國醫大師張磊教授從“血燥”論治兒童鵝掌風*

包貝貝，宋桂華，高青，劉潔，劉東麗，任佳營，張磊

（1.河南中醫藥大學兒科醫學院，鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科，鄭州 450000；3.河南中醫藥大學第三附屬醫院內科，鄭州 450000）

鵝掌風，因手部皮膚生癬，日久粗糙皸裂脫皮，狀如鵝掌而得名，常繼發于腳濕氣，現代醫學稱之為“手癬”，若發生在足部，則名為“足癬”，臨床較為難治且頑固反復?，F代醫學認為本病是發生在手足部淺表皮膚的真菌感染疾病，常由皮膚癬菌引起，以毛癬菌屬為主，主要累及手足掌、指（趾）間，嚴重時可波及手足背及腕踝部[1]。臨床主要以初起手部淺表皮膚見紅白斑點，麻癢頑濃，搔后癢痛交加，抓之疊起白皮，久則皮膚堅硬且厚，干枯燥裂，其形儼如鵝鴨腳皮為特征。鵝掌風全球自然人群發病率在10%以上，約占中國皮膚科門診病例的10%[2]。目前西醫治療該病采用抗真菌軟膏外用、藥物口服及兩者聯合應用，療效肯定，但臨床易反復發作[3]。

國醫大師張磊教授是國家第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫藥杰出貢獻獎獲得者，從事中醫臨床工作七十載，醫術精湛，學識淵博，在中醫藥治療兒童皮膚病方面造詣頗深，臨床用藥獨特，療效突出。張磊教授認為兒童鵝掌風當以“血燥”論治，血熱血燥為基本病機，久病不已可成瘀入絡傷陰，以清熱涼血潤燥為基本治法，臨床應用犀角地黃湯隨證加減可取得顯著療效，筆者有幸隨師學習，獲益頗豐，現將經驗轉錄于下，以饗同道。

1 鵝掌風的“血燥”辨證

鵝掌風之名首見于明代沈之問《解圍元藪》[4]，但中醫學對于該病的論述早已有之，如元朝齊德之《外科精義》中記載：“手足癬，皮剝起?！冰Z掌風雖病在皮膚膚節，卻內連臟腑，對于其病因，歷代醫家多認為與外感邪毒、內生火熱、飲食不節等有關，病機多責之于血虛風燥，病位累及心、脾胃、腎等臟，如清朝吳謙《醫宗金鑒》言：“無故掌心燥熱起皮……名鵝掌風?！泵鞒旯俺健锻饪茊⑿酚涊d：“皆因生楊梅食鵝肉而生……乃心腎二經受毒所致?！?/p>

1.1 風盛化燥，燥傷營血 鵝掌風以形態命名，中醫學將其歸屬于“風”類疾病，《素問·太陽陽明論》曰：“故犯賊風虛邪者，陽受之?！睆埨诮淌谡J為鵝掌風初起，多外感風邪，風邪傷人自皮而入，常兼夾濕、毒之邪而發，小兒肌膚嫩、藩籬疏，衛外功能未固，風邪外襲，乘隙而入，流連肌腠，內不得通，外不得泄，營衛不和，蘊于肌膚，積而化熱，熱微則癢，熱盛則腫，濕則流滋，日久經絡阻隔，氣血不榮，肌膚失養；且小兒純陽之體，心肝兩臟常有余，受外邪侵襲更易梟張入里而化火，如古籍云：“風能化火；風能化燥；風與火和則化熱燥?！痹镄叭站貌怀挚蓛葌麪I血，致津枯血少，失潤化燥，血燥又可生風[5]。故張磊教授認為此期病機重在風盛化燥，燥傷營血，臨床常表現為手掌瘙癢，色紅腫脹，可見簇集或散在水皰，時有流滋潮濕，或伴疼痛，日久可見蛻皮起屑，舌紅，苔黃膩，脈浮數或滑數。

1.2 血熱生燥，燥邪傷陰 《外科心法要訣·鵝掌風》載：“脾胃有熱，血燥生風，血不能榮養皮膚而成?！薄锻饪普凇吩疲骸谤Z掌風由手陽明、胃經火熱血燥，外受寒涼所凝，致皮膚枯槁；又或時瘡余毒未盡，亦能至此?！薄端貑枴份d“腎苦燥”，張景岳指出“真陰所居，惟腎為主。蓋腎為精血之?！誓I水虧，則肝失所滋而血燥生?！鼻摇端貑栃C原病式》云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥?！笔稚訇幮慕浢}之直者，入掌后，沿小指達前端，手厥陰心包之經，入掌內，循中指達前端；足少陰腎經起于足小趾之下，斜行足心；而四肢皆稟氣于胃，林珮琴云：“燥在中，必傷脾胃之陰”，故鵝掌風病位多在心、胃與腎[6]。張磊教授沿襲古籍亦認為心、胃、腎與而兒童鵝掌風發病有關，諸痛癢瘡之癥皆屬于心，心火亢盛可入營血傷陰，脾胃為氣血生化之源，運化失常，則內生濕邪，濕郁化熱，熱邪傷陰，消爍津血，真陰不足，故難榮于外，皮膚受損。張磊教授結合鵝掌風發病機制及臨床癥狀，認為熱燥之邪與其密不可分，熱傷陰化燥，燥又傷陰，燥勝則干，于外則皮膚皺揭，于中則精血枯涸，故成血燥[7]。

臨床上鵝掌風雖多以血虛風燥為機，但除津枯血少可化燥生熱外，血熱、陰虛、血瘀等均可化燥，且與血燥之間體現了互為因果、相互轉化的病理關系[8]，且鵝掌風日久沉疴，各證更易相互兼夾。鵝掌風臨床初起多為外感風邪夾濕夾毒，皮膚瘙癢潮濕，日久火熱勝濕可致燥，小兒生機蓬勃，體屬純陽，陽常有余，稚陰未長，邪正交爭中易見邪熾化熱，且鵝掌風之病本就內斥火熱，熱伏血分，血熱內蘊，病始至終，血熱化燥。張磊教授認為血熱血燥為鵝掌風病機之樞，此期可見手部潮紅腫脹，時有流滋、糜爛，白皮翹起，瘙癢干燥，蛻皮干裂，裂口處發紅腫脹疼痛，掌紋加深，舌紅，苔黃膩，脈滑數。后期兼夾血虛、陰虛、血瘀之象，濕象漸消，燥象更重，皮損遷延，多表現為手部瘙癢，皮膚干燥，脫屑蛻皮干裂，皮膚增厚、粗糙，舌紅，或見瘀點及舌底脈絡曲張，苔膩或少，脈滑數或細數。

而鵝掌風疾病后期，熱積毒釀，煎灼津液，陰傷化燥，燥熱又傷津，因果循環，則沉疴難起。葉天士認為“初病氣結在經，久病血傷入絡”，提出久病傷絡理論，鵝掌風病久，內生瘀血，阻礙氣血津液運行，絡脈不通，皮膚失潤，血燥環生[9]。目前鵝掌風病機多認為與血虛風燥有關，但張磊教授認為兒童鵝掌風血熱血燥之象較多，貫穿疾病始終，應以此為重，后期另有陰虛、血瘀之證不可忽視，臨床應隨癥辨證、分型論治。

2 鵝掌風的“血燥”治方

鵝掌風病程長，臨床易反復，對于此類疾病，張磊教授提出應用“燮理法”治之，燮者，和也，“論道經邦，燮理陰陽”，臨床亦需如此，則臟腑調和，機體得安，此法與《黃帝內經》中“陰平陽秘，精神乃治”理論有異曲同工之妙[10]。張磊教授臨床運用燮理法，非固定疾病、固定方藥，在悟其理矣，觀其脈證，謹守病機，各司其屬，隨證論治。鵝掌風之病機在“血燥”，而血熱血燥證貫穿疾病全程，當以此證為基礎加減論治，清熱涼血潤燥法為基本治療原則。

2.1 風血同治，扶正祛邪 鵝掌風之“風”分內外之別，外風從表而入，侵襲肌腠、經絡，當祛風疏風；內風源自機體臟腑功能失調，“邪之所湊，其氣必虛”，風自內生，血虛、陰虛、血瘀等均可生風，當窮本極源，求其所主[11]。陳自明《婦人大全良方》載：“治風先治血，血行風自滅，”張磊教授認為犀角地黃湯乃本病治血之基礎方，臨床可隨癥加用桑葉、防風等疏風祛風之品，遵風血同治、內外共療之則，將疏風涼血、養血滋陰祛瘀相結合。積傷入絡，氣血皆瘀，久則贏瘦，其病必虛，鵝掌風病久當知復癥多因，不可忽視扶正祛邪之力，虛則補之，瘀則通之，明辨求本，洞悉癥結。鵝掌風病在皮膚，體表皮毛、腠理通過經絡氣血與臟腑相連，局部用藥，更近病所，內外結合，施用靈活，增強療效。

2.2 清熱涼血，滋陰潤燥 葉天士云：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！贬槍ρ獰嵫镞@一基本病機，張磊教授臨床常以犀角地黃湯為基礎方加減治療。犀角地黃湯出自《備急千金藥方》，專為溫熱火毒燔于血分而設，立意涼血散瘀、清熱解毒[12]，乃陽明經之圣藥，《景岳全書》載：“治傷寒血燥血熱，此汁最捷?！毕乾F多以水牛角代替，歸心、肝經，寒而不遏，清心火、解熱毒、涼血熱，為君藥；生地黃、牡丹皮皆為血中柔順之品，《本草正》載地黃“能生血補血，涼心火，退血熱”，血熱傷陰，不涼血難以寧血，不滋陰難以復陰，生地黃為臣藥，可助水牛角清熱涼血，又可追復散失之血；《醫方集解》載：牡丹皮“瀉血中伏火”，既可涼血，又可活血，為佐[13]；《本草經疏》謂：“白補而赤瀉，白收而赤散”，張磊教授治療血熱血燥之證時常用赤芍為使，涼血不留瘀，祛瘀生新血；而在鵝掌風后期出現陰傷之象時，多加用白芍斂陰養血[14]。

2.3 佐以通絡，理歸于常 鵝掌風病久入絡需通絡，絡者，理也?！夺t宗金鑒》云：“理者，皮膚藏府內外井然不亂之條理也?！睆埨诮淌谂R床常加用“三青湯”為佐，桑葉、竹茹、絲瓜絡3味均色青入肝，故名三青，凡“理”不順者皆可用之[15]。桑葉，其紋如絡，稟青帝之權衡，泄少陽之氣火；竹茹甘而微寒，宜膽喜溫和之性，清胃腑之熱，《本草經疏》云：“甘寒又能清熱涼血”，實為諸血證之要藥；絲瓜絡，《醫林篡要探源·藥性》載：“涼血滲血，通經絡”，味甘性涼，可入經絡，和血脈，解郁熱，熱除則風去。三者合用共奏清熱涼血、通絡理脈之功，王孟英認為若血虛有火者，當以此三者為君，隨證輔以他藥，極有效。張磊教授常言：“勿小視三青，用之得當，效果較好?！?/p>

2.4 清涼滋潤，內外相合 中醫外治的應用在中國源遠流長，可追溯至《山海經》，徐大椿在《醫學源流論》中道：“外科之法，最重外治”，鵝掌風病在皮膚，外治之法不可或缺?！厄灧叫戮帯Z掌風癬》中記載：“用豆腐熱沫洗之，涂以桐油”；《外治壽世方》載：“青鹽、防風、地骨皮、槐條煎水屢洗?！薄督鈬挕份d將紅砒敲細入小磨麻油后煎熬，去砒留油外用。治療鵝掌風皮膚干燥脫屑之癥，歷代醫家多用油膏，質柔軟光滑，滋潤黏附，所選藥物即內治之藥，所用之法即內治之理。張磊教授治療小兒鵝掌風病久多用當歸、紫草、丹參、蜂蠟、香油，此方由明代薛己《外科方》中“紫草膏”化裁而成，其中當歸性甘能補潤，善補血和血；紫草味苦性寒，色紫入血，長于涼血活血[16]；丹參性苦微寒，苦可泄散，微寒能清，清熱涼血，活血通經[17]，古籍云：“一味丹參散，功同四物湯”。鵝掌風后期陰虛證，亦可加入生地黃等滋陰藥，隨證加減。

3 典型病案

患兒男性，9歲，2020年8月14日初診，主訴：雙手雙腳干裂、脫屑4年?，F病史：4年前患兒雙足底無明顯誘因對稱出現紅色小丘疹，后漸擴大，半年后雙手亦出現紅色小丘疹，漸擴散，瘙癢，干裂，脫皮角化，無滲出。4年來，先后于北京大學附屬醫院、開封兒童醫院就診，予尿素乳膏、維A酸乳膏、祛風止癢軟膏外用，轉移因子口服液內服，效不佳，又予“柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯”等中藥，仍無效，有加重趨勢，為尋求進一步治療，遂來就診?，F雙手雙腳泛紅、瘙癢、干裂、脫屑（圖1），無滲出，春夏加重，雙手略腫脹，汗多，易流鼻血，挑食，納一般，眠安，二便調。舌淡紅苔黃，脈沉細。西醫診斷：手足癬，中醫診斷：鵝掌風，證屬血燥。治宜清熱涼血、養血潤燥。方選犀角地黃湯加減，方藥如下：生地黃15 g，牡丹皮 15 g，赤芍 12 g，水牛角 30 g，梔子 15 g，白茅根30 g，生甘草6 g，15劑，水煎服，每日1劑。外用藥：當歸 30 g，丹參 30 g，紫草 30 g，蜂蠟 30 g，1 劑，先將前3味藥用香油浸泡一夜，后放在灶，炸至油熱藥黃，熄火濾渣，將蜂蠟放入油中融化而成，置于容器內，每日2次，涂于患處。

圖1 2020年8月14日患者足部癥狀Fig.1 Patient’s foot symptoms on August 14，2020

2020年8月28日2診：用藥后，患兒雙手掌、足底干裂、瘙癢減輕，雙手腫脹明顯緩解（圖2），近半月流鼻血2次，納可，挑食，喜肉食，眠安，舌淡紅，苔白膩，脈細。處方如下：與上方中去水牛角、梔子，加紫草6 g，炒山楂10 g，桑葉6 g，地骨皮6 g，15劑，水煎服，每日1劑。外用藥物守原方。

圖2 2020年8月28日患者手部癥狀Fig.2 Patient’s hand symptoms on August 28，2020

2020年9月18日3診：患兒用藥后，雙手掌泛紅好轉，現雙手掌、足底仍瘙癢、脫屑，但較前明顯減輕，皮損變薄，自覺鼻干，納眠可，二便調，舌質淡，苔中部黃膩，脈沉細。于首診方中加桑葉10 g，竹茹10 g，絲瓜絡6 g，15劑，水煎服，每日1劑。外用藥物守原方，1劑。

2020年10月19日4診：患兒服上方15劑后，又自行服用5劑，皮膚干裂明顯好轉，現雙手掌、足底脫屑、瘙癢基本消失，未見手部腫脹、泛紅，足底有1個直徑約3 cm大小的圓形皮膚及一處豌豆大小皮膚稍紅（圖3、圖4），自覺喉部異物感，無咽癢、咳嗽、流涕等癥，晨起鼻干，未見流鼻血，納眠可，二便調，舌淡紅，苔白膩，脈細。以涼血養陰法為重，再予15劑中藥口服以鞏固，方藥如下：生地黃15 g，白芍 10 g，牡丹皮 12 g，赤芍 10 g，防風 6 g，忍冬藤15 g，天門冬10 g，生甘草6 g，水煎服，每日1劑。外用方中加生地黃30 g，制法同上。

圖3 2020年10月19日患者手部癥狀Fig.3 Patient’s hand symptoms on October 19，2020

圖4 2020年10月19日患者足底癥狀Fig.4 Patient’s plantar symptoms on October 19，2020

后因新型冠狀病毒肺炎疫情未再面診，電話隨訪，癥狀全消。

按語：本病患兒初診以雙手雙腳干裂、脫屑為主訴，病程遷延，邪熾化熱，熱伏血分，血熱內蘊化燥，血熱血燥之證明顯，在皮膚表現為干裂、脫屑，在頭面表現為鼻干、流鼻血，此時正值夏季，天氣燥熱難耐，出汗較多，手掌潮濕，是真菌寄生繁殖的適合環境，故手掌泛紅腫脹，于犀角地黃湯中加入梔子、白茅根、生甘草增其清熱涼血之效，且梔子有解毒利濕之功，濕去則無邪毒之居所。甘草有生、炙之分，張磊教授臨床多用生甘草，味甘性寒，清熱解毒，可隨血藥入血，并調和諸藥[15]。病久多虛多瘀，同時配合外治之法，紫草涼血活血，當歸養血活血，使藥性從毛孔深入膜理，通經貫絡，潤澤肌膚。2診時患兒癥狀好轉，仍以清熱涼血、養血潤燥為治法，但患兒近半月流鼻血2次，結合脈細之象考慮陰液不足，去水牛角、梔子，加用地骨皮，與牡丹皮、赤芍、地黃組成丹芍二地湯，生地黃、牡丹皮充養流動而不燥烈，地骨皮與生地黃配伍除血中伏熱而不傷陰；地骨皮與赤芍白赤相配火郁發之，透熱于外，4味藥相配，活而不耗，涼而不凝[18]；方中加用桑葉清熱潤燥；紫草清熱解毒、涼血活血，且現代醫學研究表明紫草具有較好的抗炎作用[19]；患兒喜食肉食，加用炒山楂消食和胃。3診方中加入三青湯，正符合燮理之法，活血通絡，燮調百脈，佐助犀角地黃湯更好的發揮療效。4診時癥狀基本消失，脈細鼻干，加入斂陰之白芍、養陰之天門冬，并加用防風祛風扶正；且忍冬藤為清經活絡之良藥，是手指部位的“引導藥”，可助藥物通過經絡直達病所。外用藥物中加入生地黃滋陰補血，增強療效。

鵝掌風之病，病程遷延，癢痛交加難耐，給患兒日常生活、學習、心理健康均帶來極大負擔，張磊教授沿用古方，以犀角地黃湯為基礎化裁，把握血熱血燥這一基本病機，另外探索外邪、陰虛、血瘀等致血燥的潛在機理，執簡馭繁，辨證分型論治，同時聯合外治之法，內外標本共調，切勿見皮治皮，應著眼整體、明達靈活、調燮陰陽，?？扇〉蔑@著療效。