格林模式在新疆南山牧民高血壓風險管理中的應用研究

徐月貞，王家威，樊瓊玲，羅園園，詹懷峰，王紅軍，由淑萍

（1.新疆醫科大學護理學院，新疆 烏魯木齊 830011；2.烏魯木齊縣水西溝衛生院，新疆 烏魯木齊 830000 3.烏魯木齊縣小渠子鄉衛生院，新疆 烏魯木齊 830000)

新疆各族居民高血壓患病率呈大幅度上升態勢，新疆哈薩克族為我國高血壓患病率最高的五個民族之一，課題組前期研究發現[1]，新疆南山牧區哈薩克族牧民高血壓的年發病率高達11.75%。而高血壓可以通過健康管理進行預防和控制。格林模式是當前具有代表性、應用較為廣泛的健康促進模式，是科學地制定健康促進計劃，保證健康管理有效進行的前提[2]。目前，以格林模式為框架指導的健康教育項目多針對常見慢性病患者，對高危人群的研究較少。本研究通過課題組前期制定的高血壓發病風險預測模型篩選高危人群，對危險因素和患病風險進行預測，基于格林模式的傾向因素、促成因素和強化因素制定風險管理方案，并對危險因素進行風險管理，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019 年1 月-12 月采用典型抽樣法從烏魯木齊市南山牧區篩選出符合條件的高危人群300 人進行高血壓風險管理，按照隨機數字表法分為干預組和對照組。納入標準：①烏魯木齊南山牧區居住的哈薩克族居民，入住時間≥3 年；②年齡≥18 歲；③模型預測危險概率[3]＞20%且危險因子≥3 個[4]。排除標準：①已患有腦卒中、冠心病、糖尿病、高血壓患者；②存在精神損害性疾病、認知功能障礙、語言及發音或聽力損害等不能進行正常溝通交流者；③身體健康狀況較差，不能完成本次調查者；④拒絕隨訪或者失訪者。研究對象干預結束共失訪14 人（死亡3 人，外出工作6 人，遠嫁5 人），其中干預組8 人，對照組6 人。最終干預組142 人，男75人，女67 人；年齡18～62 歲，平均年齡（49.90±12.26）歲；對照組144 人，男78 人，女66 人；年齡18～57 歲，平均年齡（42.81±13.17）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 高血壓發病風險管理方案制定

1.2.1 對照組 對照組由鄉衛生院工作人員根據2017 版《國家基本公共衛生服務規范》要求進行常規風險管理。干預時間為2019 年1 月-12 月，共計12 個月，每2 個月干預1 次，共干預6 次。干預方法：常規進行高血壓預防知識-態度-行為問卷現狀問卷調查、體格檢查、實驗室檢查；根據調查情況進行高血壓相關知識講座，內容包括：高血壓概念、流行病學情況、危害、高血壓的影響因素、預防措施；發放控鹽勺和控油壺等相關設備；發放血壓監測記錄表。

1.2.2 干預組 干預時間與對照組一致，根據格林模式理論而設計干預方案：①干預方案的理論框架：格林模式[5]包括2 個階段9 個步驟，從結局出發，尋找傾向、強化和促成3 大因素，傾向因素是內在動力主要指知識、信念和價值觀為內在的傾向因素；促成因素和強化因素是指社會環境支持以及同伴、家人及醫護人員的勸告等外在條件。并以此為依據制定系統的干預計劃，實施干預以達到行為轉變的目的；②高血壓發病風險管理方案：根據傾向-促成-強化3 個方面的因素分析，制定風險管理方案，見表1。

表1 基于格林模式風險管理方案

1.2.3 風險管理效果評價 格林模式評價包括過程、效應和結局評價。評價指標包括知-信-行改變指標、生物學指標、生活質量改變等[6-9]。本研究評價：①過程評價包括：干預前、干預6、12 個月后對知識、態度和行為評價；②效應評價：干預前后相關指標改變情況評價；③結局評價：干預前后高血壓發病風險改變情況及生活質量進行評價。

1.3 研究工具

1.3.1 體格檢查和實驗室檢查 體格檢查：身高、體重、體質量（BMI）；采用統一的電子血壓計測量血壓，取2 次血壓的均值。通過全民體檢監測，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂（TG）和總膽固醇（TC）等血生化指標檢測。

1.3.2 問卷設計 自行設計《新疆哈薩克族牧民高血壓預防知識-態度-行為問卷》，內容包括知識（16 個條目）、態度（10 個條目的重要性）、行為（10 個條目）共3 個維度，共計36 個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，知識采用“非常了解、比較了解、了解、一般、不了解”，態度方面“非常重要、比較重要、不確定、不太重要、根本不重要”，行為方面“一直如此、經常、有時、偶爾、從不如此”分別計4、3、2、1、0 分，得分在0～144 分，且知識掌握程度、高血壓預防態度、行為改變與得分呈正比。該問卷克朗巴哈系數α 為0.832，問卷效度指數為0.886。

1.3.3 SF-36 量表 生活質量評估量表[10]包括生理機能、生理職能、軀體疼痛一般健康狀況、精力以及社會功能，情感職能、精神健康8 個維度，36 個問題，每個維度最后得分=[（研究對象實際得分－研究對象可能最低分）/（研究對象最高得分－研究對象可能最低得分）]×100，每個維度最低得分為0 分，最高得分為100 分，每個維度的生活水平與每個維度得分呈正比；維度的標準化平均得分為綜合得分，得分高低與生活質量呈正比。

1.3.4 高血壓風險評估工具 根據由淑萍等[11]研究團隊構建的新疆南山牧區哈薩克族高血壓風險預測模型。

1.3.5 高血壓危險分層標準 根據ATPⅢ所提出的高血壓發病風險分組：＜5%低危、5%～10%中危、10%～20%中高危、＞20%高危標準[12]。

1.4 統計學方法 采取EpiData3.0 數據庫雙錄入，統計學軟件采用SPSS 22.0，計量資料采用（±s）表示，行方差分析或t檢驗；計數資料采用（n）和（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側），以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 過程評價 兩組干預后6、12 個月高血壓預防知識、態度、行為得分及其總分高于干預前，且干預組高于對照組（P＜0.05），且分組效應和時間效應之間存在交互效應（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后高血壓預防知識、態度、行為得分比較（±s，分）

表2 兩組干預前后高血壓預防知識、態度、行為得分比較（±s，分）

注：*表示P＜0.05；α 表示精確統計量

2.2 效應評價 兩組干預后SBP、DBP、攝鹽量、腹圍、TG、LDL-C 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組BMI、TC、HDL-C 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組干預前后高血壓相關指標比較（±s）

表3 兩組干預前后高血壓相關指標比較（±s）

2.3 結局評價

2.3.1 高血壓危險分層 根據預測發病風險將研究對象進行分層，經過12 個月干預，干預組人群中15 人從高危人群轉為中危人群，53 人從高危人群轉為中高危人群；對照組人群中3 人從高危人群轉為中危人群，10 人從高危人群轉為中高危人群；兩組干預后危險分層比較，差異有統計學意義（Z=-14.900，P＜0.05）。

2.3.2 兩組干預前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較 兩組干預后軀體疼痛維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組生理功能、生理職能、總體健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較（±s，分）

表4 兩組干預前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較（±s，分）

2.3.3 兩組干預前后生活質量總體得分比較 兩組干預后6、12 個月生活質量總體得分高于干預前（F時間=38.303，P＜0.05；F組間=139.742，P＜0.05；F交互=13.472，P＜0.05），且干預組高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質量總體得分比較（±s，分）

表5 兩組生活質量總體得分比較（±s，分）

3 討論

對烏魯木齊南山牧區哈薩克族人群進行風險評估和高血壓預防是非常必要的，通過健康風險評估識別高血壓危險因素和評價健康風險，為基礎衛生服務人員在風險管理時目標明確，可以根據危險因素以格林模式為指導，制定高血壓風險管理方案。從風險預測模型所涉及變量中篩選出可控制因素，根據格林模式中的傾向因素、促成因素和強化因素進行評估和風險管理，干預后根據格林模式最后一個步驟進行過程評價、效應評價和結局評價，這樣既可以提高干預效果，又可以減少工作量，可更合理地分配和利用人力資源。

3.1 基于格林模式的風險管理對高血壓預防傾向因素的影響 為高危人群傳授知識，使其轉變相關態度，形成預防疾病的健康生活方式是預防疾病的關鍵[13]。本研究在格林模式的指導下，通過收集和梳理影響高血壓的傾向因素，針對相關問題制定指導方案，采用講座、家庭訪視、發放高血壓相關知識手冊，為高血壓高危人群提供高血壓預防相關知識，轉變他們對健康的態度，進而采取健康相關行為，結果顯示兩組干預后6、12 個月高血壓預防知識、態度、行為得分及其總分高于干預前（P＜0.05），與既往研究結果一致[14]。知-信-行理論認為普及衛生保健知識是關鍵，衛生保健知識和信息是基礎，正確的信念與態度是動力。首先傳授知識，通過對知識的了解逐漸轉變對健康的態度，從而樹立起正確的健康信念，這些都是行為改變的前提，在此基礎上個體才有可能改變不健康的行為，建立健康的行為方式[5]。本研究在格林模式指導下，充分分析和利用行為診斷，認真區分行為因素與非行為因素，在行為因素中找出重要行為和不重要行為，在行為因素中找出容易改變的行為因素，針對重要的、可以改變的行為因素進行干預，提高技術支持和設備支持，使高血壓高危人群不健康的行為方式改為健康的行為方式。同時，干預組高血壓預防知識、態度、行為得分及其總分高于對照組（P＜0.05），且分組與干預時間之間存在一定的交互效應，與孔怡儒等[15]研究類似。本研究在風險管理過程中邀請家屬一起參加相關知識和操作技能的學習，為高危人群行為轉變提供了支持和環境，同時起到監督作用。行為轉變長期堅持困難，家屬和相關人員的監督和支持為健康行為的延續提供了條件。而對照組相關行為的改變沒有干預組明顯，可能和這一原因有關。

3.2 基于格林模式的風險管理高血壓高危人群指標改變 本研究風險管理干預綜合考慮了傾向因素、促成因素和強化因素，針對3 個因素采取相應的干預措施，使高血壓風險管理更加規范。在風險管理過程中使高危人群知曉高血壓的患病風險，引起個體對自身健康的關注，進行針對性的、多種途徑的風險管理，結果顯示兩組干預后SBP、DBP、攝鹽量、腹圍、TG、LDL-C 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組BMI、TC、HDL-C 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與李英[16]研究結果一致。對照組干預后收縮壓值反而比干預前有所提高，隨著時間推移和年齡的增加，血壓值逐漸增加，這一研究結果與既往研究結果一致[17-20]。分析認為，經過高血壓風險管理，高血壓相關知識的知曉率逐漸提高，相關行為有所改變，但形成良好的生活習慣需要較長的時間。但因本研究干預時間較短，個別指標干預效果有待提高。

此外，本研究采用風險預測模型篩選高危人群，以格林模式理論為指導對高危人群進行有針對性的風險管理后，由于研究對象血壓、攝鹽量、體質指數等指標較干預前有所改變，高血壓發病風險有所下降，干預組干預效果優于對照組。高血壓發病風險預測模型不僅可以通過確定干預對象使干預具有針對性，還可以在干預過程中告知干預對象個人高血壓發病的絕對值，量化發病風險，使研究對象認識自己患病風險等級，對研究對象以警示，使其產生危機感；同時，也使干預對象認識到通過飲食方式、生活習慣等方面改變的重要性，而通過生活行為改變，使身體各方面的指標也發生改變，因此高血壓發病風險概率也逐漸下降。

3.3 基于格林模式干預后結局指標中高血壓發病預測風險的危險分層變化 高血壓風險預測模型中包含年齡、吸煙、飲酒、血壓、攝鹽量、攝油量等變量，經過風險管理，危險因素中年齡方面，干預一年年齡增加一歲，風險值會隨著年齡的增加而升高，但經過風險管理，研究對象中飲酒、吸煙人數有所下降，血壓值也較干預前降低，攝鹽量和攝油量減少，因此經過風險管理可降低高血壓患病風險。

3.4 基于格林模式干預對高血壓高危人群生活質量的影響 研究對象中健康人群和亞健康人群較多，存在軀體疼痛的現象較少，經過一年的風險管理，風險管理時間相對較短，因此兩組軀體疼痛改變無明顯差異，但兩組生理功能、生理職能、總體健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究表明[21]，健康人群或亞健康人群在自我健康管理方面的自覺性較差，且隨著現代化生活水平提高，電子產品的普及和智能化，很多的人業余時間以手機為伴，不重視健康保健，再加上多種因素的綜合作用，使高血壓等慢性疾病的患病率增加。以格林模式為指導，從生活質量著手進行評估，從傾向、促成和強化因素3 個視角系統評估高血壓高危人群所處的環境，綜合利用有限資源，進行綜合干預和針對性干預。此外，健康管理方案詳細，可操作性強，注重過程評價，可及時反饋以保證風險管理的效果。同時，以格林模式為指導的風險管理計劃，不僅關注傾向因素方面，可及時糾正關于高血壓預防存在的誤區，強調家庭、社區等各方資源的綜合運用，使研究對象建立并維持健康的生活方式，因此可改善高危人群的生活質量。

綜上所述，本研究基于格林模式對高血壓高危人群進行風險管理，通過對烏魯木齊南山牧區高血壓病的高危人群的篩選，縮小管理范圍，優化衛生資源，在降低疾病的發病率和死亡率方面具有重要的應用價值。習慣性的不良生活方式在改變時困難較大，需要時間較長，而本研究干預時間相對較短，若能對研究對象長期進行風險管理，以是否發展為高血壓為觀察指標，可使研究結果更加直觀，有待日后研究進一步證實。