移動醫療在肺癌患者術后康復居家護理中的應用研究進展

孫麗麗 袁圳偉 盧羽彤 張彥芳 金嬋 肖曼曼 徐仁華

2020 年，中國估計有482 萬新發癌癥病例和321 萬癌癥死亡病例，其中肺癌的發病率和死亡率均居第一[1]。當前肺癌的治療方式主要以外科手術為主[2]，隨著加速康復外科的實施，平均住院時間縮短[3]，而肺癌術后患者由于肺功能降低、癌性疼痛、負面情緒等問題需要長期院外居家護理。2020年國家衛生健康委辦公廳發布的《關于進一步推進“互聯網＋護理服務”試點工作的通知》（國衛辦醫函〔2020〕985 號）中明確了“各?。▍^、市）結合實際均可開展‘互聯網＋護理服務’試點工作”[4]。隨著移動互聯網的快速發展和醫療服務需求的不斷增長，移動醫療應運而生并不斷發展[5]，逐漸成為延續性護理的重要形式，能夠提高居家護理服務效率，滿足患者居家護理需求[6]。本文對移動醫療和居家護理的主要模式以及移動醫療在肺癌患者術后康復居家護理中的應用現狀進行綜述，分析應用中的難點并提出相關建議，以期為完善移動醫療肺癌患者術后康復居家護理體系提供參考。

1 移動醫療和居家護理的主要模式

1.1 移動醫療應用模式

移動醫療是指借助移動設備和無線設備通過移動計算、醫學傳感監護設備和移動通信為患者提供醫療和健康管理等相關信息和服務[7-8]。

1.1.1 B2B (Business-to-Business)模式

B2B 主要針對醫護人員，利用醫學知識庫為醫護人員提供健康疾病相關知識，推廣醫學技術工具的使用以及輔助醫護人員之間的溝通交流[7]。

1.1.2 B2C (Business-to-Customer)模式

B2C主要針對醫療服務使用者，用于遠程醫療、求醫問藥、預約掛號、信息查詢、跟蹤醫療服務等，能使醫療資源合理配置以及醫療和公共服務實現均等化[7]。

1.1.3 D2C (Direct-to-Consumer)模式

D2C 主要針對慢病患者，是全面系統管理慢病的一體化模式，借助移動互聯網設計醫療衛生服務終端，將醫療健康信息直接呈現給患者，使患者通過參與自身疾病管理提高健康素養[9]。

1.2 基于移動醫療的居家護理模式

居家護理是指患者在家庭中由專業護理團隊提供?？谱o理，通過增加患者及家屬的疾病相關知識和提高患者的自我管理技能，滿足患者的醫療需求[10]。

1.2.1 基于移動醫療的“醫院-居家”護理模式

“醫院-居家”護理模式是指醫院建立核心團隊，培訓?？谱o士，對居家患者進行健康教育、家庭訪視等，從而形成“醫院-居家”無縫隙、延續性的護理模式[11]。已有研究在多學科團隊的組成上有所不同，但責任分工大同小異。護士制定術后居家康復計劃，基于微信群、APP 對患者進行護理和指導[12]；國家心理咨詢師對患者進行心理護理[13]；移動互聯網管理專家運營網絡，確保系統有條不紊地進行[14]；主治醫師根據病情變化調整治療方案[15]；營養師根據患者的體質指數(body mass index, BMI)推薦食譜和食物克數[16]；康復師根據患者各項指標制定個性化康復訓練[17]。

1.2.2 基于移動醫療的“醫院-社區-家庭”護理模式

“醫院-社區-家庭”護理模式是指以醫院為主導維護患者，社區護士到醫院進行學習培訓，根據患者需求進行上門服務，從而形成“醫院-社區-家庭”三元聯動的延續性護理模式[18]。醫院護理小組將個人檔案及用藥、康復計劃交接給社區中心并實時同步病情變化，對社區小組進行護理管理方法知識的培訓和考核，收集患者存在的問題，團隊進行協商解決后反饋給社區護士[16]。社區護士和志愿者進行上門居家隨訪，了解患者居家康復情況，指導相應的干預措施及解答線上未能解決的疑難問題，改善患者心情[13,16]。

2 移動醫療在肺癌患者術后康復居家護理中的應用現狀

2.1 電話、短信在肺癌患者術后康復居家護理中的應用

手機傳播速度快且普及，電話回訪能把院內的健康教育延伸到患者家中。李麗華等[13]通過每月2次、每次20 分鐘、分3 個階段的電話回訪，了解肺癌患者術后居家用藥情況和不良反應以及飲食、睡眠、心理、功能鍛煉等情況，通過個性化的指導改善患者肺功能。Knegtmans 等[19]通過手機短信提醒和交互式語音應答系統相結合的方式，遠程監護居家癌痛患者并記錄其癌痛評分，?？谱o士及時調整癌痛護理干預方案，提高患者對癌痛的認識及管理。國內以電話回訪為主，占據醫護人員大量工作時間，而國外已開展交互式語音應答系統，實現人機語音定期自動與患者溝通，節省了醫療人力資源。研究數據表明，老年群體在新發肺癌患者中約占70%[20]，老年肺癌患者因記憶力、視力、聽力下降等原因而對智能媒體接受程度較低，電話能較好地指導老年肺癌患者居家康復及定期復診。但電話回訪效率較低，應與交互式語音應答、短信、監測網站相結合，當肺癌術后患者指標出現異常時，自動觸發語音應答系統，及時給予患者短信提醒和人工電話回訪，滿足患者需求。

2.2 網絡社交媒體在肺癌患者術后康復居家護理中的應用

社交媒體為患者提供了超越地理位置與臨床醫護互動的機會。國內借助QQ、微信、微博等網絡社交軟件通過語音、圖片、視頻等形式為肺癌術后患者開展健康教育，提高居家疾病知識的教育效率和康復鍛煉依從性，改善肺癌患者的負面情緒和減輕癌因性疲乏，從而提高生活質量[6,8,21]。國外利用5 個“核心”社交網站即Facebook、Instagram、Pinterest、LinkedIn 和Twitter 讓有羞恥感的癌癥患者進行匿名交流，增強肺癌患者之間的互動學習，使肺癌患者獲得歸屬感和心理社會支持[22-23]。研究發現，Twitter 是使用最為活躍的社交媒體，主要用于傳播肺癌相關疾病信息和同伴的觀點、給予肺癌患者最大程度的陪伴支持，而Facebook 的肺癌討論論壇回復率和互動率最高，主要用于社交互動、情感和信息社會支持以及精神支持等方面[24]。國內主要以微信群、公眾號、小程序為主，進行護患、患患交流以及健康教育，而國外以Facebook、Twitter 等社交網站為主，模塊化在線留言相對具有針對性。網絡社交媒體健康教育形式相對多樣豐富，但定期推送的相關教育信息缺乏可靠性，同時個人健康數據等信息有被泄露的風險，應加大相關部門的信息監管力度，確保健康教育信息的準確性和患者隱私的安全性。

2.3 移動應用程序在肺癌患者術后康復居家護理中的應用

移動醫療APP 是通過智能手機將醫療服務和信息傳遞給用戶的第三方應用程序[25]。汪丹丹等[12]基于移動APP 指導肺癌患者進行7 天冥想練習，放松自身壓力和減輕悲傷情緒，改善患者心身狀況。Sui 等[17]基于移動APP 對患者進行綜合健康教育與康復，監測肺癌患者的精神狀況和康復情況，及時給予適當的干預，能夠減少患者的抑郁和焦慮。Beer 等[26]基于移動APP 實施正念療法，指導肺癌患者冥想、輕柔動作和練習呼吸，減輕了患者的心理壓力。國內APP 大多應用于在線問診、預約掛號，國外大部分APP 注重于數據監測和運動心理干預，指導患者居家康復。移動醫療APP 具有較強的功能性，醫療信息、自我記錄、復查提醒等多模塊的設計提供了個性化的精準干預平臺，但無法感知患者的多樣化需求，應經過質性訪談、焦點小組訪談等了解患者的共性和個性需求，通過智能手機內置的無線傳感器技術提取患者的觸覺感知、語言數字等生物數學特征并精確評估患者的預后，對APP 進行人群偏好分層設計并根據在線反饋不斷進行調試，打造智能化服務平臺。

2.4 可穿戴設備在肺癌患者術后康復居家護理中的應用

可穿戴設備是指包括腕帶、移動傳感器等在內的收集患者人體體征、活動軌跡及環境監測數據的移動醫療電子設備[6]?；诨ヂ摼W的可穿戴設備結合配套APP 監測系統可進行術后康復居家鍛煉，實時收集患者心率、血壓、活動水平、睡眠質量和行為活動等健康狀況，根據監測數據制定精準、個性化的鍛煉計劃，對患者進行有效監督，使患者發揮主觀能動性，提高生活質量[15,27]。Ji 等[15]基于肺康復APP，通過可穿戴設備實時記錄和監測肺癌患者的6分鐘步行實驗(6-minute walk test, 6MWT)結果、康復運動進展、心率和呼吸困難水平等健康數據，進行個性化肺康復鍛煉，促進了患者的身體活動并改善了呼吸困難。國內這方面應用較為少見，國外可穿戴設備的傳感技術大多與移動醫療APP 或在線網站監測系統聯合應用，實時收集患者運動數據，保證患者運動安全?？纱┐髟O備的數據監測能最大限度地減少自我測量的偏倚，提供了更準確的行為活動測量數據，但目前主要應用在健康監測方面，可以進一步發展場景多元化服務，開發低功耗高性能電池技術、高集成度傳感器技術和人機互動技術[28]，在信息準確性、信息處理速度、延長電池續航時間等方面進一步優化改進。

3 移動醫療在肺癌患者術后康復居家護理應用中的難點

3.1 居家護理團隊專業人才短缺

國內外的居家護理團隊存在一定差異，國外的居家護士需要符合學歷、臨床年資及護士層級等要求[29]，方可進行家庭訪視。而我國肺癌術后患者居家護理工作起步較晚，國家衛生健康委發布的《“互聯網＋護理服務”試點工作方案》[30]中明確指出“派出的注冊護士應當至少具備5 年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱，能夠在全國護士電子注冊系統中查詢”，而當前居家護理團隊成員大多為社區護士，臨床工作經驗較為缺乏且術后癌痛管理、經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)維護、肺康復鍛煉等專業水平參差不齊。同時醫生、護士、心理咨詢師、營養師、康復師等跨學科團隊合作不夠緊密，無法滿足肺癌患者緩解長期癌痛、維持良好的運動及心理狀態等多方面的需求。

3.2 居家護理體系不完善

移動醫療的在線答疑功能增加了醫護人員的工作量，人力資源的短缺且團隊責任分工不明確使居家團隊無法對肺癌術后患者進行全天居家護理。居家護理評估工具注重以患者為中心，簡明疼痛評估量表、癌癥生活質量調查問卷、安德森癥狀量表、癌癥自我管理效能量表等相關量表主要用來評估患者術后疼痛、藥物的不良反應、生活質量、心理狀態等，缺乏肺癌術后患者居家相關元素，個性化較差。家屬和患者對居家護理認識不足，難以對護理效果進行系統評價；同時由于移動醫療線上和線下監管標準的缺乏和護理質量評價指標體系的不完善，醫院無法將移動醫療護理服務納入績效考核。

3.3 醫護患權益難以保障

居家護理的核心是過程和結果質量管理。有研究嘗試每周召開小組會議進行反思整改，每月共同探討患者病例并適當修改干預方案[14]。所有評估均在患者家中進行，生成的健康數據從應用程序直接發送到中央數據庫，保證了數據的真實性[15]。由于護理人員沒有處方權，許多問題無法獨立解決和操作，護理反饋機制不完善，很大程度限制了居家護理的發展。靜脈輸液、PICC 維護等?？萍夹g需要一定的操作環境，居家環境變化多樣，無法確保醫療操作的無菌原則，若在院外發生醫療事故，無法保障醫護患的權益。

3.4 醫保政策不健全

部分肺癌術后患者不愿意院外居家護理，可能的原因是采用移動醫療的護理項目報銷比例低且醫療報銷不能覆蓋所有護理項目，如果報銷比例增加，患者支付的移動醫療費用就會減少，更高的報銷比例將進一步促進移動醫療的發展[31]。在收費標準方面，專家們對線上和線下是否實行相同的價格政策仍有不同的見解；在醫保報銷范圍方面，基本醫療服務給予報銷，患者自行承擔醫療服務范疇外的費用；在醫保支付方式方面，目前僅有天津和內蒙古采用總額預付的醫保支付方式，容易引起醫療費用增長過快、醫保額度無法確定等問題；在服務質量安全監管方面，醫?；鸨O管體系主要對住院服務進行監管，對院外服務醫療費用無法進行有效監管。

4 建議

4.1 重視跨學科團隊合作

高?？煽紤]增加居家護理的相關課程，如心理護理、居家生活護理、居家康復護理、安寧療護等，培養綜合型護理人才。醫院應鼓勵高學歷、高年資的醫護人員加入，培養癌痛管理、PICC 維護、肺康復鍛煉等?？谱o士，健全參與移動醫療護理的激勵機制，如增加工時費、提供租房補貼、優先晉升等，鼓勵護士在居家護理過程中及時反饋實踐過程中的問題并進行改進。企業應增強移動醫療應用程序的創新，根據患者的年齡、術后康復需求分層設計開發多功能、個性化軟件。通過高校、企業和醫院的共同合作、資源互補，不斷提高移動醫療居家護理的質量。

4.2 規范移動醫療居家護理體系

醫院可以基于移動醫療有效管理移動醫療居家護理團隊中的人力資源，如對醫護人員的工作進行計劃、定期培訓、調度、監督等，規范護理服務步驟，完善分類監管方案，落實監管責任。衛生保健管理員通過高效的數據庫管理功能跟蹤和管理藥品等基本商品的供應，確保移動醫療線上醫療用品的質量。對肺癌術后患者生理需求、社會環境、健康行為等領域進行多維度評估，根據居家肺癌術后患者的需求構建居家護理評價指標體系。以患者的需求、?？谱o士的專業水平、護理質量的標準化監測和患者對護理的滿意度等為要素發展居家護理模式。

4.3 保障醫護患的權益

在知識管理、護患關系管理、供應管理和健康信息管理等領域，移動醫療通過新的框架和模型來賦予患者權利，如定制衛生服務、進行實時干預和管理大量連續豐富的衛生數據。管理人員和研究人員應關注移動醫療患者數據的安全性和保密性等相關問題。國家應制定相應的政策，完善平臺信息安全監督、保障患者及醫護的權利。

《中華人民共和國護士管理辦法》[32]中明確規定護士不能多點執業，僅能在注冊的醫療機構從事護理工作，《醫療事故處理條例》[33]將醫療事故定義為在醫療活動中過失造成患者人身損害的事故，卻未明確規定院外醫療糾紛的責任劃分，移動醫療居家護理服務屬于院外護理，因此，無法保障護士的權益。國家應明確相關的政策，保護醫護人員在執業注冊點以外的醫療行為，確保醫護人員院外醫療行為得到有效監督和記錄，維護醫護患的權益。

4.4 健全醫療保障體系

《“健康中國2030”規劃綱要》[34]中提出“健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系”，建議將移動醫療納入商業健康保險，規范不同經營性質醫療機構的醫療服務價格，控制總體醫保費用；確定支付標準，實行打包付費的醫保支付方式；院外醫療服務進行醫保智能監控監管，引入醫護人員、社會力量參與醫保經辦；探索線上線下醫療服務項目的最優報銷比例，擴大醫療機構的合作項目，推動移動醫療發展。

5 小結

目前，肺癌患者術后康復居家護理領域處于初步探索階段。文章主要介紹了移動醫療的3 種應用模式和2 種居家護理模式以及電話短信、網絡社交媒體、移動應用程序和可穿戴設備等應用形式，基于目前應用中難點的分析，建議今后移動醫療應加強信息管理、網絡監督，居家護理團隊應制定肺癌患者術后康復居家護理信息化標準流程、完善服務質量管理和評價體系，國家應健全醫療事故相關政策及醫療保障體系，促進移動醫療在肺癌患者術后康復居家護理中的應用。