老年人營養不良現狀與評價標準及防控措施

鄭美玲,陳婉,李婷婷,何璐,林任,榮爽,唐世琪

1.武漢科技大學公共衛生學院、職業危害識別與控制湖北省重點實驗室、營養與健康研究院,武漢 430070;2.武漢大學人民醫院健康管理中心

我國已進入老齡化社會,并呈現出老年人口規模龐大、老齡化進程明顯加快的態勢[1]。營養不良又稱營養不足,是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養素缺乏的狀態[2]。營養不良會增加老年人虛弱、骨質疏松、肌少癥、跌倒、認知障礙等不良結局的風險,給老年人個體和家庭均帶來巨大的傷害和經濟負擔。營養不良是增齡、疾病、心理、社會及環境多種因素累加的結果,盡早評估并發現其危險因素,采取有效的預防干預措施,可以降低其危害性。

1 我國老年人營養不良現狀

社區老年人的營養不良問題越來越受到關注。我國一項對5個省份2 323名60歲以上社區老年人進行的營養狀況調查[3]顯示,營養不良患病率為17.9%。一項來自中國老年健康調查的研究[4]采用年營養風險指數(GNRI)對1 632名60歲及以上的老年人的營養狀況進行評估,結果顯示19.4%、15.6%的調查對象處于輕度、中度/重度營養不良狀態。一項Meta分析[5]共納入13篇近十年我國營養不良患病率的研究報告,我國社區老年人群營養不良患病率為14.1%,營養不良風險患病率為39.3%,女性和獨居老人的營養不良患病率更高。相較于社區老年人群,營養不良問題在高齡和罹患疾病的老年人中更為突出。一項在994名100歲及以上的老年人中開展的調查[6]顯示營養不良率達到20.6%,營養不良風險達67.0%。一項在上海市1 865名75歲及以上老年人中開展的調查[7]顯示營養不良率為34.5%。

2 營養不良評價標準

老年人的營養狀態由多種因素決定,單一指標通常不能有效評價老年人復雜的營養狀況,應在營養評估的基礎上引入功能狀態和老年綜合評估。2019年由全球臨床營養學會發布的營養不良診斷標準共識(GLIM)[8]中提出了與營養不良緊密相關的3個表現型標準:非自主體重下降、低體重指數和肌肉質量減少;以及2個病因型:食物攝入或吸收減少和炎癥/疾病負擔。其中診斷標準包括至少一項營養不良表型標準和一項病因學診斷標準,并根據營養不良表型指標將營養不良分為中度和重度[9-10]。目前臨床患者常用的營養不良評估工具有如下幾種:

2.1 老年營養風險指數(GNRI)[11]GNRI是基于營養風險指數(NRI)提出的針對老年住院患者的概念,其中NRI是針對一般人群。GNRI對老年人的死亡率及預后有較好的預測效果,但是若老年人出現無法準確測量體重等情況時,結果可能存在偏差,可讓其他人員進行輔助測量。

2.2 微型營養評定(MNA) MNA是專門為老年人設計的有效的營養不良篩查工具,主要用于評估老年人的營養狀態。MNA診斷準確,但是該量表條目過多,可能會出現假性結果。

2.3 微型營養評價簡表(MNA-SF)[12]MNA-SF是在MNA的基礎上進一步簡化而來,只需填寫6個項目,具有簡單、快速、可靠的特點,但是存在漏診的可能性,必要時須聯合MNA進行綜合評估。

2.4 營養不良通用篩查工具(MUST) MUST適用于不同醫療機構的營養風險篩查,多用于社區、養老院老年人[13],操作簡單易行,但對健康老年人的針對性不強。

2.5 歐洲營養風險篩查量表(NRS 2002) NRS 2002能較準確地反映個體的營養風險,使用簡便快捷、實用性強[14],但是在評估體重指數時,若老年人存在神志不清、無法站立或水腫等情況時,需家屬協助測得,結果可能存在偏差。

2.6 主觀全面評定法(SGA)[15]SGA主要受被評估者主觀因素影響,多用來評估醫院患者術后的營養狀態。SGA操作簡單可靠,但對評估人員來說,主觀性強可能會造成結果的不準確;對老年人來說,病史部分容易出現回憶偏倚,可能會影響結果。

上述評價量表主要應用于臨床住院患者,均需要提供多項實驗室檢查指標。針對我國老年人具體情況制定的《老年人營養不良風險評估》(WS/T 552—2017)標準[16],采用小腿圍、腰圍結合營養不良風險評估表對老年人的營養不良進行初篩和評估,適用于對65歲及以上社區老年人進行大面積篩查。

3 老年人營養不良的防治措施

導致老年人營養不良的因素很多,與地區差異、經濟水平、基礎疾病等有一定關聯。有研究表明老年人營養不良及營養不良風險與年齡、性別、日常生活能力、文化程度、慢性病、認知功能及抑郁有關[17]。對于存在營養不良風險的住院患者,個性化營養支持能改善包括生存率在內的重要臨床結果[18],針對有營養不良風險的老年人應及時進行評估和篩查,做好早期預防,在營養不良發生之前及早干預[19]。

3.1 廣泛開展營養教育 我國老年人群營養不良負擔重,同時其營養知識水平及健康素養現狀普遍不理想,對于營養風險、膳食營養、營養治療等知識的了解仍十分匱乏[20],對老年患者進行有針對性的健康教育,是提高其營養知識水平、糾正不良飲食習慣和改善營養狀況的有效手段[21]。老年人應該注意飲食平衡、適當進行運動、保持充足的睡眠等健康生活方式,從而提高身體免疫力和營養水平。營養教育的開展方法多種多樣,基于“知識-態度-行為”的理論模式是開展營養教育的有效實踐方法[22]。罹患慢性病的老年人群營養不良風險更大,慢性病老年人群是社區營養教育工作的重點對象,社區/居家營養工作者可采取專門針對老年人群的營養教育方式以提高營養干預效果,如編寫歌曲、講解平衡膳食金字塔和餐盤、品嘗食物等方式進行營養教育[23]。同時建議針對居家、社區的老年人群患者采用個體化飲食教育方式,若需要還應配合腸內營養治療。

3.2 注重膳食指導,改善膳食質量 膳食強化是有效的營養干預措施,應注重膳食指導及膳食優化,提高老年營養不良患者的膳食質量。增加鈣、鎂、維生素D、氟化物、煙酸、葉酸、維生素B12和維生素E的攝入量可有效改善老年人的營養狀況,補充維生素D攝入可以減少髖部骨折、非椎體骨折和骨質疏松癥的發生風險[24],增加膳食纖維可能有助于治療便秘、葡萄糖耐受不良、脂質紊亂和肥胖,以及預防憩室疾病和結腸癌[25]。根據《老年人營養不良防控干預中國專家共識(2022)》及相關研究結果顯示,營養不良、低體重、應激狀態的老年患者的每日能量攝入推薦量可提高至30～40 kcal/kg[26];合并急慢性疾病、肌少癥的老年患者的每日蛋白質攝入量建議增加至1.2～1.5 g/kg[27];嚴重營養不良或患有重癥疾病者每日蛋白質攝入量可提高至2 g/kg[28]。

針對老年人群咀嚼能力差、吸收功能減弱的現狀,口服營養補充劑可較快改善老年人的營養狀況,促進腸道黏膜屏障功能的恢復[29],降低營養不良風險發生率?？诜I養補充在老年人群營養支持中效果明顯,老年患者各項營養指標有明顯好轉[30];對于手術創傷合并營養不良患者,口服營養補充劑還可以改善臨床癥狀,促進傷口愈合[31]。然而老年人群因基礎狀況不同而導致能量消耗在個體間存在較大差異,應綜合評估患者營養狀況、功能狀態及共病情況,選擇適宜的膳食建議與指導。

3.3 適度增加體育鍛煉 老年人群進行適度的體育運動可以改善身體功能,增強身體抵抗力,提高食欲,在全面評估患者的健康和身體狀況的前提下,鼓勵在充足的營養支持基礎上進行體育鍛煉,并制定個性化運動方案。研究[32]表明,與單獨運動或給予營養支持相比較,運動和營養相結合更有利于提高肌少癥患者的肌肉質量、肌肉力量和身體狀況。針對老年人這一特殊群體,建議以中等強度的有氧運動、肌肉強化活動和減少久坐行為為主;保持或增加靈活性的活動;對于有跌倒風險的老年人,建議進行平衡鍛煉[33]。

3.4 提供心理及社會支持 社會心理因素在老年營養健康保健要素中也十分重要。老年人群不僅身體上的生理變化需要得到治療和干預,心理上的變化也需要關注和幫助,通過心理干預引導可降低患者的負性情緒、增強應激能力,改善身心健康狀況并提高生活質量。結構性心理干預可有效改善食管癌術后營養不良患者心理健康水平而提高生活質量,在治療患者生理疾病同時應同步實施綜合心理干預,緩解其心理壓力,促進身心康復[34]。心理干預護理在功能性消化不良患者中應用效果顯著,可以有效減輕患者的負性情緒,提高營養狀況,避免患者出現營養不良的情況,預后效果更好[35]。

4 結論與建議

當前我國人口基數大,老年人口多,老年人群營養不良發生率較高,老年人群營養工作已引起社會各界廣泛關注。但現行公共衛生體系尚未建立起老年人群營養狀況監測體系[36],基層養老、社區衛生服務機構的老年營養服務能力已難以滿足需求,未來需要通過一系列防控措施,加強老年人群營養改善的政策支持力度和覆蓋領域,促進老年人營養不良防控工作,控制老年人營養不良的發展趨勢,為老年人的健康生活提供保障。