老年ICU-AW患者超聲測得四肢骨骼肌厚度與MRC評分相關性及對預后的預測ROC曲線分析

趙 昆，佟 飛，李 璇，陳 慧，張曼莉，王 一

(1.河北醫科大學第二醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院超聲科，河北 石家莊 050000)

ICU獲得性肌無力(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是老年危重患者中較常見的嚴重并發癥，資料顯示，ICU-AW早期發病率為31.7%，晚期發病率仍在50.0%左右[1-2]。目前，臨床尚無對ICU-AW評估和診斷的“金標準”[3]。英國醫學研究委員會(medical research council，MRC)制定的量表評分是診斷ICU-AW的常用標準，其主要通過對患者肌力檢查判斷四肢肌力是否有對稱性的衰弱征像[4]。但MRC評分需要在患者保持清醒狀態下進行評定，對處于鎮靜或意識障礙狀態下的患者無法測評。肌電圖、神經功能檢查等也能幫助臨床診斷ICU-AW[5]，但其檢查需要特殊的儀器，且操作繁瑣，可行性差。近年來，床旁超聲在ICU中應用越來越廣泛，已成為診斷骨骼肌萎縮和風險分層的重要工具，可應用于骨骼肌功能障礙的重癥患者，且無需患者配合，方便快捷[6]?；诖?，本研究嘗試探討老年ICU-AW患者超聲測得四肢骨骼肌厚度與MRC評分相關性，并分析其對ICU-AW預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年3月我院老年ICU-AW患者60例作為研究組，納入標準：①急性肺損傷患者，入住ICU第7天經重復神經電刺激、肌電圖、新斯的明試驗等檢查診斷為ICU-AW；②首次發??；③年齡60～80歲；④存在不同程度四肢無力、眼皮下垂、呼吸肌無力等癥狀；⑤急性生理學與慢性健康狀況評分>15分；⑥能耐受相關治療；⑦認知功能良好，無溝通交流障礙。另選取同期老年ICU接受機械通氣無ICU-AW患者60例作為對照組，納入標準：①急性肺損傷患者，首次發病，無ICU-AW病史；②年齡60～80歲；③認知功能良好，無溝通交流障礙。2組排除標準：①惡性腫瘤患者；②需要四肢固定者；③伴有急性深靜脈血栓者；④先天性肢體功能障礙者；⑤嚴重貧血或營養不良或過度肥胖者；⑥需要長期鎮靜者；⑦意識呈昏迷、嗜睡狀態者；⑧估計在48 h內死亡或放棄治療、自動出院的患者；⑨入住ICU時間不足7 d或7 d內死亡的患者。

研究組年齡60～80歲，平均(68.83±4.41)歲；男性35例，女性25例；高血壓26例，糖尿病14例；體重指數18.8～27.3，平均24.15±1.57。對照組年齡60～80歲，平均(67.95±3.97)歲；男性38例，女性22例；高血壓20例，糖尿病11例；體重指數18.9～27.0，平均23.86±1.54。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過。所有患者及其家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1肌力判定方法 由2名經過培訓的高年資(5年以上)醫師完成，檢查當天停用所有鎮靜及鎮痛藥物，保持患者意識清醒狀態，通過MRC評分判定患者肌力，分值范圍0～60分，MRC<48分即可診斷為ICU-AW，<36分屬于嚴重ICU-AW[7]。

1.2.2超聲檢查方法 儀器為M-turbo型床旁便攜式超聲儀(購自美國Sonosite公司)，L38型線陣超聲探頭(頻率5～10 MHz)，檢查時患者平臥，上肢自然伸直平放，前臂外旋，下肢自然伸直，足趾、髕骨朝上，根據利手情況選擇左側肢體測量，若無法獲得則測量右側肢體。測量肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度，測量部位分別為肘正中線至肩峰中下1/3處、肘正中線至橈骨遠端中上1/3處、髕骨上緣至髂前上棘連線中下1/3處、髕骨下緣至外踝中上1/3處，探頭垂直于皮膚，保證圖像清晰情況下探頭輕壓皮膚，避免減輕對軟組織的壓迫，沿患者軀體橫軸進行檢查，獲得最佳圖像，充分顯示肌束橫斷面及邊界，凍結圖像，利用超聲機計算功能分別測量肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度，均連續測量3次，取平均值。

1.3觀察指標 ①2組超聲測得四肢骨骼肌厚度、MRC評分，分析四肢骨骼肌厚度與MRC評分的相關性。②ICU-AW患者均行康復治療，3個月后統計患者預后情況，包括生存和病死，比較不同預后患者臨床資料(性別、年齡、高血壓、糖尿病、28 d時機械通氣天數)、四肢骨骼肌厚度、MRC評分，分析四肢骨骼肌厚度、MRC評分與老年ICU-AW患者預后的關系及預測預后的價值。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關系數模型對四肢骨骼肌厚度與MRC評分進行相關性分析。老年ICU-AW患者預后采用Logistic進行多因素回歸分析。預測效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組四肢骨骼肌厚度、MRC評分比較 研究組肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評分較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組四肢骨骼肌厚度、MRC評分比較Table 1 Comparison of skeletal muscle thickness of the extremities and MRC scores in two groups

2.2四肢骨骼肌厚度與MRC評分的相關性 Pearson相關性分析顯示，老年ICU-AW患者肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度與MRC評分間存在正相關關系(P<0.05)。見表2。

表2 四肢骨骼肌厚度與MRC評分的相關性Table 2 Correlation between skeletal muscle thickness of the extremities and MRC scores

2.3不同預后患者臨床資料、四肢骨骼肌厚度、MRC評分比較 病死患者28 d時機械通氣天數較生存患者高，肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評分均較生存患者低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后患者臨床資料、四肢骨骼肌厚度、MRC評分比較Table 3 Comparison of clinical data, skeletal muscle thickness of the extremities, and MRC scores among patients with different prognoses

2.4四肢骨骼肌厚度、MRC評分與老年ICU-AW患者預后的關系 以老年ICU-AW患者預后為因變量(生存=0，死亡=1)，將肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評分(連續變量)作為自變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，調整28 d時機械通氣天數等混雜因素后，肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評分仍為老年ICU-AW患者預后獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 四肢骨骼肌厚度、MRC評分與老年ICU-AW患者預后的關系Table 4 Relationship between skeletal muscle thickness of the extremities, MRC score and prognosis of elderly ICU-AW patients

2.5四肢骨骼肌厚度、MRC評分與老年ICU-AW患者預后的預測ROC曲線 以老年ICU-AW患者預后病死為陽性樣本，生存為陰性樣本，繪制四肢骨骼肌厚度、MRC評分預測老年ICU-AW患者預后的ROC曲線，結果顯示，MRC評分、四肢骨骼肌厚度預測老年ICU-AW患者預后為病死的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.805、0.837、0.648、0.785、0.799，各指標聯合預測的AUC為0.873。見圖1、表5。

表5 四肢骨骼肌厚度、MRC評分與老年ICU-AW患者預后的預測ROC曲線Table 5 ROC curves of skeletal muscle thickness of the extremities, MRC score and prognosis of elderly ICU-AW patients

圖1 預測ROC曲線Figure 1 ROC curve for prediction

3 討 論

ICU-AW主要表現為去適應現象、肌廢用性萎縮、神經肌損害，可使機械通氣時間延長，并增加患者病死率，生存患者在出院1年后仍有60%遺留肌無力[8-9]。目前，除控制膿毒癥、控制血糖、早期營養、早期活動等預防外，臨床尚無治療ICU-AW的有效藥物[10]。因此對ICU-AW的早期診斷和及時干預至關重要。

現代超聲設備具有輕便易攜帶、允許床旁檢查、無創、價格低廉等優勢，國內外均有研究將超聲應用于ICU-AW的診斷和評估中[11-12]。由于ICU-AW具有典型的全身肢體對稱性[13]，故本研究僅對患者單側骨骼肌厚度進行超聲檢測，結果顯示，超聲測得ICU-AW患者的肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度均明顯低于未發生ICU-AW的患者，說明ICU-AW患者存在肌萎縮，從而導致肌力降低或喪失，而通過超聲測量其肌萎縮情況，可對疾病進行診斷和評估。支海君等[14]開展的納入ICU機械通氣患者41例的研究結果顯示ICU-AW患者橈側腕屈肌厚度、股四頭肌厚度及脛前屈肌厚度低于非ICU-AW患者，與本研究結果一致，但其研究結果中ICU-AW與非ICU-AW患者的肱二頭肌厚度比較無明顯差異，與本研究結果不同，這可能是其陽性樣本量較少(ICU-AW患者僅15例)所致。在ICU-AW的發病機制中，患者肌力量減退的重要原因為骨骼肌質量急性減少[15-16]。本研究通過相關性分析顯示，老年ICU-AW患者肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度與MRC評分呈正相關，說明隨著ICU-AW患者肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度降低，其肌力明顯下降，因此通過超聲測定四肢骨骼肌厚度可間接評估患者肌力降低情況，能更加便捷反映患者骨骼肌質量及功能。且超聲測量四肢骨骼肌厚度可與MRC評分互補協同，特別是對ICU鎮靜治療或昏迷無法行MRC評分判定患者，通過超聲能實現早期診斷和評估。

此外，本研究進一步分析了超聲測量四肢骨骼肌厚度與ICU-AW患者預后的關系，單因素分析顯示病死ICU-AW患者早期肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度明顯低于生存患者，多因素分析顯示四肢骨骼肌厚度是老年ICU-AW患者預后保護性因素。說明患者早期骨骼肌質量急性減少越嚴重，其預后越差，而超聲可對患者骨骼肌質量減少情況進行量化評估，推測其能對患者預后情況進行預測。本研究ROC分析結果顯示，MRC評分、肱二頭肌、橈側腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度在預測老年ICU-AW患者預后方面均具有一定預測價值，特別是各指標聯合預測的AUC達到0.873，大于各指標單獨預測的AUC，說明超聲測量四肢骨骼肌厚度與MRC評分能互補協同，從而提高預測患者預后的效能。國內多項研究指出，機械通氣時間增加是導致重癥監護室患者發生ICU-AW的獨立危險因素，可加重患者病情[17-18]。本研究在ICU-AW患者預后的單因素分析中也顯示，病死ICU-AW患者28 d時機械通氣時間明顯長于生存患者，提示機械通氣時間的增加也會對患者預后造成不利影響，因此應盡量縮短機械通氣時間，加強綜合性防控措施。

綜上可知，超聲測量老年ICU-AW患者四肢骨骼肌厚度存在明顯降低，且四肢骨骼肌厚度與患者肌力存在密切相關性，早期行超聲檢測四肢骨骼肌厚度，可與MRC評分互補協同，有助于指導臨床醫生預測患者預后轉歸情況，具有一定臨床應用價值。但本研究仍存在一定不足，如未探討老年ICU-AW患者四肢骨骼肌的超聲特征，未明確其結構方面的變化，且病例均為老年患者，限制了研究結果的泛化，未來工作中仍需進一步完善。