淺析菟絲子在《傅青主女科》中的應用*

鄭涵予，劉雁峰，周雨玫，楊綠

（北京中醫藥大學東直門醫院婦科，北京 100700）

《傅青主女科》[1]（以下簡稱《女科》）是清代以來在理論和實踐方面有重要影響的婦產科專著，書中辨證以肝、脾、腎三臟立論，論述平正扼要，理法嚴謹，方藥簡效，更有獨到見解，影響久遠，堪稱中醫婦產科學的經典之作。書中諸多經典方劑在《中醫婦科學》教材中有大量的引用，且在婦科臨床診療中也得到了廣泛的應用。書中共有8個方劑涉及菟絲子的應用，內容涉及調經、種子、妊娠、產后等篇，應用廣泛，現總結如下，以期指導臨床應用。

1 菟絲子文獻記載及現代中藥研究

菟絲子味辛、甘，性溫，入肝、腎經，《神農本草經》言菟絲子“主續絕傷，補不足，益氣力，肥健……久服明目。輕身延年”，《雷公炮炙論》曰菟絲子“補人衛氣，助人筋脈”，《藥性論》謂其“治男子女人虛冷，添精益髓，去腰疼膝冷。久服延年，駐悅顏色，又主消渴熱中”，《本草正義》言“（菟絲子）其味微辛，則陰中有陽，守而能走，與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異”。而觀《女科》中菟絲子的應用，無論婦人經、胎、產之病，辨證多有腎陽偏虛的趨勢。

菟絲子的化學成分包含黃酮類、多糖類、生物堿類、萜類、甾體類、揮發油以及木質素等多種化合物，具有植物雌激素活性[2]?，F代藥理學表明菟絲子具有改善生殖功能、影響骨代謝、延緩衰老、調節免疫功能等作用[3]。菟絲子中起主要作用的化學物質是菟絲子黃酮，研究表明菟絲子黃酮有類雌激素的功能，通過調節下丘腦-腦垂體-性腺軸功能，可促進幼年大鼠睪丸支持細胞增殖和分化，對卵巢早衰大鼠的卵巢功能有明顯的恢復作用，可提高大鼠的雌激素水平，同時對激素型骨質疏松癥也具有很好的骨保護作用[4-6]。

2 《女科》中菟絲子具體應用

傅山在《女科》中應用菟絲子主要出現在經水先后無定期、經水數月一行、下部冰冷不孕、便澀腹脹足浮腫不孕、妊娠吐瀉腹疼等8個。見表1。

表1 《傅青主女科》中菟絲子的劑量、功效及炮制方法Tab.1 Doses，efficacies and processing methods of cuscuta chinensis in FU Qingzhu’s Obstetrics and Gynecology

2.1 定經湯 《女科·調經·經水先后無定期》中記載，婦人經水忽來忽斷或前或后沒有固定的規律，不是氣血虛弱，而是肝郁所致?！敖浰鲋T腎”，而肝又為腎之子，當肝氣郁結必影響母臟的功能，致使腎氣攝納失職，腎氣時而通暢時而郁閉，表現為月經周期的紊亂。方用定經湯（菟絲子、白芍、當歸、熟地黃、山藥、茯苓、黑芥穗、柴胡），傅山形容本方“舒肝腎之氣，非通經之藥也；補肝腎之精，非利水之品也”，方中白茯苓、荊芥穗、柴胡，三者氣薄而質輕，共舒肝腎之氣；重用菟絲子、白芍、當歸、熟地黃、山藥，此五者味厚而質重，同補肝腎之精。肝氣舒而腎精旺，氣血調和，沖任相資，則經水可以按期而至。此方重用菟絲子為君，平補肝腎之氣，同時亦可補益腎精，可謂一藥多用，體現了傅山調經注重肝腎同調的治療特色。

2.2 助仙丹 傅山先生在《女科·調經·經水數月一行》中論述了1個月經的特殊生理現象。女子月經本應按月而至，時有女子數月方一行，雖周期倍于常人，但傅山先生認為這不是病，而是因女子“天生仙骨”，即先天體質因素所致。若妄加醫治反而會損害身體，不如不治。然若真不需救治為何還會有助仙丹一方呢？傅山先生設助仙丹實為試病，“嗜欲損夭之人亦復甚多”，書中雖未明確提出此類人因何發病，但以方測證，可知助仙丹是為脾腎兩虛兼氣郁痰濁之人而設。腎為先天之本，為沖任之根，“腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄”，若經源不足，如川流乏源，自無經水流通；脾為后天之本，主運化，肝主疏泄，調暢氣機，脾虛氣郁則無力運化水濕，水濕停聚生痰，痰濕阻滯沖任、胞宮，猶如川流遇堤壩而滯澀，則經水數月一行。助仙丹中茯苓、陳皮、山藥、白術健脾理氣化痰，菟絲子、杜仲、白芍養肝益腎，“健脾益腎而不滯，解郁清痰而不泄”，更用河水煎服，取其流動之象、促使經水流通。本方使用杜仲與菟絲子相配，強調其補益肝腎之氣的功能，這樣的配伍在《女科》中并非孤例。

2.3 溫胞飲 杜仲與菟絲子的配伍還見于《女科·種子·下部冰冷不孕》中的溫胞飲。藏象理論認為：心主火，為陽中之太陽，以陽氣為用，心陽推動了心臟的搏動；腎陽為一身之陽的根本，“五臟之陽氣非此不能發”[7]，故腎陽得溫則全身臟腑、經絡得以溫煦。朱丹溪曾說“心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降”[8]，可見兩者的關系是密不可分的。傅山認為胞胎位于心腎之間，賴心腎二火溫養，心腎的君火、命門火衰微，不能觸發氤氳樂育之氣，胞胎寒極，難以攝精成孕，是女子不孕的原因。溫胞飲方如其名，應用了大隊的溫補心腎二火之藥，除補腎益氣的炒黑杜仲和酒炒菟絲子，更用鹽水漬巴戟天、鹽水炒補骨脂、炒肉桂加強其溫補命門之火的功效，制附子補益君火益命門，人參、山藥、白術益氣健脾，以助后天之本，芡實補腎固精，從而達到溫心腎二火而不燥，暖宮填精助孕的效果。

2.4 援土固胎湯 杜仲與菟絲子第3次配伍應用出現在《女科》妊娠篇治療“妊娠吐瀉腹痛”的援土固胎湯中，書中言“妊婦上吐下瀉，胎動欲墮，腹疼難忍”，這種孕早期的劇烈妊娠反應是脾胃虛極的表現，而吐瀉后更加重其脾胃氣虛，脾胃氣虛匱乏，影響沖任，胞胎會有要崩墜的危險，故見腹痛難忍。此時婦人雖腹痛但腎氣尚固，所以胞胎雖疼痛還不至于下墜，應急救脾土同時顧護心腎之火以固胎，方可解其危機。援土固胎湯重用人參、白術、山藥以健脾益氣，山萸肉、枸杞、炙甘草以滋陰養血，滋化源使胎有所養，配合續斷、杜仲、菟絲子、砂仁以補腎固沖、強腰系胎，少佐小劑量附子、肉桂引其心腎之火。諸藥合用，主益脾胃之氣，兼顧心腎之火，則胎自安。此方和妊娠篇其他補腎類保胎方相比，雖胎動卻不動用生熟地黃，只用菟絲子杜仲配合山萸肉等，于補陰藥中加入補陽之品，以陰中求陽，共奏健脾益腎溫陽安胎之效[9]。

2.5 化水種子湯 《女科·種子·便澀腹脹足浮腫不孕》中提到的婦人不孕，小便短澀，腹脹腳腫，其證候類似脾腎陽虛水濕泛溢的真武湯證。膀胱無腎陽之氣以溫通，氣化不利則見小便艱澀，腹脹腳腫；胞宮與膀胱相鄰，水濕之氣閉阻胞脈，而成汪洋之勢，故胞宮難以攝精受孕。傅山先生在組方時也采用了類似的思路，原方附子過于燥烈，化水種子湯換用巴戟天溫補腎火、兼祛寒濕，少佐肉桂引火歸元、兼暖脾土，一補先天不足，二助膀胱氣化利水；保留利水滲濕的茯苓，輔助車前子加強利小便之效，保留健脾燥濕的白術，加用人參、芡實益氣祛濕，使脾氣恢復以運化水濕。久不受孕的婦人腎精虧虛是必然的，單用巴戟天、肉桂恐腎火空旺，需同時補益腎精，但原本婦人就有水濕泛溢的基本病機，補腎藥如熟地黃、山萸肉多為滋膩之品，反易膩膈生痰，故傅山重用菟絲子，補腎益精，全方補火而無燥烈之虞，利水而非蕩滌之猛，可謂精妙。

2.6 治產秘驗良方、保產無憂散、保產神效方 治產秘驗良方是流傳于江浙一帶的民間驗方，俗稱“十三太?！?，與保產無憂散、保產神效方僅差一味紅花，劑量略有差異。蒲輔周曾說本方“方中養血和氣諸藥，其性平淡，其力甚宏，不僅胎前可以安胎，而且能使胎產順利”。蓋因其“催生如神”，實乃“仙傳奇方”，傅山先生收錄于《女科·產后·產前后方癥宜忌》等篇。書中言本方“未產能安，臨產能催。偶傷胎氣，腰疼腹痛，甚至見紅不止，勢欲小產，危急之際，一服即愈，再服全安。臨產時交骨不開，橫生逆下，或子死腹中，命在垂危，服之奇效”，用于晚期妊娠及臨產期，以防治難產及產前胎位不正。中醫認為孕晚期胎兒較大，阻礙氣血流通，沖任不固，故見妊娠腹痛，甚或胎動見紅。方中川芎、當歸、白芍養血活血，類《金匱要略》當歸芍藥散；黃芪補氣舉胎，羌活、荊芥不僅升舉元氣，更可治療孕婦外感發熱；艾葉暖宮，菟絲子補腎益精安胎，川貝運胎順產；厚樸、枳殼寬胸理氣，消痞止痛；甘草調和諸藥，又能和中緩急。本方中補腎藥唯用菟絲子，在補腎的同時，調養沖任以載胎養胎。全方補而不滯，疏而無過，配伍精妙。

3 《女科》中菟絲子的劑量與功效

菟絲子可治消渴、小便淋漓、夢精頻泄、目暗等病癥，古籍中多以配藥出現。在婦科疾病治療中，主治女性氣血俱虛、月經不調，如《景岳全書》毓麟珠重用菟絲子“四兩”（明清時1兩約37.3 g，此處約現代劑量149.2 g）。傅山在《女科》中應用菟絲子“一錢至一兩”不等（約3.7～37.3 g），不同劑量之間功效略有差別。定經湯中重用菟絲子“一兩”（約37 g），平補肝腎之氣，更益腎中之精；化水種子湯中五錢菟絲子（約18.7 g）亦有補腎益精之效。助仙丹、溫飽飲、援土固胎湯中菟絲子“二三錢”（約7.5～11.2 g），與杜仲等溫陽品共用，補腎益氣。

特別的是，援土固胎湯與治產秘驗良方等三方中，雖菟絲子用量不多，但在補腎同時取其調養沖任以載胎養胎之效?！杜啤烦蓵?，《景岳全書》固陰煎治療妊婦胎漏，方中稍用菟絲子“二三錢”（約7.5～11.2 g），傅山安胎三方用藥劑量與固陰煎相近。后世張錫純在《醫學衷中參西錄》中創立壽胎丸一方，重用菟絲子“四兩”（約149.2 g），其方補腎安胎療效甚著。有研究對比了古代文獻與現代研究中安胎用藥規律，發現古代文獻中安胎用藥頻次較高為當歸、白術、川芎等藥，高頻用藥中未見菟絲子；現代研究安胎用藥中，菟絲子則位列高頻用藥第一，這和壽胎丸的廣泛應用與研究密不可分[10]。傅山集前人之大成，在援土固胎湯等方中稍用菟絲子以安胎，在當時的婦科疾病診療中是較為新穎的用藥思路，對后世安胎方藥的選用影響深遠。

4 《女科》中菟絲子的炮制

菟絲子是旋花科植物南方菟絲子（Cuscuta australis R.Br）或菟絲子（Cuscuta chinensis Lam）的干燥成熟種子，入藥有生品和炮制品之分。但由于菟絲子種皮堅硬，若用生品往往需要大量的時間煮制，故目前臨床使用主要以炮制后的飲片為主，方法有鹽制、酒制、炒制等。制后的菟絲子縮短了在煎藥時花費的時間，保證了有效成分的析出。傅山先生組方不僅用藥考究，同時注重藥物的炮制，對于特殊藥物的炮制方法有其獨到見解?！杜啤分邪私z子的8個方劑中，除去未提及炮制方法的“治產秘驗良方”，余下7個方劑均使用了酒制法，其中5個方劑為酒炒，2個方劑為酒浸（泡）。酒制法在古代是菟絲子主流的炮制方法，酒制后的菟絲子增強了原本的溫補之效，并能提高煎出效果。有現代研究對比了不同炮制方法下菟絲子總黃酮和多糖的溶出能力[11]，結果表明酒制法炮制的菟絲子總黃酮析出效率要優于清炒法、水煮吐絲法及水洗曬干法，而酒制后的菟絲子多糖含量明顯比其余方法低，這可能是輔料酒的影響。菟絲子總黃酮作為菟絲子主要有效成分，發揮了補腎、調經、安胎等作用[12]，因此在《女科》中大量運用的酒炒法顯然是最有性價比的炮制方法。

5 小結

傅氏組方妙巧嚴謹，注重肝脾腎三臟立論，在《女科》對菟絲子的應用中不難發現，無論是組方中的層層考量還是炮制均體現了傅山對病因病機及用藥程度的精準把握，當腎陽尚存時單用菟絲子以平補肝腎，補腎益精；或配伍杜仲，補益肝腎之氣；當腎陽虛衰時，配伍溫補腎陽之藥，使補火而無燥烈之虞。在調經、種子篇，重用菟絲子以補腎調肝；在妊娠、產后篇，稍用其以固腎安胎，調養沖任，安胎思路上承景岳之固陰煎，下啟錫純之壽胎丸。書中對菟絲子的炮制亦有講究，以酒制可增強其溫補之效。菟絲子藥性平和，平補肝腎，既補腎氣又益腎精，亦可安胎，在《女科》中應用靈活，組方嚴謹，在安胎作用方面更有承前啟后的意義。通過梳理總結《女科》中菟絲子的用法、功效及炮制，希望為現代婦科臨床用藥提供參考。