英、德兩國醫療保險立法體系及其對我國的啟示

張洪宇，康 正，張 婷，張博鍇，王海鑫，許金鵬，石 淇，劉 劍，吳群紅，田國梅

1哈爾濱醫科大學衛生管理學院社會醫學教研室，黑龍江哈爾濱，150081；2哈爾濱醫科大學附屬第四醫院核醫學科，黑龍江哈爾濱，150081

醫療保險立法體系不同位階的法律、行政法規、地方性法規和規章為醫療保險制度運行中的相關問題提供了具體的法律依據，也為保障醫療保險制度從上至下良好運行提供法律基礎。立法體系層級分明、法律效力高低有序、法律內容詳略得當、各位階相互協調、高位階指導低位階立法并根據實際情況靈活調整是構建系統化醫療保險立法體系的著力點。然而，就整個醫療保險立法體系來看，仍然存在統領性法律缺位、不同位階立法碎片化、各位階法律銜接錯位等問題。導致醫療保險運行環節權責不清、醫?；疬`法違規使用等現象層出不窮。完善醫療保險立法體系，推進醫保法制化進程，對于破解醫療保險制度運行環節中桎梏已久的問題至關重要。其中，德國制定的醫療保險法開創了全球社會法領域現代社會保障立法的先河[1-2]，英國也通過《國民健康服務法》確保國民健康服務體系在服務上的公平性[3]。立法是確立醫保制度的先決條件[4]。為此，本文選取了與醫療保險立法經驗比較豐富的英國以及最早進行社會保障立法的德國這兩個典型國家來介紹其醫療保險立法體系，以期為中國醫療保險立法體系建設提供經驗借鑒。

1 醫療保險立法體系的概念界定

目前關于醫療保險立法體系的概念尚無明確定義。中華法學大辭典(法理學卷)認為立法體系是指由國家制定的具有法律效力的規范性文件系統[5]。中華實用法學大辭典認為立法體系是指由國家制定認可的并以國家強制力保證其實施的各種規范性文件總和的系統[6]。醫療保險立法體系是指為保證醫療保險制度良好運行，由國家制定并以國家強制力實施的醫療保險相關的不同位階各種規范性文件系統。醫療保險立法體系更加強調的是醫療保險立法的縱向結構，具有層級性、系統性、聯動性的特點。①醫療保險立法體系層級性。不同位階的法律效力高低有序，統領性法律對醫療保險制度進行原則上的規定。隨法律位階的降低，法律規定所適用的范圍逐漸縮小，內容更加具體。②醫療保險立法體系聯動性。各位階出臺相關法律規范文件通過銜接聯動機制對各利益相關主體進行法律規定，動態銜接過程中構成醫療保險立法體系。③醫療保險立法體系一致性。醫療保險各位階的立法思想與原則從上至下保持一致，下位法在上位法的指導約束下根據實際情況靈活進行調整。④醫療保險立法體系差異性。由于不同國家的政治體制、社會形態和采用的醫療保險模式不同，因此各個國家的醫療保險立法體系也各有千秋，但總體是為本國醫療保險體系的良好運行而服務。

2 英、德兩國醫療保險立法體系及特點

2.1 英國的醫療保險立法體系

英國屬于英美法系國家，作為西方近代議會民主制的發源國家，英國立法權相對集中于議會，議會為立法主體，通過授權給多層次的機構、團體共同行使立法職能，進行立法活動[7]。醫療保險立法最高層面為醫療保險法律、法案，主要由議會制定。例如1948年頒布有關醫療保險的《國民醫療服務法案》完善了英國早期的社會醫療保險體系，使英國全體公民都能享受無差別的醫療服務。其次為醫療保險法規、法令，主要由英國中央政府負責制定，政府在醫療保險立法和制度建設中承擔主體責任，對醫療保險經辦過程中各方面暴露的問題進行監督和管理的同時具有出臺醫療保險相關法規、法令的權利。地方層級立法為醫療保險地方性法規、命令和指示，由英國地方政府根據其立法的職責制定。

綜上，英國醫療保險立法體系是由法律、法案和法規、法令和地方性法規、命令和指示等構成。國家層面主要關注整個醫保的制度框架的建規立制及醫保經辦各環節關鍵問題的立法。在經濟社會快速發展的時代，英國除國會立法外，也會將特定事項的立法權委托給本來并不享有立法權的政府部門、地方政權和其他團體來制定成法令、條例、章程和細則等[8]。地方層面立法受國家層面的監督，有效規范地方層面立法權利的范圍、方式和程序等方面[8]，各位階在頒布法律方面相互貫通、上下聯動構建了英國從上至下的醫療保險立法體系，為英國實施公費醫療保險制度奠定堅實的法律基礎。見圖1。

圖1 英國醫療保險立法體系

2.2 德國的醫療保險立法體系

德國屬于大陸法系國家，極為重視成文法的作用。在實際的立法工作中，更加強調法律的系統化、法典化[9]。自1883年德國俾斯麥政府頒布《疾病社會保險法》作為強制醫療保險立法的開端以來，德國開始逐步構建本國的醫療保險立法體系，通過國家立法來推行強制醫療保險[10]。醫療保險立法最高層面為醫療保險法律，主要由聯邦參議院與聯邦議院來制定，是醫療保險立法體系中立法層級和法律效力最高的法律。其次為醫療保險法令，由各聯邦與州政府由法律授權頒布法令，其中保護醫生主體的利益與養老保險等方面均有專門立法，如為限制醫院的權利而出臺的《增進法定醫療保險公司之間的團結法令》。對于其他沒有覆蓋的領域，則根據聯邦和州層面基本法的要求進行管理和保護。醫療保險法令的效力和級別低于醫療保險法律[11]。地方層面為醫療保險規章，主要由地方性公法團體所制定，是針對農民、生活不能自理的人群、職工等群體設立的相關法律。在此層面先后出臺了諸如《帝國保險條例》《疾病保險所聯合會新條例》等規章。規章是基本法和專類法的補充和參考。

綜上，德國國家層面的立法是地方層面立法的上位法和總依據，地方層面立法是國家層面的立法的擴展與銜接。地方層面進行的自治事項會受國家層面的法律監督[12]。其醫療保險立法體系具有聯邦統籌，立法層級高，法律、法令與規章相結合，不同位階的法律呈現縱向分級、橫向協同的特點?？傮w上體現權利義務相統一、職責法定、法律管轄范圍明確等基本原則。完備的醫療保險立法體系實現了德國醫療保險從籌資-支付-待遇補償-基金監管等各個階段的標準化和法制化[13]。見圖2。

圖2 德國醫療保險立法體系

2.3 英、德兩國醫療保險立法體系的特征

由于受不同國家醫療保險制度與歷史發展、地理環境、人口構成、經濟發展水平等因素影響，各國醫療保險立法體系會呈現細微差別，但總體上英國和德國醫療保險立法體系呈現出立法層次高、立法體系完備、各位階法律文件有效銜接等特點。醫療保險是社會保障領域的重要環節，典型國家均從最高位階上出臺了統領性的法律文件，在此基礎上進一步制定其他位階的相關法律規范。例如德國最高法律位階的醫療保險法律在聯邦統籌下，將法定醫療保險的法規統一編纂法典化，形成了《社會法典第五冊——法定醫療保險》[14]。地方層面立法均在國家層面指導下因地制宜制定相關法律。見表1。

表1 英、德兩國醫療保險立法體系特征

3 我國醫療保險立法體系的現狀及存在的問題

我國醫療保險制度自建立以來發展至今，其醫療保險立法體系各位階呈現出“醫療保險法律-行政法規-地方性法規-規章”縱向分級的結構特征。從立法層次上看，醫療保險立法主要集中于地方層級的法規、規章；從立法架構上看，醫療保險國家層面與地方層面的立法共同構成我國的醫療保險立法體系，呈現系統性特征；從法律銜接上看，我國醫療保險制度由憲法統一規定，醫療保險方面的最高法律暫時為《中華人民共和國社會保險法》，是行政法規、地方性法規和規章的上位法和總依據[15]。隨著醫療保險的精準擴面，醫療保險立法體系中積弊已久的問題逐步顯現出來，其表現主要為以下幾點。見圖3。

圖3 中國醫療保險立法體系

3.1 統領性、專門性的醫療保險法律存在缺位

我國尚無專門調整醫療保險關系國家層面設立的基本法[15]，醫療保險的相關規定僅在《中華人民共和國社會保險法》與《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》中被提及，并未進行具體規定。

醫療保險立法體系的主要位階仍然集中于地方性法規和部門規章層面，例如《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(于2021年4月13日實施)等。各地區僅能根據《中華人民共和國社會保險法》和黨內法規等法律法規結合本地區實際情況來制定地方性法規條例。醫療保險制度作為守護人民生命健康的重要制度，中央層面缺乏統一權威的法律規定、立法層次低等問題，使得隨意性與不穩定性的風險增加，不利于醫療保險制度的平穩和有效運行。

3.2 醫療保險國家層級立法不足且地方立法過于集中，不同位階立法碎片化

盡管我國醫療保險立法體系縱向構架完整，但受地域差異大、統籌難度大等因素影響，我國醫療保險立法層次較低，現行醫療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主[16]，整體上看呈現出醫療保險國家層級立法不足且地方立法過于集中的狀態，導致醫療保險各個位階立法碎片化，在國家統籌層面上難以厘清醫療保險制度中各利益主體的法律關系。為此，必須扭轉國家層級規范性文件的缺乏以及地方層級規范性文件的集中的傾向。

3.3 不同位階法律銜接錯位、緊密性不足

現如今我國醫療保險法律法規存在部分法律各位階難以有效銜接的情況，即上位法、平行法及下位法之間的銜接。由于醫療保險行政法規立法不足，致使醫療保險領域存在大量部門規章越過醫療保險行政法規與地方性法規直接援引最高位階法律制定部門規章的情況，存在法律銜接錯位。部門規章只能規定執行上位法的事項，不能享有創制權。在這一點上，制定行政法規與部門規章的憲法依據是不同的。為此，醫療保險法律銜接錯位的問題亟需解決，以維護不同位階法律的權威性。

4 英、德兩國醫療保險立法體系對我國的借鑒

4.1 積極推進統領性法律建設，提升醫療保險領域的法律位階

從典型國家醫療保險立法體系來看，英國和德國在建立本國的醫療保險制度時均奉行立法先行、以法定制、依法實施的規則[7]。在國家層面法律位階均具備與其醫療保險制度適配的、統領性的醫療保險上位法。例如英國1948年頒布有關醫療保險的《國民醫療服務法案》完善了英國早期的社會醫療保險體系，使英國全體公民都能享受無差別的醫療服務；德國圍繞著醫療保險制度、體制、機制等層面出臺了包括《醫療保險改革法》《社會法典》等醫療保險法律[7]。為此我國應在《中華人民共和國社會保險法》的基礎上，推進有關于醫療保險統領性法律的立法工作，以彌補醫療保險統領性法律付之闕如的狀態。為加快形成與醫療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規體系，國家醫療保障局研究起草了《醫療保障法(征求意見稿)》于2021年6月15日已向社會公開征求意見。這將有利于提升醫療保險領域法律位階，對地方立法起到統領性作用。

4.2 加強國家層級的醫療保險立法開發的同時規范地方層級醫療保險立法

英、德兩國圍繞其醫療保險制度通過從上至下的縱向立法使各醫療保險主體權責清晰，確保醫療保險制度的順利運行。其中，統領性的立法對醫療保險做出概括性與原則性的法律規定，其他位階法律效力則依次遞減，內容不斷細化。各位階立法活動上下聯動共同構成系統性的醫療保險立法體系。我國醫療保險制度作為醫療保障制度體系的主體項目，理應提供盡可能全面的法律依據[17]。通過國家層級醫療保險法律的制定，能夠克服現行立法中對醫療保險各位階法律的碎片化和不統一的問題，有助于為醫療保險制度設計提供規范的規則標準和話語體系[18]。明確國家醫保局、定點醫療機構、定點藥店及公民等各方參與主體的職能定位與權利義務[19]。促進醫療保險立法體系不同位階立法從“碎片化”走向“系統化”。誠然，我國醫療保險統籌層次長久停留在市縣層面，從權利義務對等的角度而言，地方立法集中、國家層面立法不足有其歷史發展的意義[20]。雖然央地之間的立法權限實際上很難達到涇渭分明的程度[21-22]，但是在統籌層級改革緩慢推進的背景下，探討中央和地方立法對醫療保險相關問題的邊界劃分是更為重要的命題。醫療保險央地立法權限應遵循“便利服務”標準，即在劃分央地立法權限時，以立法權限劃分能否在最大程度上實現公共服務提供的效率與效果最大化為最終指標[8]。如果地方政府依據自身情況進行立法能夠有效實現便利公共服務目標，則不需要中央政府進行立法，中央政府起引導作用[23]。形成醫療保險央地立法責權分明的局面。

4.3 建立醫療保險“上位”與“下位”法律的銜接聯動機制

在醫療保險領域中存在許多授權立法，即為執行上位法而配套相應的下位法[24]。在典型國家中，英國的醫療保險立法體系各位階在頒布法律方面相互貫通，共同構建了英國從上至下的醫療保險立法體系。德國在針對不同范圍的人群進行相關立法的同時還會針對衛生系統的變化進行立法層面的更新，不同位階立法的靈活性保障了各個位階立法因時而變，及時與相應的上位法銜接。為此中國應妥善處理好醫療保險“上位”與“下位”法律的關系，促進各位階法律有效銜接，確保醫療保險立法體系的高效運作。

為解決醫療保險法律銜接錯位的現狀。一方面，加強授權立法中醫療保險行政法規的頒布。通過對最高位階法律制度進行具體化工作，使法律在完善的配套立法下能夠更有效地發揮其行為指引作用[25]。另一方面，建立各位階法律的銜接機制。在此方面可以借鑒黨內法規與國家法律銜接的經驗，在國家層面建立醫療保險法律與行政法規的銜接聯動機制，地方層面建立醫療保險地方性法規與部門規章的銜接聯動機制[26]。明確不同位階與其他位階權利與義務的區別，加強各位階的溝通協調。

4.4 借鑒英、德兩國分散立法體系中“彈性形變”與“塑性形變”的優勢

分散式立法模式起源于德國，以英國最為典型。分散式立法體系即依照社會發展狀況、經濟發展水平和社會保險的各類不同內容分別制定不同的法律，并無統一的綜合的社會法典。其優點是靈活性大，可以根據社會的需要在立法上迅速做出反應，以相關社會保險法的頒布、修改、廢止來滿足社會的需要[27]。而我國是從一般到具體的立法模式，2021年6月15日國家醫療保障局研究起草的《醫療保障法(征求意見稿)》可以看出，該法對醫療保險的籌資待遇、基金管理、醫藥服務、公共管理服務、監督管理等方面進行了詳盡的規定，這表明我國要制定一部完整的、涵蓋全部醫療保險內容的法律。這部法律應當既整合我們已有的單項法律文件又參考先發展國家的完整立法文本制定出體系完善、內容充實的醫療保險法[28]。

因此，英、德兩國的經驗表明，針對醫療保險制度建立的分散式立法體系具備“彈性形變”與“塑性形變”的作用。醫療保險分散式立法體系在社會對醫療保險不斷產生改變的需要即“外力”作用下產生“形變”，而在外力去除后，彈性形變部分消失則是醫療保險立法體系中需要繼續保留下的相關法律，不能恢復而保留下來的部分變形即為塑性形變，是需要醫療保險立法體系調整的不相適用的法律。盡管我國的醫療保險制度綜合性立法體系無疑具備極大的穩定性和統籌力，但無法對不同位階法律的具體特點和適用情況進行規范性立法。借鑒分散式立法體系能夠進一步促使低位階的立法在高位階法律原則指導下設立具體、明確、可依據的行為準則，讓社會成員理解并遵循醫療保險法律，確保法律的實用性[2]。促進醫療保險立法體系應用實施的生命力。