鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折的療效及生物力學恢復情況

李世挺

（天津市寧河區醫院骨科，天津 301500）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures）是臨床常見的骨科疾病，其發生率在所有骨折中約占5%[1]。股骨近端骨折多為粉碎性壓縮骨折，部分患者損傷合并肩袖撕裂和肩關節脫位等[2]。若未及時有效治療可能引發永久肩關節功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[3]。加之股骨近端骨折解剖結構特殊，血運豐富，術后容易發生關節僵硬、肱骨頭壞死等并發癥，影響患者的預后效果[4]。鎖定鋼板依據肱骨近端解剖特點設計，可與螺釘形成整體，且鋼板與骨膜存在間隙，防止骨損傷，并維持骨區血液循環，利于骨折愈合[5]。但是肱骨近端骨折Neer 分型不同，患者基礎損傷存在差異，臨床治療效果更是存在差異[6]。鎖定鋼板是否適用不同Neer 分型肱骨近端骨折，尚未有明確定論[7]?；诖?，本研究結合2020 年6 月-2021 年6 月我院診治的52 例肱骨近端骨折患者臨床資料，探究鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折的臨床療效及生物力學恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年6 月天津市寧河區醫院診治的52 例肱骨近端骨折患者為研究對象，其中NeerⅡ型18 例、NeerⅢ型17 例、NeerⅣ型17 例。NeerⅡ型男10 例，女8 例；年齡45～65歲，平均年齡（53.19±2.08）歲。NeerⅢ型男10 例，女7 例；年齡43～63 歲，平均年齡（52.98±1.70）歲。NeerⅣ型男9 例，女8 例；年齡42～64 歲，平均年齡（53.04±1.85）歲。各分型患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合肱骨近端骨折臨床診斷標準[8]；②經X 線確診[9]；③為閉合性新鮮骨折[10]；④受傷時間均小于3 周[11]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統等嚴重疾病者；②合并惡性腫瘤；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 均采用鎖定鋼板治療，不同Neer 分型患者均取臥位，并墊高患肩，然后再行鎖定鋼板內固定治療。均采用臂叢麻醉，手術入路均為胸大肌三角肌間隙，依次切開筋膜后，于三角肌內側緣找到頭靜脈并牽向內側分離靜脈頭，將三角肌向外側牽開，充分暴露骨折斷端。同時清除骨折端周圍碎骨、血凝塊，采用撬撥和手法推壓方法縱向牽引肱骨干進行骨折復位，臂型X 線機確認復位滿意后，采用克氏針臨時固定，然后在肱骨肌間溝外側，即大結節后1 cm，大結節最高點下0.5 cm 位置，置入肱骨近端鎖定鋼板固定，術后給予常規抗感染、功能鍛煉等處理。

1.4 觀察指標 比較不同Neer 分型臨床療效、手術指標（術中出血量、骨折愈合時間、手術時間）、并發癥發生率、疼痛（VAS）評分、肩關節功能Constant-Murley 評分以及不同Neer 分型肱骨近端骨折與臨床療效、生物力學指標（臨床療效、術中出血量、骨折愈合時間以及Constant-Murley 評分）恢復情況的相關性。

1.4.1 臨床療效[12]優：X 線片顯示骨折完全愈合，屈伸功能丟失度小于5°；良：X 線片顯示骨折基本愈合，屈伸丟失度6°～10°，有輕微疼痛；可：X 線片骨折線模糊，屈伸功能丟失度11～15°，偶爾有疼痛；差：X線片骨折線清晰，屈伸功能丟失度大于15°。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4.2 疼痛（VAS）評分[13]采用數字模擬分級VAS 評分量表評估，評分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.4.3 Constant-Murley 評分 采用Constant-Murley量表評估，包括肌力（25 分）、疼痛（15 分）、日常生活與活動（20 分）以及肩關節活動度（40 分）4 個維度，評分越高表示肩功能越佳[14]。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較分析采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較分析采用χ2檢驗；采用Pearson 行相關性分析；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Neer 分型臨床療效比較 NeerⅡ型患者骨折恢復優良率高于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），見表1。

表1 不同Neer 分型臨床療效比較[n（%）]

2.2 不同Neer 分型手術指標比較 NeerⅡ型術中出血量、骨折愈合時間均小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05）；NeerⅡ型、NeerⅢ型、NeerⅣ型患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同Neer 分型手術指標比較（±s）

表2 不同Neer 分型手術指標比較（±s）

注：與NeerⅡ型比較，*P＜0.05；與NeerⅣ型比較，△P＜0.05

2.3 不同Neer 分型并發癥發生率比較 NeerⅡ型術后并發癥發生率略低于NeerⅢ型和NeerⅣ型，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同Neer 分型并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 不同Neer 分型VAS 評分、Constant-Murley 評分比較 NeerⅡ型術后VAS 評分均小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05）；NeerⅡ型Constant-Murley 評分高于NeerⅢ型、NeerⅣ型患者，且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），見表4。

表4 不同Neer 分型VAS 評分、Constant-Murley 評分比較（±s，分）

表4 不同Neer 分型VAS 評分、Constant-Murley 評分比較（±s，分）

注：與NeerⅡ型比較，*P＜0.05；與NeerⅣ型比較，△P＜0.05

2.5 Neer 分型與臨床療效、術中出血量、骨折愈合時間以及Constant-Murley 評分的相關性 Pearson相關性分析顯示，Neer 分型與臨床療效呈負相關（r=-0.425，P=0.001），與術中出血量、骨折愈合時間呈正相關（r=0.894、0.789，P=0.006、0.001），與Constant-Murley 評分無相關性（r=-0.008，P=0.583）。

3 討論

肱骨近端骨折臨床治療原則是恢復患者完整的解剖結構，通過有效的固定方式對骨折進行復位固定，從而實現恢復肩關節功能的目的[15]。非手術保守治療，肩關節功能恢復相對手術治療較差[16]。研究顯示[17，18]，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有良好的效果，利于早期功能鍛煉，是肱骨近端骨折理想的內固定方式之一。有研究證實[19]，鎖定鋼板治療NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折固定可靠、安全。但是鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折相關研究較少，是否適用不同Neer 分型肱骨近端骨折固定，需要臨床進一步探究。

本研究結果顯示，NeerⅡ型骨折恢復優良率（94.44%），高于Neer Ⅲ型（88.24%）、Neer Ⅳ型（76.47%），且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），提示不同Neer 分型肱骨近端骨折固定均可獲得一定的療效，但是相對而言，NeerⅡ型優良率最高，可實現最佳治療療效。該結論與高峰等[20]的報道基本一致。分析認為可能是由于不同Neer 分型患者基礎損傷不同，分型越高基礎損傷越嚴重，手術創傷相對較大，進而造成術后恢復較慢，整體優良率低于低級Neer 分型患者。同時，本研究顯示，NeerⅡ型術中出血量、骨折愈合時間小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05），提示不同Neer 分型術中出血量和骨折愈合時間存在差異，可能是由于基礎不同分析基礎損傷存在差異，加之手術創傷會隨分型上升而增加，進而增加術中出血量，延長骨折愈合時間。但NeerⅡ型、NeerⅢ型、NeerⅣ型手術時間、術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示不同Neer 分型患者采用鎖定鋼板治療的手術時間基本相同，預后效果基本相似，治療安全性良好。本研究還發現，NeerⅡ型術后VAS 評分均小于NeerⅢ型、NeerⅣ型，且NeerⅢ型小于NeerⅣ型（P＜0.05），表明鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折患者術后疼痛度存在差異，分型越高疼痛度越大，出現該結論的原因是分型越高基礎損傷越大，術中對機體軟組織的剝離相對較大，從而術后疼痛度相對較大；NeerⅡ型Constant-Murley 評分高于NeerⅢ型、NeerⅣ型患者，且NeerⅢ型高于NeerⅣ型（P＜0.05），提示鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折患者對肩關節功能Constant-Murley 評分具有不同影響，Neer 分型越低，關節功能恢復越佳，Constant-Murley 評分越高。此外，Pearson 相關性分析，Neer 分型與臨床療效呈負相關（r=-0.425，P=0.001），與術中出血量、骨折愈合時間呈正相關（r=0.894、0.789，P=0.006、0.001），與Constant-Murley 評分無相關性（r=-0.008，P=0.583），提示Neer 分型與臨床療效呈負相關，與術中出血量和骨折愈合時間呈正相關，進一步反應骨折分型越高臨床療效越差。分析認為可能是由于股骨近端結構復雜，術中對雖然可進行骨折復位，但是手術創傷相對較大，術后關節功能恢復時間相對較長，一定程度影響骨折愈合效果，而術中出血量與不同分型基礎損傷密切相關。

綜上所述，鎖定鋼板治療不同Neer 分型肱骨近端骨折均具有一定的療效，但是不同Neer 分型優良率存在差異，Neer 分型與臨床療效呈負相關。在并發癥發生率、手術時間方面，不同Neer 分型無顯著差異。同時，不同Neer 分型生物動力學恢復情況良好，不同分型之間存在差異，但無顯著相關性。損傷基礎可影響手術疼痛度、術中出血量以及骨折愈合時間。因此，臨床手術治療應重視對不同Neer 分型肱骨近端骨折基礎損傷的評估，以提高臨床治療優良率。