甲胎蛋白和異常凝血酶原變化比值對肝動脈灌注化療治療不可切除肝細胞癌早期療效的預測價值

林尤恩，鄭潔偉，倪豪波，郭 貔

（1.汕頭大學醫學院公共衛生與預防醫學教研室，廣東 汕頭 515041；2.揭陽市人民醫院腫瘤內科，廣東 揭陽 522000）

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，已成為我國第4 位常見腫瘤及第3 位致死性腫瘤[1]。肝細胞癌是肝臟腫瘤的最主要類型，確診時大多為不可切除[2]。肝動脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）可將化療藥物直接輸注到肝癌的供血動脈，顯著提高肝癌組織中的藥物濃度，同時減少化療藥物在外周血中的分布，從而減少全身不良反應[3]，對于治療不可切除肝細胞癌具有顯著的安全性和有效性，優于傳統的肝動脈栓塞化療和索拉非尼等系統治療[4-7]，目前已廣泛應用于臨床。對HAIC有反應的患者生存期遠長于無反應者[8]。早期發現和檢測腫瘤進展仍然是有效控制肝細胞癌的關鍵，而當前實體瘤臨床療效評價標準1.1 版（response evaluation criteria in solid tumor 1.1，RECIST 1.1）和修訂后實體瘤臨床療效評價標準（modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）仍然是評估治療反應的金標準，但往往很難早期反映腫瘤受抑制和退縮的情況，因此單純依賴影像學評估HAIC早期療效顯得較為局限。日韓等國家已有聯合甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、異常凝血酶原（des-γ-carboxy prothrombin，DCP）等血清學標志物來預測HAIC 的早期療效[9-10]，但僅限于含順鉑的HAIC方案，對于我國現多采用的奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案的HAIC，該治療方案尚無相關早期療效預測的研究報道。本研究對93例經HAIC治療的不可切除肝細胞癌患者進行回顧性分析，評估AFP 及DCP 變化比值在HAIC 早期療效預測中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集 2017 年 6 月—2022 年 4 月期間揭陽市人民醫院微創介入治療中心收治的應用HAIC治療的不可切除肝癌患者的病例資料。其中男性85 例，女性8 例，年齡26～85 歲，平均（57.4±12.1）歲。納入標準：（1）年齡18～85 歲；（2）美國東部腫瘤協作組體力狀況評分標準評分0～2 分；（3）符合《原發性肝癌診療規范（2019 年版）》[11]關于肝細胞癌的臨床診斷標準；（4）腫瘤分期為不可切除的肝癌，指中期或進展期原發性肝癌，主要包括多結節腫瘤（巴塞羅那分期B 期）以及伴有血管侵犯（巴塞羅那分期C 期）的肝癌；（5）肝內至少有1 個可測量的CT 或MRI 靶病灶；（6）每個HAIC療程前后均有可評估的血清學標志物以及影像學資料；（7）HAIC化療方案為奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣。排除標準：（1）基線血清學AFP 水平＜20 ng/mL；（2） 腫瘤肝外轉移；（3）HAIC治療過程中聯合系統治療、經導管動脈栓塞化療、放射治療等其他治療；（4）臟器（肺、心、腎、腦）功能不全，不能耐受手術或化療。本研究經揭陽市人民醫院臨床科研倫理委員會審核批準，所有患者手術前均簽署知情同意書。

1.2 HAIC治療方法

患者取仰臥位，采用Seldinger 技術穿刺股動脈（優先右側股動脈），成功置入鞘管后使用5F導管置入肝動脈入口，行肝動脈造影。根據腫瘤的大小、位置、供血以及肝功能情況等，選擇性置入腫瘤供血動脈或肝左、右動脈。留置微導管于體外固定，肝素鹽水封管。導管外接動脈輸注泵進行HAIC。藥物方案為奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（FOLFOX）方案，具體為：奧沙利鉑130 mg/m2，動脈滴注2 h，后靜脈滴注亞葉酸鈣200 mg/m2，隨后行氟尿嘧啶動脈滴注，首次劑量400 mg/m2，團注，氟尿嘧啶首劑結束后接動脈化療泵繼續氟尿嘧啶2 400 mg/m2持續動脈滴注46～48 h?；熃Y束后予以拔出微導管，并予股動脈穿刺口局部加壓保證24 h，觀察無特殊不適給予出院。HAIC治療每3周重復1次。

1.3 觀察指標

分別在第1次HAIC術前3 d內及術后3周對患者進行血常規、AFP、DCP、增強CT 或MRI 影像評估等檢查。計算AFP 變化比值（HAIC 術后3 周AFP 濃度與術前AFP 濃度比值，簡稱AFP 比值）、DCP 變化比值 （HAIC 術后 3 周 DCP 濃度與術前DCP濃度比值，簡稱DCP比值）。采用mRECIST[12]評估療效：完全緩解（complete response，CR），所有靶病灶動脈期增強影完全消失；部分緩解（partial response，PR），所有靶病灶（動脈期增強顯影）最長徑之和較基線縮小≥30%；疾病進展（progressive disease，PD），所有靶病灶（動脈期增強顯影）最長徑之和較基線增加≥20%或出現新病灶；疾病穩定（stable disease，SD），所有靶病灶（動脈期增強顯影）最長徑之和縮小未達PR或增加未達PD。

1.4 隨訪

患者HAIC 治療期間每3 周或1 個月進行密切隨訪，隨訪內容包括體格檢查、實驗室檢查（血常規、生化常規、止血凝血功能、AFP 及DCP）及胸部+上腹部四期多層CT 增強檢查或動態MRI增強檢查，監測疾病進展情況。本研究以無進展生存期（progression free survive，PFS）為研究終點，是指患者從接受HAIC治療開始到觀察到疾病進展的時間，用以評估HAIC治療不可切除肝細胞癌的短期療效。所有入組病例在隨訪期內均出現了疾病進展，且疾病進展前未出現因任何原因的死亡或失訪，最后隨訪時間為2022年7月1日。

1.5 統計學方法

樣本量估計從兩個角度進行估算，第1 個角度根據單樣本診斷性試驗估計樣本量需要89 例，第2 個角度根據多因素分析樣本量估計方法估計樣本量至少需要90例。因此，本研究最少需要納入90例患者。本研究使用SPSS 25.0進行數據整理和分析。正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(Q1,Q3)]表示，計數資料以頻數（百分比）表示。根據第1個療程HAIC治療后影像學療效評估情況，將患者分為PD 組和非PD 組，采用受試者工作特征曲 線 （receiver operating characteristic curve，ROC）確定AFP 和DCP 變化比值的最佳截斷值。采用Kaplan-Meier 法估計患者的生存曲線，采用Log-rank 檢驗比較不同組之間患者的生存率。分析各變量對疾病進展的影響時，采用二元Logistic回歸分析，篩選對結局影響有統計學意義的因素（P＜0.05），并對有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 患者臨床特征

本研究共收集FOLFOX 方案肝動脈灌注化療的不可切除肝細胞癌病例93 例，其中Child-Pugh肝功能評分A、B、C 級的患者分別為69、22、2例，占比分別為74.2%、23.7%、2.2%?；颊吣[瘤情況方面，大多數患者肝內腫瘤數目超過3 個，為65 例（69.9%），且腫瘤占肝臟體積＜50%的59例（63.4%），伴有血管侵犯者為53 例（57.0%）。按照巴塞羅那分期標準，納入患者大部分為C期，A、B、C 期分別為6、34、53 例，占比分別為6.5%、36.6%、57.0%。中位AFP 水平12 308 ng/mL，95% CI 為 （767.6，90210），中位 DCP水平 12 236.5 mAU/mL，95% CI 為 （1 088.25，60 238.75）。根據治療前后AFP和DCP水平計算所得中位AFP 變化比值為0.87（0.55，1.35），中位DCP變化比值為0.91（0.41，1.47）。

2.2 HAIC早期療效分析

經過第1 個HAIC 療程治療3 周后，根據mRECIST 標準進行影像學療效評估。93 例患者中，評估為 PD 的 24 例 （25.8%），非 PD 為 69 例（74.2%）。截至最后隨訪時間（2022 年7 月1日），93 例患者中，有5 例仍未隨訪到疾病進展，定義為失訪／刪失，其余88 例均隨訪到PFS 數據。Kaplan-Meier 生存曲線和Log-rank 檢驗顯示：療效評估PD 患者的中位PFS 為22 d，95%CI為（19.61，24.39），療效評估非PD 患者的中位PFS 為 134 d，95% CI 為 （117.74， 150.24）P＜0.001。見圖1。

圖1 不同療效評估患者的無進展生存曲線

2.3 AFP及DCP比值預測HAIC早期療效的最佳截斷值

根據第1 個HAIC 療程治療評估為PD 患者的AFP 及 DCP 比值，繪制ROC 曲線 （圖2）。其中，有AFP 比值數據的病例為93 例，AFP 比值的ROC曲線下面積為0.881，最佳截斷值為1.246，對應的靈敏度為0.833，特異度為0.870（圖2A）。有DCP比值數據的病例為70例，DCP比值的ROC曲線下面積為0.824，最佳截斷值為1.415，對應的靈敏度為0.722，特異度為0.865，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖2B）。

圖2 AFP比值及DCP比值預測肝動脈灌注化療早期療效的ROC曲線

2.4 影響HAIC療效的單因素和多因素分析

單因素Logistic 回歸模型分析結果顯示（表1），AFP及DCP比值對HAIC結局的影響有統計學意義，其中AFP 比值（≥1.246／＜1.246）的OR 值（95% CI） 為 33.333 （9.250， 120.117），P＜0.001； DCP 比 值 （≥1.415／＜1.415） 的 OR 值（95% CI） 為16.714 （4.541，61.517），P＜0.001。而年齡、性別、病因、腫瘤負荷、肝硬化及肝功能情況等因素和患者無進展生存期的差別無統計學意義（P值均＞0.05）。

表1 影響肝動脈灌注化療療效的Logistic單因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，AFP 比值、DCP 比值兩個變量與患者是否出現疾病進展有關。AFP 比值大于或等于截斷值的患者出現疾病進展的風險是低于截斷值者的16.119 倍，95%CI為（3.433，75.692）（P＜0.001），DCP 比值大于或等于截斷值的患者出現疾病進展的風險是低于截斷值者的 11.469 倍，95%CI 為 （2.428，54.166）（P=0.002）。見表2。

表2 影響肝動脈灌注化療療效的Logistic多因素分析

2.5 PFS與AFP及DCP比值的關系

總人群的PFS 為116 d（圖3A），其中，AFP比 值 ＜1.246 的 患 者 PFS 為 134 d， 95% CI 為（118.45，149.55），AFP 比值≥1.246 患者 PFS 為25 d，95%CI為（0.000，53.130），差異有統計學意義（χ2=25.502，P＜0.001）（圖3B）。DCP 比值＜1.415 的患者 PFS 為 125 d，95% CI 為 （100.21，149.79），DCP 比值≥1.415 患者為 25 d，95%CI 為（0.00，51.30），差異有統計學意義 （χ2=24.687，P＜0.001）（圖3C）。將不同的AFP 及DCP 比值進行交叉分組，分組情況及相應的PFS 如下：AFP比 值 ＜1.246 且 DCP 比 值 ＜1.415 的 PFS 為 133 d，95% CI 為 （99.18，166.82）；AFP 比值＜1.246 且DCP 比 值 ≥1.415 的 PFS 為 83 d， 95% CI 為（24.51，141.49）；AFP 比值≥1.246 且 DCP 比值＜1.415 的 PFS 為 56 d，95% CI 為 （26.78，85.22）；AFP 比值≥1.246 且 DCP 比值≥1.415 的 PFS 為 22 d，95%CI為（19.74，24.26）（圖3D）。

圖3 不同AFP及DCP比值患者的無進展生存曲線

3 討論

目前，肝細胞癌經HAIC的治療反應主要依靠CT或MRI等進行影像學評估，如目前仍在沿用的RECIST 1.1 及 mRECIST 影 像 評 估 標 準[12-14]。 然而，對有血管侵犯或多發病灶的肝細胞癌患者進行影像學評估可能無法準確判斷腫瘤的發展情況，尤其是在肝硬化患者中。此外，治療后肝實質會出現廣泛的纖維增生、炎癥反應、缺血性改變和組織水腫，并可能掩蓋腫瘤的實際大小，常規影像學也難以準確評估[15]。實施HAIC治療的患者，影像學往往很難早期反映腫瘤受抑制和退縮的情況，因此單純依賴影像學來評估HAIC早期療效顯得較為局限。

有研究顯示，HAIC治療有反應的患者生存期遠長于無反應者。Yamasaki 等[8]的回顧性研究發現，HAIC治療后療效評估CR或PR的患者，中位生存期比療效評估SD或PD的患者顯著延長（17.8個月／7.2個月，P＜0.001），也優于SHARP研究中的索拉非尼組，而SD 或PD 患者的中位生存期則僅僅與SHARP研究的安慰劑對照組接近。本研究中，相較于PD 的患者，HAIC 有效（即PR 或SD）的患者，PFS 顯著延長，這與國內大型臨床研究結果[6]類似。另外，HAIC 早期療效及不良反應耐受性與肝功能狀態顯著相關，Child-Pugh 肝功能評分7分及以下的患者HAIC早期療效及安全性均優于8 分或以上的患者[16]?？梢?，對于HAIC治療療效欠佳的患者，繼續單純HAIC治療的生存獲益不大，且易進一步導致肝功能損害，進而延誤或喪失后續系統治療的機會。因此，如何盡早篩選出HAIC無效的患者，使其盡早聯合或更換系統治療，以追求更大療效和生存獲益，已成為亟需解決的臨床問題[17]。

目前臨床常用血清腫瘤標志物來協助評估治療反應，日本學者在這方面做了諸多探索，AFP和DCP的下降可作為判斷HAIC治療有效的預測指標[18-20]。有學者在此基礎上聯合中性粒細胞與淋巴細胞比值[10]、Child-Pugh肝功能評分[21]等相關預后指標對HAIC 的早期療效預測做了一些探索，然而，至今仍未形成一致共識，未能廣泛應用于臨床。并且，上述研究均為日本、韓國人群數據，樣本量較小，且這些國家常用的HAIC化療方案為順鉑聯合5-氟尿嘧啶（PF方案），而我國HAIC治療現多采用以奧沙利鉑為主的FOLFOX 方案，治療模式和療效預后均存在顯著差別。在中國人群研究數據中可以看出，奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案的HAIC 治療方案的療效及安全性較PF方案均更優[6-7]。因此，亟需重新定義符合中國人群HAIC 治療模式的AFP 及DCP 比值來預測HAIC 療效。國內學者Mei 等[22]近期研究結合C 反應蛋白、白蛋白-膽紅素肝功能分級、AFP、肝外轉移、門靜脈侵犯及腫瘤大小等6 個臨床指標，通過構建諾模圖模型，較好地預測和反映了不可切除肝細胞癌患者接受FOLFOX方案HAIC治療的生存獲益情況。本研究首次通過血清AFP 和DCP反應情況，結合影像學評估情況，預測篩選第1個療程FOLFOX方案HAIC治療無效的患者，有助于臨床醫生及時判斷HAIC的早期療效，并盡早調整下一步臨床決策。

本研究尚未分析AFP 比值和中性粒細胞與淋巴細胞比值對HAIC患者總生存期的影響，一方面受限于隨訪時間較短和刪失數據的影響，一方面考慮后線系統治療對總生存期的干擾和影響，并且總生存期并不能很好地反映HAIC這種局部治療手段的實際療效，因此選取PFS 作為預后生存數據的主要觀察指標，更有助于判斷HAIC的早期獲益程度。本研究尚存在樣本量不足、未進行交叉驗證分析等不足，后續需進一步擴大樣本量，對上述AFP和DCP比值的預測價值予以驗證。

綜上所述，本研究首次分析不可切除肝細胞癌患者在接受第1 個療程FOLFOX 方案HAIC 治療后的早期療效評估情況，并結合治療前后血清AFP 和 DCP 的變化，通過 ROC 曲線確定 AFP 和DCP 變化比值的最佳截斷值，大于或等于截斷值的患者發生疾病進展的風險更高，預后更差。本研究可為下一步構建HAIC早期療效預測模型、協助臨床醫生盡早篩選出治療無效的患者并及時調整治療策略提供研究依據和思路。