小劑量骨水泥經皮椎體后凸成形術治療創傷性胸腰椎骨折的效果及對胸腰椎功能的影響

郝寶喜

（天津市第四中心醫院骨二科，天津 300140）

創傷性胸腰椎骨折（traumatic thoracolumbar fractures）是臨床常見的脊柱損傷類型，多合并神經功能損傷，可引發局部疼痛、胸腰椎后凸畸形等癥狀表現，治療難度較大[1，2]。近年來，隨著微創手術的逐漸普及，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）已廣泛應用于脊柱疾病治療中，該術式是將骨水泥（或骨組織）注入病變椎體，從力學角度增強其結構強度，以此維持椎體穩定性，進而緩解脊柱疼痛，具有創傷小、恢復快、安全性好等優勢[3，4]，在創傷性胸腰椎骨折治療中具有較高可行性。但目前關于骨水泥的注入量尚無統一標準，基于此，本研究結合2016 年10 月-2020 年10 月天津市第四中心醫院行PKP 治療的60 例創傷性胸腰椎骨折患者臨床資料，以3 ml 為界限，觀察小劑量骨水泥PKP治療創傷性胸腰椎骨折的效果及對胸腰椎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月-2020 年10 月于天津市第四中心醫院行PKP 治療的60 例創傷性胸腰椎骨折患者，采用隨機數字表法分為小劑量組（30例）與大劑量組（30 例）。小劑量組男18 例，女12例；年齡24～72 歲，平均年齡（48.26±6.19）歲；骨折部位：T12骨折9 例，L1骨折11 例，L2骨折10 例。大劑量組男21 例，女9 例；年齡25～73 歲，平均年齡（48.37±6.25）歲；骨折部位：T12骨折8 例，L1骨折12例，L2骨折10 例。兩組性別、年齡、骨折部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員批準通過，患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經CT、MRI 檢查診斷為創傷性胸腰椎骨折；②新鮮椎體骨折，單椎體骨折；③胸腰椎損傷分型和嚴重評分系統（TLICS）＞4 分；④符合PKP 治療指征。排除標準：①多節段椎體骨折患者；②手術禁忌證者；③骨密度檢測T＞-2.5；④存在脊髓或馬尾神經損傷者；⑤惡性腫瘤及臟器衰竭者；⑥骨代謝異常者。

1.3 方法 所有患者均選擇雙側椎弓根入路進行手術，取俯臥位，術前在C 形臂X 線機透視下進行定位并標記，充分暴露傷椎部位，常規術野消毒、鋪巾后，行局部麻醉，隨后將穿刺針經雙側椎弓根刺入，于側位透視下調整穿刺針，加大其頭傾或尾傾，使穿刺針到達椎體前中部位1/3 處，停止進針，保持在椎體壓縮側終板下3～5 mm 位置，借助小球囊進行椎體復位，經C 形臂X 線機檢查其復位效果，效果滿意后，將連接裝有骨水泥的注射器前段置于椎體前中1/4 處，緩慢勻速推注骨水泥，每次雙側推注0.5 ml。小劑量組總填充劑量＜3.0 ml，但不低于2 ml；大劑量組總填充劑量≥3.0 ml，但不超過6 ml。推注后于X 線機透視下觀察骨水泥彌散情況，及時調整其穿刺方向及深度，盡量保證骨水泥在椎體內均勻分布，當骨水泥總量推完1/3 后，后退推管約5 mm，待其凝固后，拔出穿刺針，并縫合切口。

1.4 觀察指標 比較兩組VAS 評分、傷椎高度（傷椎前緣高度、傷椎中間高度）、胸腰椎功能、骨水泥滲漏情況、術后并發癥（血壓升高、心率增快、神經損傷、肺栓塞）及預后隨訪情況（傷椎高度丟失、骨水泥移位、鄰近椎體骨折等）。VAS 評分[5]：總分0～10 分，分數越高表示疼痛越明顯。胸腰椎功能：采用脊柱ODI評分[6]與腰椎JOA 評分[7]進行評定，ODI 總分0～100分，分數越高表示脊柱功能障礙越嚴重；JOA 總分0～29 分，分數越高表示腰椎功能越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較 兩組術后VAS 評分低于術前（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（±s，分）

表1 兩組VAS 評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.2 兩組傷椎高度比較 兩組術后傷椎前緣高度、傷椎中間高度高于術前（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組傷椎高度比較（±s，mm）

表2 兩組傷椎高度比較（±s，mm）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組胸腰椎功能比較 兩組術后3 個月ODI 評分低于術前、JOA 評分高于術前（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組胸腰椎功能比較（±s，分）

表3 兩組胸腰椎功能比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組骨水泥滲漏情況比較 小劑量組骨水泥滲漏發生率低于大劑量組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組骨水泥滲漏情況比較[n（%）]

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 小劑量組并發癥發生率低于大劑量組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.6 兩組預后隨訪情況比較 術后6 個月，兩組傷椎高度均無明顯丟失，且無鄰近椎體骨折及骨水泥移位現象。

3 討論

PKP 是由經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebro plasty，PVP）改良發展而來，可利用經皮穿刺椎體內氣囊擴張技術推動椎體復位，通過椎體內部空間的形成，減小骨水泥注入所需推力，同時縮小其流動空間，有效保證了脊柱穩定性，有利于脊柱生理曲度的恢復，在胸腰椎骨折治療中具有確切療效，且止痛效果顯著[8-10]。目前，臨床對于骨水泥的填充量尚存在一定爭議[11]，傳統觀點認為，骨水泥充填量越多，其椎體恢復效果越好，止痛優勢越明顯。但隨著骨水泥填充量的增加，其術中滲漏風險也隨之升高，不利于患者術后恢復[12，13]。同時，骨水泥屬于剛性凝固物，其彈性模量與椎體存在較大差異，骨水泥的大量填充可導致傷椎彈性模量增大，進而影響臨近椎體及椎間盤的應力，增加臨近椎體再骨折及椎間盤退變等風險[14-16]?；诖?，有研究指出[17]，適當減少PKP 中骨水泥的填充量，有利于椎體穩定強度與骨水泥滲漏風險的平衡，對患者術后恢復具有積極作用。

本研究結果顯示，兩組術后VAS 評分低于術前（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示小劑量骨水泥PKP 方案對創傷性胸腰椎骨折患者具有確切止痛效果，且與大劑量療效相當，可見骨水泥填充量的減少，并不會影響患者的疼痛改善效果。同時，兩組術后傷椎前緣高度、傷椎中間高度高于術前（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示小劑量與大劑量方案均可有效改善患者的椎體結構，二者椎體恢復效果一致。術后3 個月，兩組ODI 評分低于術前、JOA 評分高于術前（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明小劑量方案可改善患者的胸腰椎功能，其短期療效與大劑量方案較為相似。分析認為，小劑量與大劑量骨水泥的注入均可重建椎體生物力學性能，保證良好的椎體強度，同時避免傷端微動引起的疼痛感，為椎體功能恢復提供良好環境[18]。此外，小劑量組骨水泥滲漏發生率及并發癥發生率均低于大劑量組（P＜0.05），提示小劑量方案可降低患者的骨水泥滲漏風險。分析認為，不同于骨質疏松性椎體骨折，創傷性胸腰椎骨折多伴有椎體周壁及終板破裂等情況，若骨水泥充填過多，隨著推注壓力的增加，其椎間盤及周圍椎體的滲漏風險將大幅提升，由此可引發神經損傷、肺栓塞等并發癥情況[19]。在預后觀察中，兩組術后6 個月傷椎高度均無明顯丟失，且無鄰近椎體骨折及骨水泥移位現象，可見小劑量方案具有良好的椎體維持效果，不會引起椎體高度的丟失，同時避免了鄰椎骨折等不良后果，預后良好。

綜上所述，小劑量骨水泥PKP 治療創傷性胸腰椎骨折效果確切，可保證良好的止痛及椎體恢復效果，同時降低患者的骨水泥滲漏及手術并發癥風險，有利于脊椎功能的改善。但本研究納入病例數較少，且隨訪時間有限，結果仍有待于大樣本、多中心研究的進一步證實。