兩種宮腔鏡冷刀治療中重度宮腔粘連的臨床效果觀察

譚 琳， 周 靜， 邱樂樂

作者單位：410000 湖南，長沙江灣婦產醫院(譚 琳，邱樂樂)；231000 合肥，安徽省第二人民醫院婦產科(周 靜)

宮腔粘連是指子宮內膜基底層損傷引起的并發癥，可由人流、診刮、宮腔感染等引起[1]。宮腔粘連可導致子宮腔和(或)宮頸管部分或完全閉塞，進而經量減少、閉經甚至不孕，嚴重影響女性的生殖健康[2]。宮腔鏡直視下分離切除粘連(transcervical resection adhesion,TCRA)是宮腔粘連最主要、最直接的治療方式，可分為能量電切除和冷刀切除[3]。傳統能量宮腔鏡的電切除由于熱損傷輻射可能會再次加重子宮內膜的損傷，而宮腔鏡冷刀系統因無電、熱損傷，逐漸受到婦產科醫師的青睞。本研究觀察2018年1月至2021年12月在我院應用“靈寶一體鏡”宮腔鏡系統和HEOS宮腔鏡冷刀系統治療中、重度宮腔粘連的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2021年12月在安徽省第二人民醫院婦科住院手術的中重度宮腔粘連患者110例患者的臨床資料，其中65例采用免擴宮宮腔鏡冷刀系統(靈寶一體鏡)行粘連分離術(觀察組)，另45例采用HEOS宮腔鏡冷刀粘連分離術(對照組)。本研究宮腔粘連的中重度診斷采用美國生育協會評分標準：(1)宮腔粘連范圍：<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分；(2)粘連類型：膜性粘連為1分，膜性與致密之間為2分，致密粘連為4分；(3)月經情況：正常為0分，月經量減少為2分，閉經為4分。Ⅰ級(輕度)1～4分，Ⅱ級(中度)5～8分，Ⅲ級(重度)9～12分[4]。排除宮頸及子宮內膜惡性病變患者。觀察組平均年齡(33.42±4.65)歲，平均宮腔操作次數(2.15±1.03)次，平均月經周期(29.05±7.06)d，其中宮腔粘連中度27例，重度38例。對照組平均年齡(32.52±4.57)歲，平均宮腔操作次數(2.45±1.36)次，平均月經周期(30.65±8.03)d，其中宮腔粘連中度18例，重度27例。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1 術前準備 于月經干凈后3～7 d內擇期手術，閉經者完善術前檢查后擇期手術。圍術期陰道擦洗2 d，術前晚和術前均行陰道沖洗。對照組術前2 h陰道放置米索前列醇200 μg軟化宮頸，觀察組不作宮頸軟化處理。

1.2.2 設備選擇 觀察組使用靈寶一體鏡(購自湖南科邁森公司，專利號2020224720503)。該一體鏡分為2種型號5Fr和7Fr，外鞘直徑分別為4.9 mm和5.4 mm，見圖1。對照組選擇HEOS宮腔鏡冷刀系統(購自法國攝普樂公司，3MM器械大冷刀)。以0.9%生理鹽水作為膨宮液。

?細節圖。有兩種型號選擇，5Fr：4.9 mm鏡具有5Fr器械通道；7Fr：5.4 mm鏡具有7Fr器械通道。?整體圖圖1 靈寶一體鏡圖

1.2.3 手術步驟 全身麻醉，膀胱截石位，消毒鋪巾后實施宮腔鏡手術。觀察組免擴宮，置入5Fr/7Fr一體鏡進入宮腔，微型手術剪實施宮腔粘連分離。對照組采用擴宮棒逐號擴張宮頸，直到10號，進入操作架后，采用3 mm微型手術剪進行宮腔粘連分離。兩組手術操作步驟相同，從宮頸內口開始進行冷刀“犁田式”宮腔粘連分離術直至宮底，暴露雙側輸卵管開口，恢復宮腔正常形態，術中操作盡可能一次性達到完全分離粘連。手術完成后安置1枚帶銅宮型節育器(購自河南雅康公司)，并注射3 ml透明質酸鈉(生產廠家常州百瑞吉公司)至宮腔內，以降低術后再次粘連發生率。

1.2.4 術后干預 手術后第1天開始，服用戊酸雌二醇(補佳樂)(生產廠家北京協和藥廠，國藥準字號H20000031)2 mg，2次/d，連續用藥21 d；月經第16天加服地屈孕酮片(生產廠家荷蘭Abbott Biologicals B.V.，國藥準字號HJ20170221)10 mg，2次/d，連續口服10 d。停藥等到月經復潮，并于行經第5天依據上述用藥方案繼續治療1個周期。第2個周期月經干凈后3～7 d返院行宮腔鏡復查并去除宮內節育器。術后3個月，通過門診或電話方式定期隨訪并記錄術后月經量及妊娠情況。

1.3觀察指標 (1)兩組手術時間、術中出血量。(2)于二次宮腔鏡去除宮內節育器時評估術后宮腔形態恢復情況，評估標準[5]：治愈，形態正常，內膜非常光滑，清晰看見其兩側宮角與相應輸卵管開口部；有效，形態基本正常，依然存在粘連現象，無法清晰看見其中一側宮角與相應輸卵管開口部；無效，形態未發生明顯改變。(3)月經恢復評估標準：治愈，月經量完全恢復正常；好轉，月經量較術前增加，但沒有恢復完全正常；無效，月經量未產生明顯改變。(4)妊娠成功評估標準：術后監測排卵，于排卵后第14天抽血查人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)陽性。

2 結果

2.1兩組手術時間、術中出血量比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較

2.2兩組術后宮腔形態恢復情況比較 觀察組術后宮腔形態恢復情況優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后宮腔形態恢復情況比較[n(%)]

2.3兩組術后月經恢復情況比較 觀察組術后月經恢復情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后月經恢復情況比較[n(%)]

2.4兩組術后妊娠率比較 觀察組有生育要求52例，妊娠率為69.23%(36/52)。對照組有生育要求41例，妊娠率為39.02%(16/41)。觀察組術后妊娠率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.486，P=0.004)。

3 討論

3.1宮腔粘連可分為妊娠相關刮宮或宮腔鏡手術后的原發性粘連，以及粘連松解后再次發生的繼發性粘連，可能導致宮腔變形甚至消失。早期流產、診刮術以及經宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除、子宮內膜息肉切除，都是宮腔粘連的常見原因[6]。宮腔粘連可導致嚴重的子宮內膜功能障礙，包括月經異常和不孕癥，如周期性下腹痛、月經量減少、閉經、復發性流產等[7-8]。嚴重宮腔粘連常伴有子宮內膜萎縮，可影響胚胎著床和胎盤生長，甚至導致不孕或復發性流產。

3.2目前，宮腔粘連的治療缺乏具體指南。已有報道多種方法可修復子宮內膜損傷和預防粘連復發，其中最常見、有效的治療策略是TCRA，宮腔鏡治療可在直視下放大和松解粘連組織[9]。研究發現宮腔鏡下粘連切除可顯著降低宮腔粘連的發生率，提高妊娠率[10]。然而，術后結果可能因粘連的嚴重程度不同而不同，粘連越嚴重，分離難度越大，相關并發癥風險也越大，術后恢復及妊娠結局越差。宮腔鏡手術操作亦會再次導致宮腔粘連[11]，而采用靈寶一體鏡和HEOS宮腔鏡冷刀粘連分離術均可避免手術帶來的電、熱損傷。

3.3許多研究顯示，臨床普遍采用的TCRA治療后宮腔粘連復發率較高，其中輕度宮腔粘連的發生率為15%～17%，而中重度宮腔粘連的發生率高達45%～55%[12-13]?？紤]主要原因是電熱處理是傳統宮腔鏡在宮腔內最常應用的方式，熱輻射伴隨手術操作會導致子宮內膜基底層的過度破壞，難以恢復，后期需多次進行分解粘連術，對子宮內膜生長環境產生持續嚴重的影響。電切手術通過能量器械電刀對子宮內膜組織產生電、熱作用，會加劇體內殘存子宮內膜與相應肌層的損傷，對子宮內膜血供產生影響，術后也容易出現再粘連癥狀，最終影響手術效果[14]。因此近年冷刀治療宮腔粘連技術逐步代替了部分傳統的宮腔鏡電切技術[15]。相關臨床研究已證實冷刀切除術式對宮腔息肉周邊的內膜不產生電、熱損傷，可以有效保護內膜，而傳統電切割對息肉周邊內膜組織可產生損傷，并形成瘢痕化，從而影響月經恢復[16]。本研究采用“冷刀”系統，手術安全性高，具有手術時間短、出血量少等優點。

3.4宮腔粘連傳統能量電切除術或HEOS宮腔鏡冷刀切除術均需擴張宮頸管直至10號擴宮棒，產生明顯的宮頸機械性損傷，可能導致宮頸機能不全。另有研究發現宮頸擴張時會增加宮頸刺激，患者疼痛感加重，提高了迷走神經興奮綜合征的發生率[17]。本研究中觀察組采用的“靈寶一體鏡”為免擴宮宮腔鏡冷刀系統，包括5Fr/7Fr兩種型號，均無需擴張宮頸或僅輕度擴張宮頸，使用“冷刀犁田”法分離宮腔粘連，具有免擴宮，直視下分離宮腔粘連，無電、熱損傷等優點[18]，最大限度地保護了子宮內膜，輔以術后促內膜生長治療，可減少宮腔粘連手術次數，縮短月經恢復的時間，有利于保護患者生育能力[16，19]。另外，與使用傳統宮腔鏡相比，免擴宮的“靈寶一體鏡”大大減少了患者的疼痛感，顯著提高了患者的滿意度[4，20]。本研究中觀察組術后月經恢復情況優于對照組，妊娠率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但長期效果仍需進一步擴大樣本量及增加隨訪時間加以驗證。

綜上所述，與HEOS宮腔鏡冷刀系統相比，免擴宮宮腔鏡冷刀系統治療中重度宮腔粘連可最大限度地減少手術對患者帶來的創傷，術后月經量恢復更好，妊娠率更高，更加貼近微創理念，有進一步推廣意義，同時亦可應用于治療其他宮腔疾病。