1例神經外科患者置入中長導管并發血栓性堵塞致拔管的原因分析及預防

張建男 陳莉麗

經外周靜脈置入的中長導管(midline catheters,MC)因具有留置時間長、輸注安全性高、穿刺頻次少、維護成本低等優點,被作為重要血管通路應用于神經外科危重癥患者輸液治療[1],而隨之出現的移位、堵塞、血栓等并發癥也給臨床靜脈治療工作帶來巨大挑戰[2]。導管相關性血栓、血栓性堵塞作為中長導管置管后最常見、最嚴重的并發癥,文獻[3,4]報道其發生率為4.50%～7.15%,一旦發生直接影響管道安全性、縮短導管使用時長、增加費用,甚至危及患者生命。本科收治1例高齡患者行中長導管置管后出現靜脈血栓性堵塞致導管失功,通過選擇合適時機安全拔管[5]?；颊叱鲈汉?個月隨訪,無不適,繼續治療原發基礎疾病。該案例為我科開展中長導管置入護理新技術以來首次發生,現將原因分析及預防措施匯報如下。

1.病例資料

患者,男性,83歲,于2022年7月5日入住蘇北人民醫院神經外科,入院時意識模糊,診斷“右側額顳葉及左側額葉腦挫傷、腦內多發缺血梗死灶、糖尿病、肺炎”,白細胞20.25×109/L、纖維蛋白原4.85g/L、D-二聚體3.5mg/L,血糖18.76mmol/L。入院后充分評估患者靜脈條件、預計輸液周期、所輸注藥物性質及患者病情進展。靜療?？谱o士于2022年7月7日17:00在局麻下行超聲引導下結合塞丁格技術置入改良型中長導管,選擇4Fr三向瓣膜導管,置入血管為右側貴要靜脈,置管長度為28分鐘,尖端位于鎖骨下靜脈,回抽見回血。置管過程順利,全程約為20分鐘,測量右上肢臂圍19.5cm,予妥善固定、健康宣教及護理記錄。置管期間嚴格按照操作規范進行導管維護,進行10ml生理鹽水脈沖式沖管及正壓封管管理。

留置導管第6天,責任護士使用中長導管為其輸液時發現患者管道穿刺處有少量滲血,置管側肢體上臂腫脹,皮溫稍高,測量右上肢臂圍22cm(臂圍較前增粗2.5cm),靜療?？谱o士及時予換藥維護,換藥過程中患者肢體異動導管外移1.5cm,置入長度為26.5cm,導管回抽有回血、輸液通暢。急查血管彩超示:右上肢靜脈PICC置管術后,右上肢腋靜脈遠心段及貴要靜脈PICC管壁血栓形成。責任護士立即給予抬高患肢,并向家屬宣教忌按摩患肢,翻身后避免壓患側上肢,請血管外科及醫院靜脈治療學組會診后,予注射用低分子量肝素鈣4000IU皮下注射,每日1次,嚴密觀察患者置管側肢體皮膚顏色、溫度、腫脹情況,關注患者呼吸、胸悶情況,定期復查血管彩超。住院治療期間患者生命體征穩定,無氣喘不適,測量右上肢臂圍21.5cm(臂圍較前增粗2.0cm),皮溫正常。留置導管第12天,責任護士交接班發現導管外移,局部滲血滲液,置入長度為21cm,右上肢臂圍21.5cm,手臂無腫脹,回抽有回血,滴液通暢,血管彩超復查靜脈血栓仍未消失。留置導管第17天,導管再次外移,置入長度為19.5cm,測量右上肢臂圍21cm,回抽有回血,滴液通暢。留置導管第19天,晚班責任護士為患者進行輸液治療時,回抽無回血、管道不通、堵塞,導管置入長度19.5cm,臂圍20.5cm,予普通靜脈留置針穿刺輸液。留置導管第20天,查看患者穿刺側手臂無腫脹,測量臂圍20.5cm,檢查導管外露段有血液凝結,靜療?？谱o士用10ml注射器帶封管液回抽多次,無回血,液體無法推注,阻力較大,經重力滴速實驗證明導管完全堵塞[6]。

結合患者彩超結果,醫護一體化全面評估患者病情后,中線導管已留置20天,血栓形成14天,患者病情穩定近日出院,未行抗凝特殊處理,血管外科會診意見予拔除中等長度導管,遵醫囑予拔管?；颊甙喂芎鬅o不適反應,指導其臥床休息,檢查導管完整無斷裂、證實導管內全程血凝塊堵塞,證實為血栓性導管堵塞。

患者于住院后第23天康復出院。1周后電話隨訪,患者恢復良好。20天后門診隨訪,復查血管彩超,彩超檢查可見正常血流信號。

2.原因分析

2.1 患者置管側肢體并發血栓性堵塞致拔管的特異性危險因素

患者入院后白細胞20.25×109/L,D-二聚體3.5mg/L,機體炎癥反應高、血液高凝狀態重,但患者高齡且病情危重,外周血管條件極差,急于降顱壓、消腫、抗炎、補液等急救治療,評估無置管絕對禁忌證須及早置入中長導管,置管前Caprini評分7分,說明患者屬于靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboem bolism,VTE)高危人群,穿刺后導管頭部及內壁易形成纖維蛋白鞘套而致血栓形成和導管堵塞[7]?；颊咦≡浩陂g神志持續處于意識障礙狀態,躁動不安,無法配合完成置管側肢體功能鍛煉,易使管腔內血液回流及藥液沉積;置管側肢體頻繁用力扭動,反復牽拉導管,血管內壁遭受機械性摩擦損傷,且其尖端位置發生外移改變?；颊吆喜⒛X梗死、糖尿病等基礎疾病,腦梗死患者蛋白C、蛋白S活性水平較正常人明顯降低[8],細胞內高血糖通過多種途徑改變蛋白質功能、激活糖尿病并發癥發生[9]。在以上多種危險因素作用下,患者局部血管內皮細胞功能受到損傷,引起慢性炎癥反應,導致導管相關性血栓及導管堵塞形成?；颊吒啐g,肺部炎癥,間斷發熱2周之久,體溫最高達39℃,入量嚴重不足;長期臥床休息期間,有效自主活動少;用藥期間輸注甘露醇、氨基酸等大分子高滲液,以上均不同程度造成患者血液濃縮、血流緩慢、靜脈血管壁內膜損傷,增加血栓和血栓性堵塞形成風險。

2.2 患者置管側肢體并發血栓性堵塞致拔管的一般危險因素

中長導管置管術為本科近年來新開展的護理技術,年輕護士、規范化培訓護士(輪轉人員)對其相關知識及并發癥預防知識掌握不足,護士對導管相關并發癥防控風險意識薄弱。醫護間有效溝通交流不到位,護士未能在第一時間提醒醫生對高風險患者采取針對性預防措施。年輕護士對置管側肢體評估缺乏個體化、動態化、全面化,僅在維護換藥時精準測量臂圍,平時肉眼觀察難以判斷0.5cm之內增粗臂圍[10];置管側肢體觀察僅局限于穿刺點,觀察重點為穿刺點局部皮膚及貼膜卷邊情況,易忽視肢體前臂及手臂觀察,進而不能及時發現血栓前期癥狀;患者病情危重、疾病相關并發癥多,日常護理工作重點偏向于疾病病情觀察及疾病癥狀護理上,易忽視中長導管置管側肢體整體觀察。中長導管日常使用及安全維護執行不到位,患者持續輸液,嗆咳、躁動、輸液滴空致管道回血時,護士往往通過輸液泵帶液、短時間關閉輸液調節器替代脈沖式正壓封管操作,長此以往使得管道內回血和藥液沉積不能及時清理引起堵塞。護士為患者側臥位翻身時,未能及時關注置管側肢體位置,導管壓迫、彎曲,致使血栓形成,引起管道堵塞。另外,護士對患者及家屬健康宣教知識接受度、宣教內容依從性及執行力評價不夠,置管側肢體每天有效被動活動未保證到位,亦是靜脈血栓形成的重要影響因素。

3.預防要點

3.1 精準篩查評估患者的護理需求

對置管前Caprini評估為靜脈血栓高危人群的患者,責任護士應嚴格掌握導管相關性靜脈血栓臨床表現,密切觀察評估置管側整個上肢及手臂有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化[11],尤其重視靜脈血栓隱匿癥狀,以便及時發現靜脈血栓形成[10]。護士不僅要重視患者主訴,每天應用中長導管進行靜脈輸液前還需嚴格測量臂圍,做好動態持續觀察,可視化班班交接,數字化規范記錄,及早發現異常并進行有效干預,強化醫護一體化高效溝通交流[12]。當患者出現意識障礙伴有肢體扭動增多、肢體保護性約束效果不佳時應及早匯報醫生予藥物鎮靜治療,減少病理性肢體活動度,避免導管在血管內反復移位損傷血管內膜,使導管移位和血栓風險增高。定期做血管超聲檢查置管側上肢靜脈血流信號,必要時預防性口服或皮下使用抗凝防栓藥物,每次輸液結束后予10單位肝素溶液脈沖正壓封管,隨時監測凝血象。此外,針對患者高齡、長期臥床、基礎疾病多等血栓形成高危因素,護士應積極糾正或消除其不良習慣,配合醫生治療原發疾病,確保治療效果,以提前采取預見性護理措施消除或減輕靜脈血栓形成。

3.2 規范導管的應用和維護

患者并發導管相關性靜脈血栓后,在抗凝治療基礎上應綜合評估后確定是否繼續保留使用導管。針對患者具體情況,需要科室負責人反復督導、強化護理人員(特別是年輕護理人員)中長導管護理培訓,優化責任制排班,強化工作崗位職責。輸液前后除規范落實回抽血及脈沖式正壓封管操作手法、合理安排多重藥物同一滴管輸液順序、規范固定管道通路確保輸液通暢、護理操作輕柔等護理措施外[1],遵醫囑予生理鹽水50ml+胰島素50單位、生理鹽水50ml+丙戊酸鈉800mg間斷靜脈泵入期間需用生理鹽水每4小時沖洗導管1次,以徹底沖洗管腔,減少藥物對血管壁損傷,降低血栓和堵塞形成風險;結合患者病情合理選用封管液濃度劑量,該患者為血液高凝狀態合并有出血傾向,置管后應第一時間考慮選用10U/ml肝素稀釋液進行封管以確保安全性[13]。輸液期間護士加強主動巡視,液體滴空時及早更換,以免輸液壓力改變造成回血堵塞,不可通過輸液泵帶液、短時間關閉輸液調節器替代脈沖式正壓封管操作。此外,應用專用維護包實施專人維護換藥管理,保證維護質量效用和管道安全效用。

3.3 注重健康宣教的成效

該患者篩選評估為靜脈血栓高危人群,針對高危人群,責任護士除進行常規健康宣教,還應根據患者病情制訂個性化置管肢體功能鍛煉計劃,告知患者及家屬置管側肢體適當運動的重要性[14]?；颊咭虿∏闊o法配合完成主動抓握拳運動,責任護士應每日定時主動幫助患者活動置管側肢體,或應用機械動力工具為其進行有效被動活動,并安置于功能位抬高,避免置管側臥位和肢體上舉動作,以預防靜脈血栓形成。此外,患者在高熱期間,責任護士應予少量多次溫開水鼻飼,關注患者水電解質情況,保證足夠飲水量攝入,以有效增加血容量,降低血液黏稠度,預防靜脈血栓發生[15]。

3.4 預警繼發性并發癥形成

患者靜脈血栓形成后,應及早積極尋求多學科合作,加強醫護間溝通交流,同時對患者家屬進行心理疏導,講解靜脈血栓形成客觀因素及中長導管拔管指征和時機,取得患者與家屬的理解與配合?；颊卟l靜脈血栓后應在血栓形成急性期過后及早拔管,并進行動態血栓治療效果評價,避免肺栓塞、栓子脫落等二次血栓形成[16];在導管帶栓輸液期間,責任護士需全程嚴密觀察患者置管局部及全身病情變化,嚴謹規范操作,盡可能避免或延緩因靜脈血栓繼發的靜脈炎、堵塞等并發癥發生致使導管失功,影響患者治療。

4.小結

隨著靜脈輸液護理技術的快速發展,中長導管留置被廣泛應用于神經外科患者靜脈輸液治療,而隨之出現的導管相關并發癥也給臨床靜脈治療工作帶來了很大的挑戰。針對中長導管留置后血栓性堵塞等并發癥發生高危人群,護理人員應熟練掌握血栓性堵塞并發癥的常見癥狀和護理要點,通過早期精準篩查評估護理需求、規范導管日常應用及維護,強化醫護間高效溝通交流,關注高危人群健康宣教效果,預防性應用抗凝防栓藥物,積極預防靜脈血栓。此外,護理人員應加強相關知識培訓學習,規范操作流程,強化醫護間協作,針對置管患者制定切實可行的醫護一體化干預措施和宣教內容,認真實施、動態評價,以避免相關并發癥發生,確保導管安全應用,提高患者滿意度。