老年人臨床營養管理中應注意的若干問題

玉燕萍,鄭松柏

1.上海市第十人民醫院老年醫學科,上海 200072;2.復旦大學附屬華東醫院老年醫學科

營養不良是指因營養物質攝入和吸收不足及能量過度消耗導致身體組份(去脂體重減少)和體細胞質量改變,引起身體生理和心理功能減退,并影響疾病預后的一種狀態[1]。營養不良是常見的老年綜合征之一。一項基于240項研究的薈萃分析顯示,社區老年人營養不良的患病率為3.1%,而養老機構老年人和醫院老年患者營養不良的患病率分別為17.5%和22.0%[2]。我國社區老年人營養不良的患病率約為12.6%[3],三甲醫院老年患者出院時中重度營養不良的患病率高達35.6%[4]。老年人營養不良與惡病質、肌少癥、衰弱等緊密相關[5],也與諸多不良臨床預后相關,如住院時間延長、術后并發癥增加、跌倒及骨折風險增加、感染及病死率增高[6]。營養不良不僅嚴重影響老年人的身體健康和生活質量,也給家庭、社會和老年護理系統造成沉重的負擔[7]。因此,在臨床上應重視老年人的臨床營養管理,在老年患者的臨床營養管理中需要注意以下問題。

1 營養不良風險篩查常態化

老年人營養不良發生率高,多項營養指南建議在所有醫療保健機構中對老年人應常規進行營養不良篩查,無論個人體重如何[8-10]。年齡≥65歲、預計生存期>3個月的老年住院患者都應接受例行營養篩查[6]。歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指南也推薦老年人入住老年醫療護理康復機構時,應常規進行營養不良風險篩查,之后定期進行篩查。篩查內容通常包含人體測量值[例如體重指數(BMI)、小腿圍或中臂圍]結合有關體重減輕、食欲變化和食物攝入量的簡短問題[7]。推薦使用營養風險篩查2002(NRS2002)和微型營養評估簡表(MNA-SF)進行營養篩查[8]。對于通過篩查確定為營養不良或有營養不良風險的個體,應遵循全面的營養評估,以確認診斷、衡量營養不良的嚴重程度[8]。Zhu等[4]采用NRS 2002方法對國內34家大型醫院的住院患者進行營養篩查,發現高達51.41%的老年住院患者存在營養不良風險。

2 重視微量營養素缺乏的評估和補充

維生素、礦物質等微量營養素為人體必須營養素,一項對37個西方國家的老年人進行各種營養評估的薈萃分析[11]結果顯示,超過50%的老年人未能從飲食中攝入足夠的硫胺素、核黃素、維生素 D、鈣、鎂和硒;鐵和維生素A、C、D和E等微量營養素缺乏癥,老年人比年輕人更常見[12]。維生素等微量營養素缺乏會導致大腦功能異常,例如氧化應激、線粒體功能障礙和神經變性,導致各種神經系統疾病,如阿爾茨海默病、帕金森病和抑郁癥等[13]。維生素D缺乏是肌少癥和骨質疏松癥的重要危險因素,還與髖部骨折患者術后第一年死亡率增加和獨立行走能力降低相關[14]。硒在免疫功能和癌癥預防中起著重要作用,老年人體內硒含量降低會通過氧化應激導致紅細胞耗竭,從而導致貧血[15]。通過膳食補充劑(DS)攝取維生素和礦物質可幫助改善微量營養素缺乏癥并達到這些微量營養素的推薦水平[12]。因此,維生素、礦物質等微量營養素缺乏的評估,應成為老年人營養不良風險篩查、評估和診斷的一部分。

3 營養不良診斷規范化

營養不良的診斷標準近年來一直在修正、補充和調整,ESPEN共識(2015)[1]將營養不良的診斷標準定義為BMI<18.5 kg/m2或非意向性體重下降(>10%或3個月內>5%)聯合較低BMI(年齡特異性)或去脂體重指數。但該診斷標準對于失能、臥床等無法獲得準確身高、體重或無法進行生物電阻抗檢測的患者有一定的限制性[10]。2018年全球領導人營養不良倡議(GLIM)標準共識出臺,在一定程度上統一了營養不良的診斷標準。GLIM共識(2018)[10]指出,在營養篩查陽性的基礎上,診斷營養不良需至少符合1種表現型指標(即非意向性體重減輕,低體重指數和肌肉質量降低)和一種病因型指標(飲食攝入或吸收減少,疾病負擔或炎癥狀態),再根據表現型指標對營養不良進行嚴重程度分級。該標準兼顧了營養和疾病兩方面的因素,契合臨床實際,研究顯示應用GLIM標準診斷為營養不良的老年患者均能從營養治療中獲益,并促進其康復,在老年人群中是一種高效度的營養不良診斷工具[16]。

4 增加營養素攝入是老年人營養不良干預的關鍵

隨著年齡的增長,老年人由于味覺和嗅覺功能減退、咀嚼和吞咽困難、食欲下降甚至厭食、共病、多重用藥等多種因素導致攝食減少,從而導致營養素攝入不足。從1990—2019年全球疾病負擔研究的分析報告中可以看出,中國老年人蛋白質能量營養不良的發病率呈驚人的上升趨勢,老年人每日攝入的蛋白質明顯減少,從食物中攝取的微量礦物質(硒、鋅、銅和碘)嚴重不足[17]。社區老年人從食物中攝取維生素(硫胺素、核黃素和維生素D)不足的風險人群超過30%[11]。營養素攝入不足是老年人發生營養不良的主要原因,解決營養素攝入不足是老年人營養不良干預的關鍵。第一,要解決獨居老人食物采購、供應和制作問題;第二,針對老年人吞咽功能退化,為老年人制作細軟可口、營養豐富的食物;第三,要及時解決老年人特有或高發疾病導致的消化不良和吞咽障礙等問題;第四,加強老年人營養不良篩查和評估,及時進行干預,必要時在經口膳食的基礎上,給予口服營養補充劑,甚至進行管飼。

5 營養支持堅持“先腸內,后腸外”的原則

對于存在營養不良或者營養風險,且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊邞走x腸內營養,只有腸道不能耐受或無法進行腸內營養時,才考慮選用腸外營養[18];即使在疾病急性期或恢復期,胃腸道功能尚不能完全承受足夠營養時,也應盡早開始滋養性腸內營養,即少量分次給予或啜飲[6]。但在老年人臨床營養支持途徑的選擇上存在一些誤區,即過度選用腸外營養[5];在臨床上,老年人誤吸很常見,甚至并發吸入性肺炎,針對這種情況不能簡單地采取“禁食+輸液”。長期全腸外營養治療易導致腸黏膜屏障受損,誘發細菌和內毒素移位,從而引發菌血癥、膿毒癥,甚至導致多器官功能衰竭[19]。而腸內營養更符合患者的生理需求,有利于維護腸黏膜屏障功能的完整性,減少腸細菌移位和腸源性感染的發生。因此,對于腸道功能正?；蚧菊Ｕ?應堅持“先腸內,后腸外”的營養支持原則。

6 營養素支持堅持循序漸進原則

老年人的飲食需求與年輕人不同,國內指南[18]推薦老年患者目標能量為20～30 kcal·kg-1·d-1,每日推薦攝入蛋白質1.0～1.5 g/kg。由于老年人利用蛋白質的能力下降,他們可能需要比年輕人更多的蛋白質攝入量來維持瘦體重和生理功能[7]。但對于嚴重營養不良患者,尤其是長期饑餓或禁食患者,雖然其營養素嚴重缺乏,仍應嚴格控制起始喂養目標量[6],建議從目標能量1/3開始,在2周內逐漸達到目標量。營養干預過程中可適當增加膳食或口服營養補充的能量和蛋白質密度,優先選擇富含可溶性膳食纖維的口服營養補充劑。對長期營養不良的老年患者,營養素補充要遵循循序漸進的原則,先少后多、先慢后快、先鹽后糖,逐步過渡[6],并監測水、電解質、代謝指標變化,謹防發生再喂養綜合征。

7 營養干預與運動干預相結合

ESPEN(2018)[8]指南強調,除營養干預外,應鼓勵營養不良或有營養不良風險的老年患者積極鍛煉,以維持或改善肌肉質量和功能。一項關于膳食補充聯合運動干預對老年肌少癥患者影響的薈萃分析結果顯示,膳食補充聯合運動干預對維持肌肉力量、改善患者協調性和步態穩定性有顯著影響,膳食補充/運動組的步速和行進距離改善程度明顯高于膳食補充劑組或安慰劑組[20]。此外,運動還可增加營養素的代謝和轉換,緩解緊張焦慮情緒,增加老年患者的食欲,從而增加營養素攝入,改善營養不良狀況[21]。運動干預前,需進行評估,為患者制定一份個性化安全的運動計劃,特別是慎防發生跌倒、心腦血管意外等不良事件。

8 有效管控老年慢性病是防范老年人營養不良的基礎

總體上,除社會經濟因素外,衰老和疾病是老年人營養不良高發的主要原因,有效管控老年慢性疾病是防范老年人營養不良的基礎。老年人營養不良與口腔牙齒疾病、消化系統疾病、神經退行性疾病(阿爾茨海默病、帕金森病)、腫瘤、感染、共病、抑郁、疼痛等多種疾病密切相關[22-27]。應對各種各類老年慢性疾病進行規范化管理,避免慢性病加重或急變,消除發生營養不良相關風險因素。

良好的營養狀況是老年人維持健康或老年患者走向康復的基礎,老年患者的臨床營養管理是臨床工作的重要組成部分,也是診療工作不可或缺的內容。