓣后患者容易接受[3]。該皮瓣的不足之處：⑴切取皮瓣后各創口周圍易形成明顯線性瘢痕；⑵犧牲髂腹股溝神經皮支，可造成相應支配部位感覺缺失；⑶皮瓣成活后易收縮使粗隆部略顯臃腫。手術方案的設計和病例選擇有待進一步總結與改善，如康深松等[4]介紹的髂腹股溝真皮下血管網皮瓣的應用有待臨床進一步嘗試。

3.2 創面覆蓋原則

股骨大粗隆部嚴重骨外露的創面修復質量，對骨折不愈合、骨壞死、創面感染、骨髓炎的防治至關重要，是髖關節功能恢復的重要前提條件。同樣也應遵循皮膚缺損覆蓋之原則[5]，在可獲得同樣治療效果的前提下，能直接縫合，不用植皮；能植皮，不用皮瓣；能局部皮瓣轉移，不用遠位皮瓣轉移；能帶蒂皮瓣修復，不用游離皮瓣移植修復。要求皮瓣設計簡單、轉移方便、成活可靠，應選擇次要部位皮瓣修復重要部位的缺損，減少供區損傷及局部功能的影響。

3.3 手術注意要點

⑴術前慎重選擇病例，對中老年肥胖、女性腹部明顯妊娠紋、腹部脂肪較多的患者盡量不要選擇[6]；⑵充分術前準備，多普勒超聲探查旋髂淺、深動脈的走行和部位，標記皮瓣皮支位置和切取范圍，切取皮瓣至少大于創面約1.0 cm，蒂部要寬松，帶皮橋明道轉移，勿存張力；⑶切取時皮瓣周緣間斷縫合皮膚與深筋膜，防止皮膚與深筋膜分離而損傷動靜脈血管向皮膚的穿支[7]；⑷注意勿損傷蒂部的筋膜組織，以免損傷皮瓣的血液循環系統；⑸皮瓣筋膜蒂寬度不小于3.0 cm，仔細解剖供區皮神經、動靜脈，力爭全部帶入皮瓣內，可重建皮瓣感覺功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活質量；⑹股骨大粗隆部創面較大，當感染或旋髂淺動脈變異細小、缺如時，應盡量將旋髂深動脈包含在皮瓣內，增加皮瓣血供；⑺合并股骨粗隆皮質骨壞死時，徹底清除受區壞死骨，建議攜帶旋髂淺、深動脈及部分髂骨嵴于皮瓣內，形成骨皮瓣填塞空腔，修復骨與周圍肌腱、韌帶的缺損[8]；⑻供區縫合注意消滅死腔，如張力較大，需減張縫合，放置引流條；⑼皮瓣切取時勿損傷股外側皮神經，避免造成大腿外側支配區域感覺缺失。