特殊縫線編織對盤狀半月板復合損傷的療效分析

李飛,常晗,王季,張偉（山東青島海軍971醫院,山東 青島 266071）

膝關節外側盤狀半月板損傷在臨床上比較常見，多數患者主要表現為活動時膝關節外側疼痛，可伴有關節彈響、交鎖、伸直受限。

據研究，我國盤狀半月板的人群發病率約為5.14%，盤狀半月板源于先天發育不全，由于其結構性缺陷，比正常半月板更容易發生復合型撕裂傷。既往多采用次全切除或全切除，短期效果良好，但長期隨訪顯示會過早出現關節退變，甚至出現下肢力線不良。故部分專家建議部分切除半月板，以減緩膝關節退行性病變[1]。

此外，半月板縫合不僅能復原其解剖形態，更有助于恢復其力學性能，傳統由外至內的半月板縫合術具有創傷大、容易損傷血管神經等缺點[2]。2009年3月-2020年12月，本文對42例盤狀半月板復合型損傷（周圍型撕裂合并放射狀撕裂）的患者進行了半月板部分切除、縫合術，術中使用了應用特殊縫線編織技術的360°全內半月板縫合器，取得了不錯的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究包含109例盤狀半月板復合型損傷患者，其中67名患者根據損傷情況予以半月板切除或次全切，故未納入數據采集，另外42名患者利用隨機數字表法分為兩組，實驗組采用特殊縫線編織技術縫合半月板，對照組采用傳統方法縫合半月板。研究方案經山東青島海軍971醫院倫理委員會通過?；颊咝g后獲得18-63個月隨訪，平均36個月。其中男性患者26名，女性16名，年齡范圍9-30周歲，平均16周歲，病程1-12個月。全部患者入院均完善膝關節DR檢查及核磁共振檢查。實驗組與對照組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：術前經膝關節DR與核磁共振檢查確診為盤狀半月板復合型損傷（周圍型撕裂合并放射狀撕裂）；入院前未采取治療措施；心肺功能及血化驗指標正常，無麻醉及手術禁忌；意識正常，無認知功能障礙及精神相關疾??；患者及家屬知情同意。排除標準：半月板嚴重磨損或病理性改變導致無法進行縫合；合并骨關節炎；合并軟骨損傷；合并痛風性關節炎；合并膝關節周圍韌帶損傷；既往存在膝關節手術史或其他手術禁忌證。

1.2 手術方法 患者硬腰聯合麻醉后采取平臥位，于患肢大腿根捆上止血帶。取膝關節標準前內、前外入路，必要時取內外側輔助入路，用刨削刀刨除增生的炎性滑膜，按次序探查髕上囊、滑車與髕骨關節面、內側間溝、股骨內外側髁與脛骨平臺、外側間溝等。著重探查損傷的盤狀半月板，明確其撕裂類型與損傷程度，結合術前核磁共振檢查結果，制定治療方案。盤狀半月板損傷早期癥狀不明顯、發病隱匿，住院患者多為合并了周圍型撕裂、水平型撕裂及放射狀撕裂的復合型損傷。

1.2.1 半月板成形 一般將前外側入路作為觀察通道，內側入路為操作通道，采用籃鉗或鉤狀射頻切除半月板白區損傷部分，并咬除盤狀半月板增生肥厚的部分，將其修整為正常半月板形狀，隨后采用射頻消融處理毛糙的邊緣。操作中注意隨時沖洗關節腔，用刨削刀清理大塊的半月板碎片，防止異物殘留形成游離體。最終保留半月板邊緣6-8mm，用探鉤確定穩定性，對損傷部位用刨刀進行新鮮化處理，對于半月板紅區的水平型撕裂及周圍型撕裂，切除不穩定的表面，進一步縫合處理。

1.2.2 半月板縫合 實驗組：對于半月板紅區的撕裂，進行縫合處理。對于小于2cm的撕裂，使用特殊縫線編織技術的360°全內半月板縫合器，全內縫合1-2針。對于大于2cm且伴有明顯位移、攣縮的撕裂，先采用特殊縫線編織技術進行1-2針的由內至外縫合，輔助半月板復位。隨后探鉤確定外周穩定性，對于穩定性較差的部分，以全內縫合進一步補強。對照組：采用傳統半月板縫合技術，利用2枚硬膜外針經皮由外至內穿過撕裂的半月板，穿入PDS線并導引普通縫線，在對應位置沿關節線切開皮膚1-2cm、鈍性分離皮下組織暴露關節囊，將縫線以適度張力系于關節囊外，打結固定，縫合皮膚。

1.2.3 手術適應證與禁忌證 半月板縫合術僅適用于半月板紅區的撕裂損傷，且在撕裂部位內側，需保留5mm以上質地較好的半月板實質，以防術后發生縫線切割，導致縫合失效。半月板白區撕裂損傷、半月板病理性病變、半月板殘端距撕裂處不足5mm，均為半月板縫合禁忌證，強行縫合可能導致手術失敗。

1.2.4 術后康復 術前半小時及術后首日預防性靜滴抗生素，一般選用一代或二代頭孢，對于過敏患者可選用克林霉素磷酸酯，次日根據引流量拔除引流管。支具伸直位或石膏功能位固定一個月，同時積極開展股四頭肌力量訓練，避免制動造成的下肢深靜脈血栓，必要時可采用藥物抗凝治療。拆除外固定后指導膝關節活動度訓練，術后6周ROM：0°-90°，8周達到ROM：0°-120°，3個月內避免深蹲跳躍，可在助行器輔助下進行部分負重行走，術后6個月可逐漸開展慢跑練習。

1.3 觀察指標 所有患者術后均通過門診復查隨訪或電話隨訪方式，隨訪至少18個月。分別在術前及末次隨訪時采用Lysholm標準量表對患者運動功能進行評估。針對疼痛、腫脹、不穩等8項指標進行評分，總計100分。分值越高，則術后膝關節功能恢復越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，數據以均數±標準差表示，各區組數據通過正太分布性及方差齊性檢驗，采用單因素方差分析方法（One Way-ANOVA），檢驗水準α=0.05。

2 結果

術前及術后采用Lysholm標準量表對全體患者進行運動功能評級。數據分析結果顯示，術前兩組評分統計學無差異（P＞0.05）（見表1），治療后，實驗組Lysholm評分（83.63±9.58）分，高于對照組的（74.26±7.10）分（P＜0.05），詳見表2。兩組患者術后在“不穩”這一項評分上無統計學差異，考慮因為關節不穩主要反映韌帶損傷，而本研究排除了合并韌帶損傷的患者。42名患者中，術前膝關節伸直功能受限21例，外側關節線壓痛18例，膝關節彈響25例，嵌頓絞鎖22例。術后上述癥狀均消失或有效緩解，運動功能明顯改善。截止至末次隨訪，僅3例患者訴深蹲時殘留輕微的疼痛，未出現其他并發癥。

表1 兩組術前Lysholm評分比較(±s,分)

表1 兩組術前Lysholm評分比較(±s,分)

組別(n=21) 跛行 腫脹 支持 上樓困難 絞鎖 下蹲 不穩 疼痛 總分實驗組 2.61±0.25 3.28±0.44 1.74±0.22 2.26±0.30 7.63±0.65 1.12±0.50 10.31±0.8210.01±0.2940.10±3.56對照組 2.62±0.29 3.31±0.42 1.77±0.25 2.24±0.28 7.66±0.67 0.88±0.11 10.41±0.8310.47±0.3441.96±4.65 P 0.821 0.650 0.844 0.770 0.533 0.551 0.201 0.250 0.623

表2 兩組末次隨訪Lysholm評分比較(±s,分)

表2 兩組末次隨訪Lysholm評分比較(±s,分)

組別(n=21) 跛行 腫脹 支持 上樓困難 絞鎖 下蹲 不穩 疼痛 總分實驗組 4.36±0.62 9.50±1.76 4.57±0.53 9.61±1.1613.42±1.52 4.52±0.48 21.99±3.4021.72±1.8483.63±9.58對照組 4.27±0.15 8.45±1.13 4.15±0.57 8.80±0.8110.75±1.39 3.82±0.57 21.49±2.9119.69±1.7874.26±7.10 P 0.021 0.000 0.027 0.024 0.009 0.022 0.338 0.000 0.000

3 討論

3.1 盤狀半月板損傷的治療方法及選擇 半月板是位于脛骨平臺上方的成對軟性纖維結構，內側半月板一般呈“C”形，外側半月板一般接近“O”形。盤狀半月板源于先天性發育不全，形態學上可分為完全盤狀半月板和不完全盤狀半月板。盤狀半月板由于其解剖形態的異常，比正常半月板更容易受到損傷[3]。且盤狀半月板損傷多發于未成年人，早期癥狀較輕，可呈隱匿性發作，待收治住院時一般進展較為嚴重，多為合并了水平型撕裂、周圍型撕裂、放射狀撕裂的復合型損傷。過去由于關節鏡微創技術的落后，對于嚴重的復合型半月板損傷，臨床多采用半月板切除術或半月板次全切。然而，據研究，半月板切除及次全切術后，關節運動缺乏緩沖，患者往往伴有膝關節退行性病變、骨關節炎等并發癥[4]。目前對于盤狀半月板損傷輕易不進行切除，而是根據損傷情況行半月板成形、縫合術，盡可能保留半月板功能區，這已成為運動醫學界共識。

3.2 成形縫合技術的技術要點 ①外側盤狀半月板撕裂傷多見于未成年人，其關節間隙較成人更為狹窄，一般術中體位采用膝關節4字位，使關節內翻進而打開外側間隙。②把握切除及縫合的適應證，半月板紅區及紅白交界區纖維結構內血供較為豐富，適合進行縫合。而對于白區的損傷，由于其微血管在發育過程中大多纖維化，導致其血供缺失，難以愈合，不推薦縫合[5]。③半月板成形術后，由于其原有的纖維環狀結構破壞，容易向外周發生位移。成形時靠近關節囊盡量保留至少6-8mm的穩定半月板。④注意調節縫線張力避免過緊或過松，防止造成半月板錯層或間隙過大，不利于愈合。⑤由內至外縫合半月板時，穿刺時要注意避免損傷腓總神經，局麻下手術時，需術中詢問患者有無腓總神經損傷癥狀，腰麻下手術需在麻醉消退后第一時間檢查踝關節背屈及伸趾肌力，排除腓總神經損傷[6]。⑥避免將腘肌腱裂孔誤診為周圍型撕裂，在腘肌腱裂孔周圍進行操作時，避免將腘肌腱縫合[7]。⑦盤狀半月板經成形后，其游離緣往往仍比正常半月板更加肥厚，必要時用消融射頻將肥厚的邊緣修整為漫坡狀。

3.3 特殊縫線編織技術的臨床意義 特殊縫線編織技術通過一系列縫線的特殊編織縫合技巧，增強力學性能，降低操作難度，可以在運動醫學領域進行廣泛應用[8]。本研究采用的360°全內半月板縫合器，應用特殊縫線編織技術，編織兩個線袢和一個完美滑結，將兩個微固定板固定于360°縫合針，通過兩次擊發實現半月板的全內縫合[9]。此外，本研究將特殊縫線編織技術應用于傳統由內至外半月板縫合術式中，使用線袢和滑結改良傳統縫合技術，減少了對關節囊的損傷，降低神經血管損傷風險，同時取得了理想的療效。

3.4 本研究的局限性 判斷半月板縫合術后是否愈合，一般根據二次關節鏡下探查進行判斷，但不管是從經濟方面還是創傷方面考慮，大多數患者對二次手術都是不能接受的。通常判斷愈合程度只能根據患者的主訴及體征，MRI檢查一般僅作為輔助手段[10-11]。該研究的病例數較少，術后平均隨訪時間36個月，術后的長期并發癥無法有效進行觀察分析，還需大量的樣本及更長時間的隨訪來判斷有無關節退變的發生以及進展程度。此外本研究采用了成品的360°全內半月板縫合器，價格較為昂貴，后續研究計劃將進一步改良特殊縫線編織技術，以擺脫對成品耗材的依賴，爭取在不降低治療效果的前提下，進一步減輕患者的經濟負擔。

綜上所述，把握好手術適應證，掌握一定的手術技巧，采用特殊縫線編織技術改良的半月板成形、縫合術治療盤狀半月板損傷是一種值得推薦的手術方案。