顯微外科技術切除小腿脛后神經鞘瘤1例

李祝慶，陳琦

（慈溪市第七人民醫院 寧波第六醫院聯合醫院 顯微創傷骨科，浙江 慈溪 315300）

神經鞘瘤是由周圍神經的Schwann鞘（即神經鞘）所形成的腫瘤，又稱雪旺細胞瘤[1]，較少出現惡變，多為良性腫瘤，臨床多表現為無痛性腫塊，癥狀以沿神經干區域走行的麻木及放射痛為主，術后易出現腫塊復發及醫源性神經損傷等并發癥。本文回顧性分析脛后神經鞘瘤1例的臨床特征、手術方案及輔助新技術等，并結合文獻復習，報道如下。

1 病例資料

患者 男，47歲，自訴右小腿腫塊6年，加重伴麻木感1個月余。6年前無明顯誘因發現右小腿的腫塊，觸及如“綠豆”樣大小，質韌，按壓腫塊部位，未訴明顯不適，未處理。近1個月右小腿腫塊逐漸變大，局部酸脹及麻木癥狀進行性加重，收入院。查體：右小腿內側中段可見一大小約4 cm×2 cm腫塊，質韌，邊界清楚，活動度可，與周圍皮膚無粘連，右側小腿三頭肌、跖肌、趾長屈肌、脛骨后肌及長屈肌肌群未見明顯萎縮，壓痛(+)，Tinel(+)，踝外翻背屈試驗（-），按壓腫塊麻木感向虛線處放射(圖1-3)，足底感覺及兩點辨別覺正常，右踝關節的屈伸及內外翻活動未見明顯受限。右小腿MRI示：右小腿內后部軟組織占位，神經源性腫瘤可能(邊界尚清，T1W1略低，T2W1不均勻高信號，大小約39 mm×15 mm)(圖4)。腰麻下，上止血帶，以腫塊標記為中心，切開皮膚、皮下組織，沿腓腸肌內側緣進入。將切口前側的大隱靜脈和隱神經一并向前牽開，向后牽開腓腸肌，顯露比目魚肌，再沿其內緣切開，充分暴露脛后神經。腫物位于脛后神經偏內側，一囊性腫塊，類圓形，包膜完整，表面光滑，與周圍無粘連，腫塊囊壁與神經外膜粘連。用小蚊式鉗仔細分離局部粘連組織，保護好脛后神經，最后在顯微鏡下，縱向切開神經外膜，沿神經干逐層分離腫塊，小心分離包繞在腫塊周圍的神經束，并完整切除(圖5，6)。10/0顯微縫線8字縫合脛后神經外膜，沖洗切口并逐層關閉切口。切開腫塊，內容物呈淡黃色果凍狀伴有壞死表現(圖7)，質韌，送病檢。術后病理診斷為右小腿脛后神經鞘瘤(圖8)。

圖1-3 術前右小腿部腫塊標記及麻木區標識，踝關節跖屈及背屈

圖4 MRI見一長徑約39 mm異常信號灶

圖5 術中切除

圖6 切除術后

圖7 腫塊的內部組織

圖8 術后病理（HE×20）

2 討論

2.1 周圍神經鞘瘤的臨床特點及術式要點

周圍神經鞘瘤（Neuri-lemmoma）的臨床特點[1]：病程較長，進展緩慢，有完整包膜的橢圓形或類圓形腫塊，質韌，包塊表面光滑，多為單發，邊界較清楚，沿神經干區域走行，直徑一般不超過2 cm，由于缺乏特征性臨床表現，常需術后病理檢查明確診斷。此報道的病例腫瘤長徑達39mm，腫塊越大，手術難度也越大，術中對神經纖維束損傷的可能性就越大，如神經纖維束損傷，易出現肢體感覺或功能障礙。根據腫塊與神經位置，將神經鞘瘤分為中心型和邊緣型[2-3]，本病例屬于邊緣型，腫塊源于神經外膜下，切開神經外膜即可充分暴露腫塊。唯一需要注意的是腫塊的蒂部，需仔細分離，以防損傷神經纖維束。通過顯微外科技術精準切開神經外膜，精細剝離腫塊，縫合神經外膜，減少神經纖維損傷，降低了醫源性的神經損傷，同時能夠完整切除腫塊，防止腫塊復發。術后經過6個月隨訪，右小腿感覺、活動均正常，無復發，臨床治療效果滿意。

2.2 周圍神經鞘瘤的輔助治療

隨著科技的發展，周圍神經鞘瘤輔助治療新技術迅速發展，具有如下特點：⑴神經電生理監測技術Ntraoperative neurophysiological monitoring,IONM）[4]已成為顯微手術過程中神經信息反應的可靠來源，通過監測神經動作電位的變化情況，可最大程度識別神經纖維，同時避免腫塊剝離或牽拉神經時可能引起的神經損傷，現臨床已使用；⑵3D打印技術是一種新興的快速成型技術，又稱增材制造技術[5]，是通過MRI或CT建立的三維數字模型，利用計算機輔助軟件結合可粘合材料逐層打印構造出三維實物原型的一個過程，該技術在神經外科領域的應用已取得了一定的進展，但在周圍神經鞘瘤領域仍未涉及，這為我們手術切除周圍神經鞘瘤提供了新的概念，可將術前準備做的更加充分，只有術前做好充分的輔助檢查，才能更加準確地定位腫塊及周邊重要神經血管，最終為手術方案的制定提供有效的幫助；⑶吲哚菁綠熒光引導技術[6]，吲哚菁綠（ICG）是作為一種安全的近紅外熒光團，國外報道了第一例成功的近紅外活體和離體顯示腓總神經（CPN）神經鞘瘤的病例，近紅外（NIR）熒光成像技術在腫瘤外科領域的應用已初具規模，但應用于周圍神經鞘瘤領域甚少，通過國外成功病例的報道，為近紅外熒光成像技術在周圍神經腫瘤術中的應用提供了新的思路。隨著相關輔助新技術在臨床的廣泛應用，將不斷提高腫塊的全切率、減少術后復發率及降低神經損傷率，最終有助于患者癥狀緩解及功能的恢復，提高患者滿意度。