中西醫結合模式指導下的心力衰竭中醫分期思考

董國菊

心力衰竭(簡稱“心衰”)是由心臟結構或者心臟功能受損引起的臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末階段，是心血管領域防治的重點和難點。為了早期識別、早期防治心衰，2001年美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)及美國心臟學會(American Heart Association，AHA)在心衰管理指南中提出心衰分期的概念[1]，按心衰嚴重程度從A到D順序遞增，分為A、B、C、D期，這一概念一經提出便得到各國的普遍認可，并將其應用于臨床。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南進一步強調心衰發病的進展性和不可逆性，把A、B、C、D期分別用心衰風險期、心衰前期、心衰癥狀期和心衰晚期來表述[2]，旨在強調防治前線前移。

中醫根據心衰的臨床表現常將其歸屬在“心水”“喘證”“水腫”等范疇，中醫學的整體觀和恒動觀更加強調疾病發展的關聯性和動態性，比現代醫學更早提出分期診治心衰。目前中醫對心衰的分期有一定的共性，但無統一的標準，在一定程度上影響了中醫對心衰診斷和療效評價的規范性和可比性。通過對目前中醫心衰分期的現狀和瓶頸分析，探索中西醫結合模式指導下統一可行的心衰分期方法，以期提高中醫藥防治心衰的診治能力。

1 心力衰竭的中醫分期現狀

1.1 按心力衰竭進程分期

目前大多數學者都主張按心衰的進程分為早、中、晚期，但對不同分期的中醫辨證認識卻并不一致。張艷等[3]認為心衰早期病位主要在心肺，以氣虛血瘀證多見；中期心、肺、腎三臟同病，以氣陰兩虛兼血瘀證為主；晚期心腎陽虛，以陽虛水泛證多見。陳可冀院士持相近的觀點，認為心衰最根本的病機為內虛，早期主要為心氣心陽虧虛，可兼肺氣虧虛；中期脾陽受損，脾虛失運，復加肺氣虧虛，水道失其通調，水濕內停; 后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫[4]。邢月朋名老中醫也認為心肺氣虛是心衰始發因素，并貫穿于心衰的始終，早期宗氣虧虛為主、中期氣虛血瘀為主、晚期以陽氣虧虛為主[5]。

陸曙教授臨證重視病對證的影響，認為心衰早期以原發疾病的表現為主，可兼見心氣虛；中期在原發疾病的基礎上開始出現心臟結構的改變，心氣進一步虛衰；晚期病情復雜、常證候多端、虛實夾雜，應分清主次、審證求因[6]。黃麗娟教授根據自己多年的臨床經驗，從中西醫病證結合角度，把心衰分為早、中、晚、終末期，并與紐約心臟病學會(New York heart association，NYHA)心功能分級相對應：心衰早期以氣虛血瘀為主，相當于NYHAⅡ級，中期以氣陰兩虛、心血瘀阻為主，相當于NYHAⅡ～Ⅲ級，晚期陽虛血瘀水停為主，相當于NYHAⅢ～Ⅳ級，終末期氣機逆亂、陰陽離絕，相當于NYHAⅣ級[7]。

心衰按發病進程分期，雖不同醫家有早、中、晚期和早、中、后期以及早、中、晚、終末期的不同，但都認同心衰發展的進展性和不可逆性和中醫證候隨病情進展的演變性，為中醫心衰分期的求同打下了良好的基礎。

1.2 按心力衰竭緩急分期

根據心衰發病的緩急通常分為急性發作期或急性加重期和慢性穩定期或慢性緩解期，不同醫家對不同時期的心衰診治思路也不完全相同。

張少強等[8]主張“急則治其標，緩則治其本”，臨證應根據心衰加重期和緩解期的正邪變化，建立相應的辨證方法和治療措施。袁天慧等[9]也提出將心衰分為急性發作期和穩定期，但認為由于心衰發病過程復雜，單一的治療方案往往難以收效，建議采用多種方法綜合治療，并形成長期隨訪的慢病管理模式。這種比較簡潔的從急性加重期和慢性緩解期論治心衰的思想，代表了多數醫家的觀點。

也有醫家在此基礎上又有所延展，張伯禮院士將心衰患者分為三個階段：慢性穩定期、急性加重和控制后緩解期，并強調各階段所屬病機不同，標本虛實之間相互轉化，消長演變，主張臨床診治心衰當根據患者所處臨床階段予以相應的治療策略，分階段、辨邪正盛衰施治[10]。陳新宇教授從“陰陽”辨治心衰，主張中醫“治未病”思想貫穿于心衰防治的各個階段，心衰緩解期主要以“肺腎兩虛，脾虛濕盛證”“肝腎陰虛，心陰耗傷證”和“心肺氣虛，心神不寧證”為主；急性發作期以“陰寒凝聚，氣虛血瘀證”“心腎虧損，陽虛水泛證”和“心陽不足，水凌心肺證”為主；根據病情又分出了危重期，認為此期以“熱陷心包，痰蒙心竅證”和“陰竭陽脫，元氣暴亡證”居多[11]。

心衰按發病緩急分期，重在急和緩兩種狀態：無論是急性發作還是急性加重都屬于“急”，而慢性穩定期或者慢性緩解期都強調“緩”，至于有醫家提出的在急性加重期和慢性穩定期之間的控制后緩解期，完全可以歸屬到“緩”，即慢性期里面；而危重期也是急性期里程度偏重的，仍可歸屬到“急”里面，這樣以緩急分期可以起到執簡馭繁的效果，臨床更容易達成共識和一致。

2 心力衰竭中醫分期研究的瓶頸

2.1 中醫心衰分期的模糊性和不確定性限制了中醫藥防治心衰療效評價的一致性

從中醫對心衰的分期現狀可以看出，對于心衰早、中、晚期以及心衰急性發作期和慢性穩定期相對容易達成共識，至于早、中、晚期和急性發作期的界定，多數學者以臨床癥狀為主，結合自己的臨床經驗辨證分期，其內涵不一，標準不一，很難量化和規范化，具有很大的模糊性和主觀性[12]，限制了中醫藥防治心衰療效評價的一致性。此外，以癥狀分期具有不確定性：心衰晚期經治療后癥狀可以一度穩定，此時若單純以癥狀分期，有可能被誤歸到早期或者中期。2022年AHA/ACC/HFSA在慢性心衰管理指南中明確指出，心衰癥狀期(C期)的患者經過治療后即使NYHA分級為Ⅰ級，也仍然屬于C期[2]。這一觀點旨在強調，心衰經過治療后，即使癥狀暫時消失，但疾病的進程是不可逆的，其預后和風險是不變的，仍然屬于C期，所以單純以癥狀分期無法準確反映心衰進展。

2.2 中醫以癥狀為主的分期模式無法識別無癥狀的心衰風險期和心衰前期

AHA/ACC對心衰風險期(A期)和心衰前期(B期)有明確的規定：心衰風險期是有心衰的高危因素，但尚無心臟結構和功能異常；心衰前期是已有心臟結構異常，但從未有過心衰的癥狀和體征。通俗來講，前者是心衰的“儲備軍”，后者是心衰的“后備軍”，離心衰更進一步。A、B期的提出與中醫“未病先防”的思想高度一致，抓住A、B期的最佳干預時間窗可積極預防心衰，截斷病勢發展。遺憾的是，由于A、B期沒有癥狀，很容易被患者和臨床醫生忽略[13]。中醫以癥狀為主的心衰分期，最大的弊端就是錯過了臨床無癥狀的A、B期，而一旦有心衰癥狀就已經屬于C期了，完全錯失了心衰早期的最佳干預節點，也喪失了中醫治未病的優勢，使心衰向不可逆轉的方向發展[14]。

3 中西醫結合模式指導下心力衰竭分期診治勢在必行

3.1 中西醫病證結合、宏觀癥狀與微觀指標相結合的心衰分期診斷探索

中醫學、現代醫學研究方法和評判標準不同，但研究對象和研究目的是相同的[15]。如果能把中醫對心衰的分期診療和現代醫學對心衰的分期診療有機結合起來，既可以彌補心衰早期由于癥狀不明顯中醫難以診斷的不足，又能改善心衰早期現代醫學治療只能針對原發病、尚無良策的現狀[16-17]。

筆者認為，從心衰的發展進程看，現代醫學的心衰B期相當于中醫的心衰早期，C期相當于中期，D期相當于晚期，而心衰急性發作期中醫和現代醫學的認識是一致的，這種中現代醫學結合心衰分期模式是中醫病證結合思想的體現，不僅有利于中醫診斷的標準化，更有利于中西醫診斷的內涵統一，而內涵統一診斷模式下中西醫結合治療才能得到更好地融合。筆者建議在現代醫學對B、C、D期界定基礎上，融入中醫癥狀特點和中醫證型的規律性，建立宏觀癥狀與微觀指標相結合的，包括病史、主癥、體征、中醫病機、理化檢查、舌苔脈象于一體的各個分期的細化標準。

雖然中西醫病證結合的心衰分期模式越來越得到認可[18]，關于分期的定性和定量仍有很多工作亟需梳理：比如中醫的早期心衰，即現代醫學的心衰B期，雖然B期的臨床定義為患者現在和之前均無心衰癥狀，實際上患者有可能有癥狀并未覺察。研究表明，B期患者心肺運動負荷均有不同程度地下降[19]，說明心衰早期也并非完全無癥狀，也是有證可辨的[20]。通過收集多中心、大樣本的心衰患者臨床癥狀、體征、證候、理化檢查等相關數據，挖掘分析心衰不同分期的中醫表征特點，將進一步優化、量化、規范化中醫心衰分期。

3.2 中西醫病證結合、宏觀癥狀與微觀指標相結合的心衰分期治療探索

心衰中醫分期的目的旨在指導中醫早期干預、分期干預和序貫干預，尤其是心衰早期的確定，是體現中醫治未病思想的關鍵節點。周華教授基于中醫“治未病”理論，提出針對A期“未病先防”，B 期“欲病救萌”，C、D期“已病防變、既病防變”的治療思想[21]。慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識也主張參考現代醫學的心衰分期進行病證結合論治：A、B期主要針對原發病辨證論治，B期可酌情選用具有逆轉心室重構作用的中藥，C、D期針對常見復合證型如氣虛血瘀、陽虛血瘀或者氣陰兩虛兼血瘀證等進行復方治療[22]。

心衰分期治療有助于挖掘中醫藥防治心衰的優勢，為中醫藥防治心衰進行精準定位：比如早期治療以中醫藥為主，中期治療中西醫并重，晚期治療以現代醫學手段為主，中醫為輔。

4 建立人工智能的心力衰竭分期預測模型是未來的發展方向

4.1 建立預測心力衰竭分期的診斷模型

中西醫結合模式的心衰分期論治為臨床提供了很好的思路，但A、B期患者的臨床篩選和診斷目前中西醫都沒有很好的解決方案。A、B期存在的最大價值就是強調心衰的進展性和不可逆性[23]，從而加強對心衰的早期識別和干預。

心衰早期患者并非真的“無癥狀”，無論是外在的心肺功能、舌苔脈象等臨床表征，還是內在的生物指標，均有變化。還有一些固有特征，如年齡、性別、種族、體質因素等，都可能與心衰發病有關，需要建立預測模型識別哪些處于心衰風險A期的患者容易進展為B期，哪些B期患者是容易發展為C期的高危人群，通過分析總結心衰早期患者的中西醫臨床特點和證候要素分布規律，有助于找到具有預測價值的臨床表征和微觀生物指標，借助人工智能技術，建立針對A、B期的預測模型，及早識別心衰早期，提高中醫早期干預的針對性和有效性。

B型腦利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端 B 型腦利鈉肽原(N-terminal prohormone of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是目前診斷心衰、進行心衰危險分層最常用的生物指標[24]，但主要限于C、D期，對A、B期的診斷和預測價值不高[25]。不僅如此，BNP和NT-proBNP的升高受年齡、腎功能等很多非心源性因素影響[26-27]，而肥胖的患者BNP和NT-proBNP水平又往往偏低[28-29]。單一的生物標記物來指導心衰分期是不夠的，包括心肌應力改變、心肌損傷、炎癥、氧化應激、血管功能障礙、基質重塑等在內的檢測指標可提供更多的預測信息[30-33]。因此目前現代醫學常采用多因素風險評分模型來預測和診斷，PCP-HF(Pooled Cohort Equations to Prevent HF)就是融合了種族、性別、年齡、血壓、空腹血糖、體重指數、血清膽固醇、吸煙和QRS間期多因素的預測模型，需要指出的是，患者群的特征會隨時間而改變，預測模型也需要與時俱進調整。采用基于人工智能的機器學習分類建立心衰分期模型，不僅可以提高心力衰竭診斷和分期準確度[34]，也可以根據研究人群的特點做動態調整。

4.2 建立預測心衰分期、指導心衰用藥和評價心衰預后的整合心衰模型

未來可以通過大數據平臺挖掘心衰患者相關數據，建立整合中西醫結合的系統生物學模型，不僅可以用于心衰分期診斷，也可以用來做療效評價。這種基于人工智能的心衰分期預測模型應該包括基礎疾病、患者體質因素、患者有效的基本信息(比如種族、性別、年齡、BMI等)、中醫證候要素、病程、生物標記物、基因組學等，這樣既能做到精準的分期診斷，又可以指導個性化的精準用藥，還可以動態調整預測內容，不斷提升預測能力。

綜上，對心衰進行統一分期是評價中醫藥防治心衰療效的基礎，目前中西醫結合模式指導下的病證結合心衰分期模式，既體現了中醫的診治思路，又具有臨床可行性。利用人工智能建立心衰分期預測模型，不僅能發現早期心衰，而且可以對心衰分期進行細化，加強心衰的預防和精準化治療，從根本上減少心衰的發病率和病死率[35]。