合并泛血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的臨床特點及遠期預后△

王亞芳，朱燁然，王 君，李玉蘭

（1.保定市第一中心醫院老年病科，河北保定 071000；2.河北大學附屬醫院心內科，河北保定 071000；3.保定市第一中心醫院急診科，河北保定 071000）

冠狀動脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟。┦俏覈用竦某Ｒ娂膊?，冠心病死亡總數占我國居民總死亡數的41.1%［1］，是我國居民首要死亡病因。泛血管疾病是以動脈粥樣硬化為共同病理特征的系統性血管疾病，主要危害心、腦、腎、四肢及大動脈［2］，主要包括冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈疾病、腎動脈狹窄、腹主動脈瘤等。從單個器官的篩查轉變為綜合危險因素和多血管病變的綜合評估，從系統生物學角度來重新和統一認識血管性疾病的發生、發展規律及特征具有重要意義，因此，研究者們提出了泛血管疾病的概念［2-3］。本研究旨在研究合并泛血管疾病的冠心病患者臨床特點及遠期預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

連續納入2015 年1 月至12 月就診于保定市第一中心醫院的冠心病患者2 014 例。入選標準：冠狀動脈造影證實為冠心病，包括不穩定型心絞痛及心肌梗死。排除標準：（1）出血性腦卒中；（2）因栓子脫落、血管內操作所致的急性心肌梗死；（3）晚期腫瘤，預期壽命≤1 年。根據冠心病患者是否合并缺血性腦卒中（或）外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）、腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）、腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）分為兩組：泛血管病組（517 例）和單純冠心病組（1 497 例）。本研究經過保定市第一中心醫院倫理委員會審核批準，倫理批件號：［2021］016 號。納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方 法

通過電子病歷收集患者臨床資料，在線計算SYNTAX（synergy between percutaneous coronary inter?vention with taxus and cardiac surgery）評分。通過門診或電話隨訪，中位隨訪時間為4.6年，以發生主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）為終點，MACCE 為全因死亡、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、再次血運重建、出血的復合終點。急性心肌梗死診斷依據2018 年第四版心肌梗死全球定義［4］。缺血性腦卒中依據神經系統定位癥狀、體征及影像學資料進行診斷［5］。血運重建為缺血癥狀或事件驅動的對任一病變進行的血運重建治療，包括經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療和冠狀動脈旁路移植術（coronary artery by?pass graft，CABG）［6］。出血的判斷依據為美國出血學術研究聯合會發布的血管出血定義［7］。

1.3 統計學分析

應用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。采用多因素Logistic 回歸模型分析合并泛血管疾病的冠心病患者危險因素。通過Kaplan-Meier 法估測并繪制生存曲線，并進行Log-rank 檢驗；應用COX 比例風險回歸模型分析MACCE 事件的危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料的比較

泛血管病組患者517 例，其中冠心病合并缺血性腦卒中386 例，PAD54 例，RAS63 例，AAA14 例；泛血管病組患者年齡為（65.7±8.2）歲，女性183 例（35.4%）。單純冠心病組1 497 例，年齡為（58.6±9.7）歲，女性437例（29.2%）。泛血管病組中年齡更高，女性更多；兩組患者高血壓、糖尿病、肌酐清除率、體質量指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；單純冠心病組PCI 治療史患者比例更高；泛血管病組患者鈣拮抗劑及血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）的使用比例更高，差異有統計學意義（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），±s］

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），±s］

2.2 兩組冠狀動脈造影檢查及介入治療結果比較

冠狀動脈造影檢查結果示泛血管病組患者的冠狀動脈病變左主干、三支病變比例更高，單純冠心病組患者PCI 治療的比例更高，泛血管病組患者術前及術后SYNTAX 評分均顯著高于單純冠心病組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影檢查及PCI 治療結果比較 ［n（%）］

2.3 多因素Logistic 回歸分析泛血管病危險因素

多因素Logistic 回歸分析示年齡、高血壓病史、體質量指數與泛血管疾病呈獨立正相關（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistics 分析泛血管病危險因素

2.4 兩組患者隨訪結果的比較

5 年隨訪結果示，與單純冠心病組患者比較，泛血管病組患者的MACCE、全因死亡、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、出血發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者血運重建治療率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見圖1。

圖1 兩組患者5 年臨床事件的Kaplan-Meier 曲線

2.5 COX 比例風險回歸模型分析結果

單因素COX 分析示合并泛血管疾病是冠心病患者發生MACCE、全因死亡、缺血性腦卒中、血運重建的危險因素，為排除相關因素影響，將年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠狀動脈支架植入病史、陳舊性心肌梗死、肌酐清除率等因素作為協變量納入多因素Cox 分析，結果顯示合并泛血管疾病是冠心病患者發生MACCE、全因死亡、缺血性腦卒中、血運重建的獨立危險因素，見表4。

表4 COX 比例風險回歸模型分析結果

3 討論

泛血管疾病為系統性血管疾病，病變基礎為動脈粥樣硬化，隨著血管性疾病發病率增加，泛血管疾病的病理及生理特點倍受關注，然而對于合并泛血管疾病的冠心病患者的臨床特點及遠期隨訪研究相對較少。

有關是否需要對泛血管疾病進行篩查存在一定爭議。McDermott 等［8］認為PAD 和RAS 并沒有冠心病風險高，且篩查的成本高、效益相對較低，不建議進行泛血管疾病篩查。另外一部分學者認為對行PCI 治療或CABG 的冠心病患者進行篩查是非常必要的［9］。一項對無癥狀的動脈粥樣硬化疾病患者的隨訪發現，泛血管疾病的發病率隨年齡而增長，3.0%的患者同時存在2～3 個部位的血管病變，泛血管疾病明顯增加了主要心血管事件和全因死亡的風險［10］，泛血管疾病篩查是非常必要的。在本研究中泛血管疾病組患者年齡偏高，提示年齡是泛血管疾病的獨立危險因素；冠狀動脈病變以左主干病變、三支病變更常見；且泛血管病組患者隨訪時發生MACCE、全因死亡、心肌梗死、缺血性腦卒中和出血的風險較高，如不進行早期篩查很容易漏診，延誤最佳治療時機。因此，對高危冠心病患者進行泛血管疾病篩查的非常必要。

本研究為單中心回顧性病例對照研究，隨訪時間長達5 年，發現合并泛血管疾病是冠心病患者發生MACC 的獨立危險因素，與既往研究結果一致［10-12］，因此，對于合并泛血管疾病的冠心病患者需要更加規范的治療，然而，關于泛血管疾病治療的研究相對較少［12］。生活因素干預主要包括戒煙、適當活動、健康飲食、控制體質量［13］。本研究中發現體質量指數與泛血管疾病呈正相關，因此，積極控制體質量有利于泛血管疾病的防治。藥物治療包括抗血小板治療、低密度脂蛋白＜1.8 mmol/L、應用ACEI/ARB。β 受體阻斷藥可以改善心腦血管疾病的預后［14］，在泛血管疾病患者中應更加積極應用β 受體阻斷藥，然而在本研究中β 受體阻斷藥的使用情況在兩組中無顯著差異，因此在臨床工作中需注意泛血管疾病患者治療的規范性。

血運重建（包括PCI 治療和CABG）是治療冠心病的重要手段，完全血運重建可降低合并泛血管疾病的冠心病患者MACCE 發生率（13.1%vs.16.5%，P=0.045）［15］。在本研究中，與單純冠心病患者比較，泛血管疾病組患者冠狀動脈支架植入比例較低，MACCE 發生率明顯高于既往研究，與泛血管疾病組患者年齡高，基礎疾病多，冠狀動脈病變復雜，冠狀動脈鈣化明顯，部分患者冠狀動脈側支循環形成相關。因此，存在泛血管疾病的冠心病患者，在規范藥物治療的同時，進行綜合評估后行積極有效的冠狀動脈血運重建治療或許可改善患者預后。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究為單中心觀察性研究，臨床樣本量相對較少；其次，本研究未對外周血管、腎動脈及腹主動脈狹窄程度進行統計分析；最后，本研究未能對患者的服藥依從性進行隨訪，未對患者血脂、血糖、血壓等控制情況進行隨訪，未能對所有患者進行常規冠狀動脈造影隨訪復查。

總之，早期篩查泛血管疾病患者，對泛血管疾病患者進行綜合評估，及早進行藥物及血運重建治療對患者預后具有重要價值。