腹膜透析患者認知功能障礙的相關因素分析

徐海紅，閆 巍，陳 晶，郭 楠，宋桂云

（首都醫科大學附屬復興醫院護理部1，全科2，腎內科3，神經內科4，綜合科5，北京 100038）

腹膜透析（peritoneal dialysis）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式，其通過不斷更新腹透液，從而達到腎臟替代或支持治療的目的，是治療終末期腎病患者的重要方式[1]。認知功能正常的患者可以更好地履行醫生的醫囑，且醫生在腹膜透析期間能夠較為準確地了解患者服藥情況、自身感受等，有利于腹膜透析安全進行[2]。而認知功能發生障礙時，可能會影響腹膜透析換液操作的正確進行，進而引發一系列并發癥，嚴重影響腹膜透析效果[3]。近年研究發現[4]，慢性腎臟病腹膜透析患者認知功能障礙的發生率為20%～60%。國內對于腹膜透析患者認知功能的研究起步較晚，相關研究不多，需要在其認知功能損害的早期篩查和識別、預防措施和干預方法等方面進一步深入研究。本研究通過評估慢性腎臟病腹膜透析患者發生認知功能障礙的狀況并探討其影響相關因素，以引起臨床對該部分患者的關注并給予相應的醫療策略，以期減少其認知功能障礙的發生，提高患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法選取北京市某三級醫院腎內科腹膜透析中心2017 年7 月-2018年6 月來院隨訪的患者100 例。納入標準：①透析齡≥3 個月；②無視力、聽力損害，無溝通障礙，非色盲患者；③日常腹膜透析操作獨立完成者；④積極參加隨訪，且隨訪資料完整。排除標準：①腦器質性疾?。X梗死、腦出血、腦炎、腦腫瘤）；②近期有重大手術、惡性腫瘤患者；③精神疾病患者，具有中風、帕金森病或其它神經變性疾病病史。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書，且該研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法 本研究為橫斷面研究設計，采用問卷調查和觀察相結合的方法進行資料收集。

1.2.1 資料收集 按照納入和排除標準選取研究對象，向患者解釋本研究的目的及具體的實施過程，征得患者同意后簽署知情同意書，利用患者就醫等待的時間完成患者一般資料收集，告知患者在就醫結束后到資料室進行認知功能測評。研究者在認知評估部分按照各考核工具的引導語引導患者進行測評，資料收集的當天完成患者疾病相關資料和化驗值的收集。人口社會學資料包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、醫療費用支付方式。疾病相關資料包括原發疾病、透析齡、透析方案、合并疾病、化驗檢查值（包括血紅蛋白、血清白蛋白）。

1.2.2 認知功能評估工具 采用3 個神經心理學測驗對腹膜透析患者的認知功能進行綜合評估。①蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：由加拿大Nasreddine 等在MMSE 量表基礎上改良制定的用于快速篩查輕度認知障礙的評定工具。該量表包括7 個方面：視空間與執行功能、命名、注意力、語言能力、記憶力、抽象思維及定向力，總分30 分，劃分正常界值為26分。若受試者受教育年限＜12 年，則在測試結果上加1 分以校正受教育程度的偏倚[5]；②Stroop 色詞測驗（Stroop Color-Word Test，CWT）：采用郭起浩等[6]編制的中文版量表，CWT 用以檢查色彩知覺、信息處理速度、選擇性注意及反應抑制等，主要反映大腦前扣帶回、前額葉和后頂葉的功能[7]。該測評工具共包括3 個部分，A 部分由鉛體印刷的50 個漢字（黃、紅、藍和綠）組成，要求盡量快而正確地讀出；B 部分由4 種不同顏色（黃、紅、藍和綠）的圓點50 個組成，要求盡量快而正確地讀出圓點顏色；C 部分將上述（黃、紅、藍和綠）4 個漢字用4 種不同顏色（黃、紅、藍和綠）印刷，要求盡量快而正確地讀出每個漢字的顏色，而不是漢字的本身意義。分析指標包括完成每張卡片的耗時數、正確閱讀數、錯誤數、干擾量（Stroop interference effect，SIE），反映干擾量的指標有SIE 耗時數=卡片C 的耗時數-卡片B 的耗時數，SIE 正確數=卡片C 的正確數-卡片B 的正確數。整個調查過程耗時10～15 min，記錄完成每張卡片的耗時和正確閱讀數作為評價指標，耗時越多，正確數越少，表明認知功能越差，SIE 愈大提示患者的干擾抑制功能愈低[8]；③數字連接試驗（Number Connection Test，NCT）：NCT 是HR 成 套 神 經 心 理 測 驗（Halstead-Reitan Neuropsychological Battery，HRB）中的一個分測驗，NCT 分A、B 兩部分。NCT-A 是記錄將印在紙上雜亂排列的1～25 個阿拉伯數字按從小到大的順序連接起來所用的時間（包括被試者自己在連線過程中糾正錯誤的時間）。NCT-B 是測定患者將阿拉伯數字1～13 及英文字母A～L 按間隔順序連接起來所用的時間?？紤]到受文化程度的影響，該研究將用漢字一到十二來代替英文的字母。測評的指標包括NCT-A、NCT-B 的消耗時間及干擾量SIE（NCT-B 耗時－NCT-A 耗時）。其中，NCT-A 耗時主要反映較為原始的知覺運動速度，NCT-B 耗時與干擾量則主要反映執行功能（定勢轉移）[8，9]。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.0 軟件建立數據庫錄入數據，采用SPSS 18.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示。計數資料采用（n）和（%）表示。采用二分類Logistic 回歸分析腹膜透析患者認知功能障礙的影響因素。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 共納入100 例研究對象，其中男46 例（46.00%），女54 例（54.00%）；年齡30～82 歲，平均年齡（56.84±13.01）歲；文化程度：高中或中專及以下者70 例（70.00%），大專及以上者30 例（30.00%）；婚姻狀況：有配偶者92 例（92.00%）；在職情況：在職40 例（40.00%），非在職60 例（60.00%）；透析齡12～132 個月，平均透析齡48 個月。腹膜透析患者導致腎功能損害的原發疾病、合并癥、低蛋白血癥和貧血構成比見表1。

表1 腹膜透析患者導致腎功能損害的原發疾病、合并癥、低蛋白血癥和貧血的情況（n，%）

2.2 腹膜透析患者認知功能狀況

2.2.1 腹膜透析患者MoCA 得分整體情況 100 例腹膜透析隨訪患者MoCA 評分15～30 分，平均評分（23.03 土3.07）分。校正文化程度的影響，81 例（81.00%）患者存在認知功能障礙，僅19 例患者（19.00%）認知功能處于正常水平。

2.2.2 腹膜透析患者NCT 及CWT 結果 腹膜透析患者NCT 及CWT 測評正常構成比高于異常構成比，見表2。

表2 腹膜透析患者NCT 及CWT 結果（n，%）

2.2.3 腹膜透析患者認知功能障礙的單因素分析 以患者MoCA 評分（正常=0，異常=1）為因變量，將社會人口學資料及疾病相關資料和化驗值做為自變量，依次進行單因素的Logistic 回歸分析，其中年齡、合并癥、在職情況、血紅蛋白、文化程度、透析齡與認知功能障礙相關（P＜0.05），見表3。

表3 腹膜透析患者認知功能障礙單因素分析

2.2.4 腹膜透析患者認知功能障礙的多因素分析 以患者MoCA 評分（正常=0，異常=1）為因變量，將經單因素分析有統計學差異的人口學因素中的年齡、文化程度、在職狀況、合并癥、透析齡、血紅蛋白及血清白蛋白含量等為自變量，進入水準0.05，剔除水準0.10 進行二分類Logistic（Backward）回歸分析，結果顯示年齡、合并癥、透析齡是認知功能的危險因子，而血紅蛋白是認知功能的保護性因子，見表4。

表4 腹膜透析患者認知功能的二分類Logistic 回歸分析

3 討論

認知功能包括學習、思維、記憶、語言、執行能力等多個認知域。認知功能障礙（cognitive impairment，CI）是患者由于多種原因所引起的認知功能損害，可導致患者在上述認知領域的能力發生障礙，對患者生活產生較為嚴重的影響[10]。本研究主要探討慢性腎臟病腹膜透析患者的認知功能，采用對輕度認知功能篩查敏感度高的MoCA 對腹膜透析患者的整體認知情況進行測評，同時采用神經心理學測試工具中的NCT 及CWT 對患者的執行功能和注意力進行測評，綜合評定腹膜透析患者合并認知功能障礙的發生率，并對相關因素進行分析。

3.1 腹膜透析患者認知功能障礙的發生率較高 認知功能障礙是指某一項或以上認知功能領域受損引起從輕度認知障礙到癡呆的一組綜合征，在老年人群發病率較高[11，12]。本研究中腹膜透析患者認知功能障礙的發生率為81.00%。NCT 及CWT 依照參考值監測出異?；颊叩谋壤謩e是30.00%及40.00%，這說明腹膜透析患者存在認知功能障礙，且其發生率偏高，分析原因考慮與本研究對象平均年齡集中在60 歲以上人群，而且研究對象的文化層次多為初高中水平有關，受年齡及文化程度的影響，患者的認知測評的得分存在差異?？傮w而言，腹膜透析人群中認知功能障礙的發生率高，應引起醫護人員的高度重視。

3.2 腹膜透析患者合并認知功能障礙的相關因素分析

3.2.1 透析齡 腹膜透析患者合并認知功能障礙的相關因素分析中，透析齡是危險因子。殘余腎功能有利于腹膜透析患者維持容量狀態穩定、減輕機體炎癥反應、清除中分子物質，從而改善患者生存質量[13]。Assem M 等[14]研究表明，尿毒癥毒素積累可導致氧化應激反應、慢性炎癥和血-腦屏障異常等一系列病變，影響腦血管和神經功能，導致認知功能減退。殘余腎功能可以有效清除血漿中的中大分子毒素，從而延緩神經病變的發生。殘腎可以維持機體內分泌功能，清除液體控制血壓，使患者機體處于良好的狀態，這些因素都可以從一定程度上保證患者的認知功能處于一個良好的狀態。但隨著透析齡的延長，殘余腎功能逐漸下降至消失，尿毒癥毒素清除不佳等都可能對患者的認知功能產生危害。另外，透析齡長的患者容易對疾病的治療和護理產生懈怠情緒，在日常生活中對飲食的控制依從性差，直接影響治療的效果，而這些原因也間接影響患者的認知功能。

3.2.2 合并癥 腹膜透析相關并發癥不僅影響腹膜透析維持時間，也影響患者生活質量[15]。本研究結果顯示，認知功能障礙患者伴發多個合并癥，合并癥對腹膜透析患者認知功能的損害較其它因素更直接、程度上也更嚴重。將患者合并癥的類型進行分析，發現以合并高血壓的患者占主體為46.00%。血管性疾病不僅與正常人群認知功能障礙的發生相關，與透析患者也高度相關。有關研究表明[16，17]，高血壓是老年人認知功能障礙的獨立危險因素。腹膜透析患者血壓水平較高時，會加劇殘存腎單位的高灌注和高濾過狀態，加劇腎容量負荷，引起腎小動脈結構及功能的變化等，進而加劇殘余腎功能丟失。既往對于腹膜透析患者影響其認知功能的研究中更多關注的是毒素清除、容量管理的問題，近些年合并癥對腹膜透析患者認知功能的影響才得到大量的關注和研究。因此，對于腹膜透析患者做好容量的管理可以從監測血壓和控制體重等做起。護士在隨訪中，為患者制訂監測計劃，并記錄血壓日記，便于觀察血壓的動態變化，有利于尋找導致血壓異常的原因及調整容量負荷狀態。同時，護士應定期評估患者的“理想體重”，限制食鹽和水的攝入，并與其他容量狀態的評估方法結合使用，以提高其準確性。

3.2.3 血紅蛋白 腹膜透析患者普遍存在不同程度的貧血，主要原因是腎功能衰竭致使腎臟產生促紅細胞生成素減少，導致正細胞正色素性貧血。在我國老年人群中，低血紅蛋白水平與較差的認知功能表現相關。國外研究顯示[18]，通過隨訪發現低血紅蛋白水平可加速認知功能下降速度，增加癡呆的發病風險。在腦卒中的隊列研究中發現[19]，低血紅蛋白含量和紅細胞比容是腦卒中后認知障礙的獨立危險因素，且血紅蛋白水平越高，認知功能表現越好，腦卒中后認知功能恢復速度越快?？梢?，通過積極的改善患者的貧血狀態，對患者的認知功能有一定保護作用。本研究中血紅蛋白是認知功能的保護因子，因此對于腹膜透析的患者定期檢測血紅蛋白含量，及時調整藥物治療的劑量，對患者認知功能的保護起到積極的作用。

3.2.4 年齡 認知功能的發展經歷了一個首先逐漸成熟，隨后逐漸衰退的發展過程，而記憶是大腦行使多種高級功能的重要基礎。已有研究證實[19]，年齡與認知功能之間存在關聯，年齡越大，認知功能障礙持續時間越長，嚴重程度越重，其認知功能損害程度也就越大。本研究對腹膜透析認知功能障礙的多因素分析中，腹膜透析患者的年齡最終進入了多元回歸方程中，年齡是腹膜透析患者認知功能障礙的危險因素。隨著年齡增加，大腦結構老化，其生理功能逐漸衰退。因此，在臨床護理工作中要重視透析人群中的老齡患者，積極測評其認知水平，可以及早發現問題，并采取相應的干預措施，延緩對認知功能損害。

綜上所述，腹膜透析患者認知功能障礙的發生率高，其認知功能受年齡、透析齡、合并癥個數及血紅蛋白含量等多個因素影響。