“健康婁底”視域下基層醫療服務能力提升路徑

左 學,陳善正,李 昶,龔 平,陳玉桃

(1.婁底職業技術學院,湖南 婁底 417000;2.婁底市中心醫院 普通外科,湖南 婁底 417000;3.吉首大學 醫學院,湖南 吉首 416000)

健康是幸福之基,人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志,黨的二十大做出了實施“健康中國”戰略的重大決策部署。 “健康婁底”作為“健康中國”行動的一部分,目標是促進婁底市全民健康的政策體系更加完善,全民健康素養水平大幅提升,健康生活方式基本普及,健康公平基本實現[1],這充分體現了市委、市政府對維護人民健康的堅定決心。 基層醫療衛生機構作為維護人民健康的“守門人”,承擔著基本醫療、公共衛生服務等職能,應為保障百姓健康發揮重要作用。 然而,隨著我國社會、經濟的快速發展,我國醫療衛生體系呈現“倒金字塔”結構,城市大型三甲醫院集中了絕大多數的優質醫療資源,患者人滿為患,“一號難求”“一床難求”,而基層醫療機構卻病源稀少,門庭冷落,業務水平和服務能力明顯下降,無法滿足人民群眾日益增長的健康需求。 本文通過對婁底市域內基層醫療衛生機構進行實地調研,發現基層醫療機構存在的問題,并以問題為導向,就如何深化醫療服務供給側改革、提升基層醫療服務能力、增強居民就醫獲得感等方面做了一些有益的探索。

一、婁底市基層醫療衛生機構現狀與存在的問題

(一)基層醫療衛生機構現狀

改革開放以來,婁底市醫療衛生事業得到了快速發展。 截至2022 年末,婁底市有醫療衛生機構4 285 個,其中醫院131 個,鄉鎮衛生院72 個,社區衛生服務中心18 個,村衛生室3 137 個,診所、衛生室、醫務室893 個,婦幼保健機構6 個,疾病預防控制中心6 個;衛生技術人員2.66 萬人,其中執業醫師及執業助理醫師1.13 萬人,注冊護士1.13 萬人;醫院床位數2.31 萬張,鄉鎮衛生院床位數0.6萬張[2],基本建成了以縣(區)人民醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的基層三級衛生服務網絡。 這些基層衛生機構初步發揮了方便群眾就醫的作用。

(二)基層醫療衛生機構存在的問題

為探尋提升基層醫療衛生機構服務能力的有效途徑,2021 年8 月至2022 年4 月,課題組對婁底市域內基層醫療衛生機構進行了實地走訪、調查。調查發現,受婁底市經濟社會發展水平的影響,全市基層醫療衛生機構提升難、發展難的問題仍較為突出,民眾對其醫療服務能力不滿意,信任度不高。

1.基層醫療衛生機構基礎設施落后、設備配置陳舊

近年來,雖然婁底市各縣(區)人民醫院與城區社區衛生服務中心的基礎設施與設備有了明顯改善,但大多數鄉鎮衛生院和城區外的社區衛生服務中心仍然是“規模小、布局散、實力弱”。 這些醫療衛生機構占地面積與業務用房面積狹小、發展空間不足,醫療設備陳舊老化或配置不全、故障頻發,有些鄉鎮衛生院甚至還在使用已經被淘汰的設備,這些都難以支撐臨床業務發展需求。

2.基層醫療衛生資源有待進一步優化整合

一些常見病、多發病患者仍習慣性地集中到綜合性大醫院就診,基層醫療衛生機構病源不斷流失。 在各級衛健部門為實施分級診療采取了各種措施、且基層醫療衛生機構數量占據絕對優勢的情況下,綜合性大醫院的病源虹吸效應依舊非常明顯,分級診療并沒有真正落到實處。

3.基層醫療衛生人才資源有限,總體素質較低

調查數據顯示婁底市中心城區三級醫院集中了大量的優質醫療衛生人力資源,而農村醫療衛生人力資源短缺、整體素質偏低,特別是較偏遠的鄉鎮衛生院的醫務人員不僅總量不足、年齡結構老化,而且學歷層次偏低、技能水平不高,這些醫務人員學歷以?？萍耙韵戮佣?全日制本科少見,專業技術職稱也以中級及以下為主。

4.基層醫療衛生機構保障機制不暢,運行困難

從2012 年4 月開始,婁底市醫保付費方式實行醫療費用總額控制管理辦法,患者在綜合性大醫院平均每次看病的費用明顯高于基層醫療衛生機構,而鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心醫療資源少,患者平均每次看病費用低,相應地醫?；鸱峙浣o基層醫療衛生機構的額度普遍偏低,醫保資金總量少。 盡管近年來醫療服務價格調整后有所上升,但與此同時受藥品零差價銷售、醫用耗材集采的影響,基層醫療衛生機構總體業務收入不增反降,收支結余顯著減少。 相當比例的基層醫療衛生機構難以通過醫療服務的收入來彌補財政補償的不足,虧損現象較為普遍。

二、存在問題的原因分析

(一)公共財政投入不足

新醫改實施以來,盡管國家逐年增加了對基層醫療衛生機構的公共財政投入,但受婁底市經濟發展水平的制約,市、縣(區)相關配套資金投入仍捉襟見肘,少數地方甚至存在專項資金被挪用的現象,醫療衛生機構經費不足,很大程度上制約著基層醫療衛生機構的建設與發展。

(二)分級診療并沒有真正落到實處

隨著農村“空心化”現象不斷加劇,部分鄉鎮衛生院與村衛生室業務量不飽和,衛生資源相對閑置;而城市社區衛生服務機構、衛生技術人員及床位數均嚴重不足,其服務能力滿足不了人民群眾的健康需求,居民的信任度和滿意度不高。

(三)基層衛生人員業務水平不高

在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院,全科、兒科、婦科、急救等?？漆t師十分緊缺。 受工作生活條件、薪酬待遇、職業發展前景等因素影響,基層工作崗位缺乏吸引力,加之參加培訓提升自我的機會不多,基層醫療衛生人員存在“招不來、留不住、用不上”的現象,臨床骨干醫師大量流失,部分鄉鎮衛生院甚至已經沒有執業醫師[3]。 基層衛生人力資源的弱化,直接體現在當地醫療衛生服務能力不高上,也限制了衛生服務的開展。

(四)基層醫療衛生機構普遍存在重公共衛生、輕醫療的思想

基層醫療衛生機構普遍存在重公共衛生、輕醫療的思想,在獎金補助多、風險小的公共衛生服務方面投入的人力、物力較多,而其基本醫療服務能力受人員、技術、設備的制約呈逐漸弱化趨勢。 醫療服務功能的弱化導致部分基層醫療機構改革發展的意識和信心不足,績效考核流于形式,“大鍋飯”現象和平均主義回潮,存在等、靠、要的消極應付思想,基層醫療衛生事業發展面臨極大的挑戰。

三、提升基層醫療服務能力的路徑

(一)完善基層醫療衛生機構建設

1.優化規劃設置,合理配置衛生資源

婁底市相關部門應著眼于全市醫療服務體系,準確把握各級醫院的功能定位,從全局上對醫療資源配置進行結構性調整。 截至2022 年6 月,婁底市中心城區共有4 家三級醫療機構,其中婁底市中心醫院是全省五大區域醫療中心之一。 下一步婁底市醫療衛生事業的發展重點應是強基層、補短板、優布局,促進醫療衛生工作重心下移、服務資源下沉。 婁底市應按照“因地制宜、合理布局、方便群眾、便于管理”的原則[4],從放寬醫療市場準入、促進社會資本規范辦醫、引入優質醫療資源等方面做文章,婁底市應優先規劃建設好基層醫療機構,推進醫療服務供給側改革,不斷充實基層醫療衛生機構的人力、物力、財力資源,打通居民就醫“最后一公里”,方便群眾就近就醫,推動實現“小病不出村,大病不出縣”的目標。

2.增加財政投入,全面夯實基層醫療服務基礎

各縣(區)級政府相關部門要綜合考慮區域內醫療衛生資源、服務半徑、服務人口等因素,調整衛生經費結構,加大人、財、物資源整合和要素聚集,建立持久、有效、穩定的財政投入機制,確?；鶎俞t療發展的充足經費。 要依據婁底市經濟、社會發展水平,大力實施基層醫療機構服務能力提升工程,規劃建設好縣(區)域醫療次中心,加強婁底市社區醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室基層設施與規范化建設,加大醫療用房和設施設備投入,切實改善基層醫療衛生機構基礎設施條件,進一步補短板、強弱項,促進基層醫療機構硬件的提質升級。 基層醫療衛生機構應合理使用政府衛生支出,重點向人員薪酬、補貼、設備等方面傾斜,在人才培訓、媒體宣傳、信息技術設備升級等方面予以適當安排,促進基層醫療良性發展。

3.建設緊密型醫聯體,共享區域內醫療資源

2017 年4 月,國家全面啟動多種形式的醫聯體建設試點工作,醫聯體在推進優質醫療資源下沉、優化衛生資源配置、提升基層醫療服務能力等方面產生了積極作用,對分級診療實施有著重要的推動意義。 婁底市中心城區的4 家三級公立醫院全部參與了醫聯體建設,組成了醫聯體或聯盟關系,一定程度上促進了優質醫療資源縱向流動。 只有進一步深化、完善醫聯體建設,構建緊密型醫聯體、利益共同體,做到既“連體”更“連心”,共享區域內優質醫療資源,才能更好地滿足人民群眾的健康需求。 一是建立統一的醫聯體管理、運行和利益分配機制,實現資源、信息互聯互通,鼓勵上級醫院學科、專家下沉,基層醫院醫生去上級醫院輪訓學習,共享醫療技術和人才資源。 二是建立醫聯體內部質量控制體系,規范診療流程和服務模式,實行扁平化、同質化管理。 三是優化醫聯體內雙向轉診運行機制,制定轉診標準,優化轉診流程,明確轉診過程中各醫療機構的責任義務,保持雙向轉診通道順暢有效,確保居民醫療服務的連續性和安全性[5]。 同時,政府部門要加強對醫聯體建設的監管,建立促進優質資源下沉的考核和激勵機制,鼓勵上級醫院通過下沉人員、技術,幫助下級醫院真正提升本領,實現各級醫院的功能定位,滿足居民多元化的基本醫療衛生服務需求。

(二)加強基層人才隊伍建設

1.建立激勵機制,推動優質醫療衛生人才下沉

基層醫療衛生機構的人力資源配置是影響其服務能力的最主要因素,其核心問題是優質人才的供給匱乏。 政府相關部門要認真落實國家新醫改文件精神,從人員編制、崗位設置、職稱評審、薪酬分配等方面出臺政策,發揮好政策導向激勵作用,大力推進“縣管鄉用”“鄉聘村用”改革,鼓勵優質醫療衛生人才向基層流動,使人才真正能“引得進、留得住、用得好、能提升”。 同時大力實施基層衛生人才能力提升培訓計劃,基層醫療衛生機構可充分利用緊密型醫聯體的有利條件,大力開展“引智”活動,邀請上級醫院專家開展技術幫扶,真正做到“迎進來、沉下去”,通過教學查房、疑難病例討論、手術示教、業務知識培訓等方式,加強對基層醫療機構?？迫瞬排囵B,積極推動“一院一品”建設,打造品牌效應,吸引群眾就近就醫。 同時,充分利用國家政策支持,通過定向(委培)、訂單式醫學生培養方式,抓好鄉村醫生本土化培養,為基層醫療衛生機構儲備人員,提供新生力量。

2.構建人才多元化培訓機制

盤活現有衛生人才、充分發掘他們的能力是基層醫療機構生存與發展的基礎。 為此,管理部門應構建多元化人才培訓機制,加強人才隊伍建設,培養、用好、留住基層醫療衛生人才和技術骨干,提升基層醫療服務能力,適應居民健康需求。 一是健全在職培訓機制,鼓勵在崗衛生人才參加崗位培訓和繼續教育,并將培訓效果與績效工資、職稱晉升掛鉤,提高他們的學習積極性。 二是積極探索醫學院校、城市公立三級醫院結對幫扶培訓基層衛生人才的形式,加大基層醫學人才特別是基層緊缺人才的培養。 三是改變既往以理論知識學習為主的培訓模式,采用“理論+實踐”培訓方式,結合人民群眾的日常診療需求,開展常見病、多發病的診療或特色?？婆嘤?真正做到“強理論、精業務、專技術”,更好地為居民健康服務。 通過上述措施,進一步穩定、發展好基層醫療衛生隊伍,使之不斷壯大,走向良性循環。

3.培養合格的全科醫生,筑牢基本醫療基礎

全科醫生是基層醫療服務供給主體,擔負著基層醫療、預防、保健等職能,是居民健康的“守門人”。 長期以來,老百姓不信任基層醫療服務能力的主要原因是質疑基層醫護人員的診療水平。 因此,加大力度培養合格的全科醫生,打造一支數量足、質量優的全科醫生隊伍,是筑牢基層醫療基礎、推進分級診療、實現“健康婁底”美好愿景的重要舉措。

截至2021 年6 月,婁底市共組建家庭醫生簽約服務團隊1 501 個,已注冊全科醫生1 980 人,平均每萬人擁有5 名全科醫生[6]。 全科醫生培養需多方面共同努力。 首先,要加大宣傳引導,讓醫務人員、社會公眾更好地了解全科醫生的職業特點,為培養合格全科醫生營造良好輿論氛圍。 同時,政府部門應充分利用國家政策支持,廣泛宣傳農村訂單定向醫學生免費培養政策,積極爭取招生指標,扎實做好定向全科醫生培養工作。 其次,要積極開展轉崗培訓工作。 利用三級醫院、綜合性醫院和?？漆t院的優質資源,對有志于全科醫學領域且已取得執業(助理)醫師資格或鄉村醫師執照者實行轉崗培訓,通過盤活現有資源來補充全科醫生缺口,壯大全科醫生隊伍。 再次,不斷健全全科醫生編制、人事和薪酬制度,提高崗位吸引力,確保全科醫生“引得進來、留得住人、看得好病”。 最后,全科醫生資格需要定期認證,以保證服務質量和水平,促使居民轉變就醫習慣,進而逐步實現基層首診。

(三)創新服務方式,大力推廣“互聯網+ 醫療健康”

5G 時代萬物互聯,互聯網的優勢越來越凸顯,國家大力發展“互聯網+醫療健康”模式,因此,婁底市相關部門應出臺政策、采取措施,加快推進醫療衛生服務系統信息標準化建設,建立全面、高效的居民健康大數據平臺,實現資源共享。 基層醫療衛生機構應及時適應新形勢,創新服務方式,充分依托綜合性三級醫院或醫聯體龍頭醫院創建的遠程醫療中心大力推動遠程醫療服務,如遠程會診、遠程教學、影像診斷、手術指導、預約診療等,讓居民在家門口就能享受優質的醫療服務。 這樣一方面優化了下沉方式,促進資源下沉可持續、更高效,提升了基層規范化醫療服務能力,推進了分級診療;另一方面免除了基層群眾就醫來回奔波之苦,讓他們能就近享受到高質量醫療服務,提升了優質醫療資源的可及性,也為基層群眾節省了經濟支出,增強了居民的就醫獲得感。 2018 年以來,新化縣在上級部門支持下搭建了覆蓋縣、鄉、村的遠程醫療體系,使得優質醫療資源沖破時間空間阻力,讓專家們在線上“跑起來”。 5 年來,新化縣為基層患者免費開展遠程醫療會診達22 000 余例,惠及群眾人數呈現高增長態勢。

(四)充分發揮醫保調控作用

從婁底市醫保局獲悉,2021—2022 年婁底市基本醫療保險參保率穩定在95%以上,基本實現了基本醫療保險全覆蓋,婁底市已邁入全民醫保時代。 婁底市醫保部門應積極推進醫保管理改革,充分發揮好醫保資金的導向和杠桿作用,引導患者理性就醫,提高區域內就診率和基層首診率。 一是調整醫療服務價格,拉大各級醫療機構間的醫療服務價格差價與支付比例差距,進一步擴大基層醫療機構醫保支付范圍、提高醫保支付比例,引導患者就近就醫,促進基層首診[7]。 二是鼓勵居民與基層醫療機構簽訂家庭醫生簽約服務,對于簽約管理的常見病、多發病、慢性病,可適當延長用藥時間,提高醫?；鸾Y算標準。 三是可嘗試將具備條件的村衛生室納入醫保定點醫療機構試點管理,為鄉村醫生拓展醫療服務資源,增加醫療服務收入。 這些措施的實施,一方面能保障醫?；鸢踩?、減輕患者就醫負擔,另一方面也有利于基層醫療機構服務能力的提升。

三、結語

“健康婁底‘十四五’規劃”提出全面實施健康婁底行動,構建衛生健康高質量發展新體系,提高全民健康水平。 “十四五”規劃回應了人民群眾熱切期盼解決的“看病難”問題,為健康婁底建設指明發展方向。 為此,婁底市相關部門要繼續堅持“?；?、強基層、建機制”基本原則,進一步深化醫療服務供給側改革,提升醫療服務體系整體效能和服務能力,有效紓解人民群眾“看病難”“看病貴”的問題,實現基本醫療衛生服務的公平性、可及性,更好地滿足人民日益增長的健康需要。 滴水穿石非一日之功,基層醫療服務能力提升事關國家健康戰略,需政府、醫療機構、社會大眾共同努力,在實踐中不斷探索、不斷總結,方能盡早達成目標,促進基層醫療機構良性發展。