重度活動性狼瘡性腎炎沖擊治療淋巴細胞亞群及血細胞比值變化

張麗君 李遠 田芬 邢廣群

［摘要］ 目的

探討重度活動性狼瘡性腎炎（LN）病人大劑量糖皮質激素（激素）沖擊治療前后淋巴細胞亞群及血細胞比值的變化及其規律。

方法 重度活動性LN病人17例，在排除感染或充分治療感染后，規范予以大劑量潑尼松龍沖擊治療。監測沖擊治療前后病人淋巴細胞亞群及血細胞比值的變化，評價淋巴細胞亞群及血細胞比值的特點及其與臨床事件之間的關系。

結果 沖擊治療后血CD4+T淋巴細胞計數、自然殺傷細胞（NK）和T輔助/誘導細胞比例較沖擊治療前升高，B細胞和T抑制/細胞毒細胞比例、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）和血小板/淋巴細胞比值（PLR）較沖擊治療前下降，差異均有顯著性（Z=-3.25～2.08，P<0.05）。初入院LN合并感染病人活化T感染細胞比例較未感染者升高，差異有顯著性（Z=-2.27，P<0.05）；控制感染后行激素沖擊治療，感染組的LN病人活化T感染細胞比例高于無感染病人，血CD4+T淋巴細胞計數及T輔助/誘導細胞比例低于未發生感染病人，差異有顯著性（Z=-2.30～-1.97，P<0.05）。經沖擊治療后用淋巴細胞亞群各細胞預測感染時，血CD4+T淋巴細胞計數的受試者工作特征曲線下面積（AUC）最高，截斷值為253.50×106/L，其預測LN感染的靈敏度和特異度分別為85.70%、83.30%。

結論 LN病人沖擊治療后血CD4+T淋巴細胞、NK細胞比例、B細胞及T抑制/細胞毒細胞比例、NLR和PLR均發生變化，且血CD4+T淋巴細胞計數對LN感染有一定的預測價值。

［關鍵詞］ 淋巴細胞亞群；紅斑狼瘡，系統性；狼瘡腎炎；感染

［中圖分類號］ R593.241

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）06-0802-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.199

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240104.1649.010;2024-01-05 20：38：08

CHANGES OF LYMPHOCYTE SUBSETS AND BLOOD CELL RATIOS IN PATIENTS WITH SEVERE ACTIVE LUPUS NEPHRITIS AFTER STRESS-DOSED GLUCOCORTICOID TREATMENT

ZHANG Lijun， LI Yuan， TIAN Fen， XING Guangqun

（Department of Nephrology，The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266555， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the changes in lymphocyte subpopulations and blood cell ratios in patients with severe active lupus nephritis （LN） before and after stress dosing of glucocorticoids.

MethodsSeventeen patients with severe active LN were given standardized stress dosing of prednisolone after excluding infection or receiving sufficient anti-infection treatment. The patients were monitored for lymphocyte subsets and blood cell ratios before and after high-dose prednisolone therapy to analyze the changes of lymphocyte subsets and blood cell ratios as well as the relationship between these parameters and clinical events.

ResultsAfter prednisolone treatment， blood CD4+ T lymphocyte count， natural killer cells （NK） percentage， and helper/inducer T cell percentage were significantly increased， while B cell percentage， suppressor/cytotoxic T cell percentage， neutrophil/lymphocyte ratio （NLR）， and platelet/lymphocyte ratio （PLR） were significantly decreased （Z=-3.25 to 2.08，P<0.05）. The proportion of activated T cells was significantly higher in patients with LN with infection than in those without infection at admission （Z=-2.27，P<0.05）. After prednisolone therapy， the infection group showed a significantly higher activated T cell percentage， a significantly lower CD4+ T lymphocyte count， and a significantly lower helper/inducer T cell percentage compared with non-infection group （Z=-2.30 to -1.97，P<0.05）. When using lymphocyte subsets to predict infection after prednisolone therapy， blood CD4+ T lymphocyte count had the highest area under the receiver operator characteristic curve， with a cut-off value of 253.50×106/L， sensitivity of 85.70%， and specificity of 83.30%.

ConclusionThere were changes in blood CD4+ T lymphocyte count， the percentages of NK cells， B cells， and suppressor/cytotoxic T cells， NLR， and PLR in patients with LN after stress-dosed glucocorticoid treatment. Blood CD4+ T lymphocyte count shows moderate predictive value for infection in LN.

［KEY WORDS］lymphocyte subsets; lupus erythematosus， systemic; lupus nephritis; infections

系統性紅斑狼瘡（SLE）是多種免疫機制參與的慢性自身免疫性疾病，病因復雜、機制不明［1］，腎臟是SLE常見的受累器官，表現為免疫復合物的沉積和腎臟炎癥，稱為狼瘡性腎炎（LN）。糖皮質激素（簡稱激素）廣泛應用于LN的治療，大劑量激素沖擊治療在急性腎功能衰竭、神經精神狼瘡等重癥病人中應用較多［2-3］。淋巴細胞、自然殺傷細胞（NK細胞）在LN發病機制中起著重要作用［4-5］，但淋巴細胞亞群在不同治療節點的意義并不確定。本文研究了經2000年系統性紅斑狼瘡疾病活動度評分量表（SLEDAI-2000）確定為重度活動LN病人應用大劑量潑尼松龍沖擊治療前后淋巴細胞亞群及血細胞比值的變化，探討其對疾病活動性的判斷價值、治療決策的指導價值及感染發生的預測價值，以精準指導臨床治療?，F報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2021年4月于我院腎病科初治重癥LN病人17例臨床資料，17例LN病人中，男4例，女13例；發病年齡為18～36歲，平均（24.94±10.58）歲。診斷均符合2019年歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會制訂的SLE診斷標準［6］。以SLEDAI-2000評分作為評價LN活動程度的指標［6］，分為輕度活動（SLEDAI-2000評分≤6）、中度活動（SLEDAI-2000評分7～12）、重度活動（SLEDAI-2000評分>12）［7］。病人排除標準：①出院診斷為獲得性免疫缺陷綜合征、腎移植狀態、妊娠狀態；②合并其他結締組織病、其他腎小球疾病、血液系統疾病和惡性腫瘤；③既往曾長期應用激素和免疫抑制劑。

1.2 研究方法

所有病人均給予規范大劑量激素沖擊治療。分別于治療前及治療后檢測病人血清肌酐（Scr）、血清清蛋白（ALB）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體、血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量、補體C3、補體C4、ds-DNA、病原學檢查等免疫及生化指標，并評估病人SLEDAI-2000評分；同時應用慢性腎臟病流行病學協作公式（CKD-EPI）計算病人估計腎小球濾過率（eGFR）。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s或M（QR）表示，數據間比較采用t檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率（百分比）表示，數據間比較采用卡方檢驗或校正的卡方檢驗。相關性分析采用Pearson相關性分析，采用 GraphPad Prism 8軟件繪制相關性圖及受試者工作特征（ROC）曲線。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結? 果

2.1 大劑量激素沖擊治療前后病人免疫及生化指標比較

本文重癥LN病人在沖擊治療后B細胞、T抑制/細胞毒細胞比例及中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、血小板/淋巴細胞比值（PLR）均低于沖擊治療前，差異有統計學意義（Z=-3.05～2.08，P<0.05）；外周血CD4+T淋巴細胞計數、NK細胞及T輔助/誘導細胞比例、ALB、補體C3、血小板計數、白細胞計數、血紅蛋白、淋巴細胞計數均高于沖擊治療前，差異有統計學意義（Z=-3.25～-2.43，P<0.05）；激素沖擊治療后的eGFR、Scr、D-二聚體較治療前均顯著改善，差異有顯著性（Z=-2.43～2.05，P<0.05）。見表1。大劑量激素沖擊治療前LN病人血CD4+T淋巴細胞計數（r=-0.53，P=0.04）、NK細胞（r=-0.85，P=0.01）及T輔助/誘導細胞比例（r=-0.55，P=0.02）與SLEDAI評分均呈顯著負相關；B細胞、T抑制/細胞毒細胞比例及PLR與SLEDAI評分均呈顯著正相關（r=0.23～0.57，P<0.01）；NLR、MLR與SLEDA2評分無相關性（P>0.05）。見圖1。

2.2 LN病人感染組與非感染組臨床資料比較

初入院治療前LN合并感染病人活化T感染細胞比例及CRP高于無感染者，差異有顯著意義（Z=-2.27、-2.49，P<0.05）；積極控制感染進行激素沖擊治療后，發生感染的LN病人血CD4+T淋巴細胞計數及T輔助/誘導細胞比例低于未合并感染病人，活化T感染細胞比例及CRP高于未感染病人，差異有顯著性（Z=-2.30～-1.97，P<0.05）。見表2。

2.3 淋巴細胞亞群及血細胞比值對LN合并感染的預測價值

以LN病人大劑量激素沖擊治療后是否發生感染為狀態變量，分別以血CD4+T淋巴細胞計數、活化T感染細胞、T輔助/誘導細胞比例、CRP、血淋巴細胞為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，以CD4+T淋巴細胞計數的AUC值最高，截斷值（cut-off值）為253.50×106/L，其預測LN感染的靈敏度、特異度分別為85.70%、83.30%。見表3和圖2。

3 討? 論

LN除了自身反應性B細胞激活，還涉及許多其他類型免疫細胞的失調，包括CD4+T淋巴細胞、NK細胞和中性粒細胞等［8-9］。研究發現，CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群分布紊亂和活化異常，可能是導致B細胞活化產生多種自身抗體，自身免疫持續存在的原因［10-11］。

SLE病人中CD4+T細胞和NK細胞亞群減少，其NKG2A和NKG2D表達異常，可能均在SLE的病因中起作用［17］。

近年來研究發現，外周血中NLR、PLR以及MLR的變化與SLE疾病活動密切相關［13-14］。

本研究結果顯示，LN活動時CD4+T淋巴細胞計數下降，推測與其異常凋亡及自身抗體的產生有關。研究發現，CD4+T淋巴細胞的異常變化與LN

的發病和疾病進展密切相關［15］。HUGHES等［16］研究顯示，CD4+T淋巴細胞的DNA甲基化缺陷可導致SLE的發生，運用2-脫氧-D-葡萄糖和二甲雙胍抑制CD4+T淋巴細胞的代謝

可使LN的特異性標志物轉陰［17］。

SOLOVIOVA等［18］的研究結果顯示，CD8+T細胞主要通過消除活化的B細胞及阻止自身反應性B細胞的再擴增來發揮下調B細胞作用，免疫耐受性被打破后，SLE病人CD8+T細胞功能明顯下降，最終無法下調B細胞而使其持續活化產生自身抗體，參與SLE疾病發生及發展［19-20］。本文研究結果顯示，LN活動時CD8+T淋巴細胞比例升高，與相關研究結果相一致。

本文研究顯示，LN活動期B細胞及細胞毒性T細胞比例升高，這可能是血清中升高的IL-10刺激細胞毒性T細胞和B細胞的生長和分化，促進自身反應性B細胞的存活，進一步刺激自身抗體產生

所致［21-22］；NK細胞產生細胞因子及脫顆粒功能受限，使NK細胞的細胞毒性功能障礙［23］；CRUZ-GONZLEZ等［24］對SLE病人外周血NK細胞的數量及NK細胞受體和共刺激分子的表達分析發現，循環中NK細胞數量減少，NK細胞調節功能受損。本研究結果與其一致。

本文研究同時檢測了3組血細胞比值NLR、PLR以及MLR的變化，結果顯示，大劑量潑尼松龍沖擊治療后三者均較沖擊治療前下降。組織中中性粒細胞浸潤是彌漫增殖性狼瘡腎炎的標志［25］，腫瘤的形成可能與dsDNA自身抗原的來源有關［26］，活動性LN病人外周血中存在抗淋巴細胞抗體，導致循環中淋巴細胞減少，作為兩者比率的NLR升高，NLR作為反映炎癥的良好指標，可在一定程度上預測感染。QIN等［27］研究顯示，NLR與炎癥標志物、自身抗體、LN及SLEDAI評分相關，本文研究結果與其一致，說明NLR可預測LN的活動度。PLT可通過釋放可溶性炎癥遞質或通過與免疫細胞的相互作用來調節免疫系統，活化的血小板進一步促進炎癥細胞因子的釋放，其與單核細胞結合后表現出協同刺激作用，使抗體的可結晶段（Fc）受體分子上調，IL-10分泌增加促使抗體產生及炎癥反應，推測PLR可以反映疾病的活動水平［28］。綜上，LN病人重度活動時血CD4+T淋巴細胞計數、NK細胞、T輔助/誘導細胞比例下降，B細胞、T抑制/細胞毒細胞比例及NLR、PLR升高，此時需積極應用激素和免疫抑制劑治療原發病。經大劑量激素沖擊治療后，免疫失衡得以糾正。

處于疾病活動期的SLE病人更容易發生感染［29］，而感染又可誘導SLE病情加重［26］，因此臨床上鑒別SLE活動期和感染存在一定難度。本研究結果顯示，初入院LN合并感染病人活化T感染細胞比例及CRP較無感染者高；沖擊治療后發生感染的LN病人血CD4+T淋巴細胞計數、T輔助/誘導細胞比例低于未合并感染病人，活化T感染細胞比例高于未感染病人，這可能與潑尼松龍的使用有關［31］。本文ROC曲線分析顯示，血CD4+T淋巴細胞計數的AUC值最高，cut-off值為253.50×106/L，該指標預測LN感染的靈敏度、特異度分別為85.70%、83.30%。因此，在臨床工作中，對于經過激素沖擊治療的病人，血CD4+T淋巴細胞計數、T輔助/誘導細胞比例下降，活化T感染細胞比例升高時，應高度警惕感染的發生。

綜上所述，重度活動LN病人初診及大劑量激素沖擊治療后淋巴細胞亞群的變化如下：①處于重度活動期時，血CD4+T淋巴細胞計數、NK細胞、T輔助/誘導細胞比例下降，B細胞、T抑制/細胞毒細胞比例及PLR升高，是SLE病人重度免疫異常激活的結果，此時CD4+T淋巴細胞水平下降，需要結合癥狀體征及CRP做出判斷，若無感染癥狀及體征且CRP正常，在初診時重度活動的LN病人，即使CD4+T淋巴細胞計數低，也應積極應用激素沖擊治療。及時的大劑量激素沖擊治療后，異常激活的B淋巴細胞被抑制，免疫紊亂被糾正，CD4+T淋巴細胞水平逐漸升高。②激素沖擊治療后感染發生的概率增加。合并感染的SLE病人血CD4+T淋巴細胞計數、T輔助/誘導細胞比例均低于無感染者，活化T感染細胞比例高于無感染者。激素沖擊治療后血CD4+T淋巴細胞計數低于253.50×106/L，T輔助/誘導細胞比例低于30.32%時，應格外警惕感染的發生。本文研究選取重度活動的LN病人，通過監測沖擊治療前后兩個時間點淋巴細胞亞群及血細胞比值的變化，了解淋巴細胞亞群各細胞在識別疾病活動及感染中的意義。在SLE活動時應果斷應用激素及免疫抑制劑治療，以調節失衡的自身免疫，減輕病損；并通過監測淋巴細胞亞群及血細胞比值的變化早期識別感染易感狀態，及時調整后續激素和免疫抑制劑的應用，防止感染發生。

本研究也存在一定的局限性：①雖然本中心診治的SLE病人較多，但符合納入及排除標準的研究人群卻較少；②本研究納入的均為重癥LN病人，存在選擇偏倚，可能會對結果造成一定影響，后期需大樣本臨床研究進一步證實。

［參考文獻］

［1］TEKTONIDOU M G， LEWANDOWSKI L B， HU J X， et al. Survival in adults and children with systemic lupus erythematosus： a systematic review and Bayesian meta-analysis of stu-

dies from 1950 to 2016［J］.? Annals of the Rheumatic Diseases， 2017，76（12）：2009-2016.

［2］鐵寧. 糖皮質激素沖擊治療對女性系統性紅斑狼瘡患者代謝及免疫功能的影響分析［J］.? 中國醫學前沿雜志（電子版）， 2017，9（10）：149-152.

［3］KUHN A， BONSMANN G， ANDERS H J， et al. The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus［J］.? Deutsches Arzteblatt International， 2015，112（25）：423-432.

［4］WIESIK-SZEWCZYK E， RUTKOWSKA E， KWIECIE I， et al. Patients with common variable immunodeficiency complicated by autoimmune phenomena have lymphopenia and reduced treg， Th17， and NK cells［J］.? Journal of Clinical Medicine， 2021，10（15）：3356.

［5］LIN S J， CHEN J Y， KUO M L， et al. Effect of interleukin-15 on CD11b， CD54， and CD62L expression on natural killer cell and natural killer T-like cells in systemic lupus erythematosus［J］.? Mediators of Inflammation， 2016，2016：9675861.

［6］ARINGER M， COSTENBADER K， DAIKH D， et al. 2019 European league against rheumatism/American college of rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus［J］.? Arthritis & Rheumatology （Hoboken， N J）， 2019，71（9）：1400-1412.

［7］中華醫學會風濕病學分會，國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心，中國系統性紅斑狼瘡研究協作組. 2020中國系統性紅斑狼瘡診療指南［J］.? 中華內科雜志， 2020，59（3）：172-185.

［8］MAKIYAMA A， CHIBA A， NOTO D， et al. Expanded circulating peripheral helper T cells in systemic lupus erythematosus： association with disease activity and B cell differentiation［J］.? Rheumatology （Oxford， England）， 2019，58（10）：1861-1869.

［9］MOREL L. Immunometabolism in systemic lupus erythematosus［J］.? Nature Reviews Rheumatology， 2017，13（5）：280-290.

［10］DING Y， LIAO W， HE X J， et al. Effects of 1，25（OH）2D3 and vitamin D receptor on peripheral CD4+/CD8+ double-po-

sitive T lymphocytes in a mouse model of systemic lupus erythematosus［J］.? Journal of Cellular and Molecular Medicine， 2017，21（5）：975-985.

［11］UGARTE-GIL M F， SNCHEZ-ZIGA C， GAMBOA-CRDENAS R V， et al. Circulating CD4+CD28null and extra-thymic CD4+CD8+ double positive T cells are independently associated with disease damage in systemic lupus erythematosus patients［J］.? Lupus， 2016，25（3）：233-240.

［12］KIM H A， JUNG J Y， SUH C H. Usefulness of neutrophil-to-lymphocyte ratio as a biomarker for diagnosing infections in patients with systemic lupus erythematosus［J］.? Clinical Rheumatology， 2017，36（11）：2479-2485.

［13］FALASINNU T， O'SHAUGHNESSY M M， TROXELL M L， et al. A review of non-immune mediated kidney disease in systemic lupus erythematosus： a hypothetical model of putative risk factors［J］.? Seminars in Arthritis and Rheumatism， 2020，50（3）：463-472.

［14］LAWSON B R， KOUNDOURIS S I， BARNHOUSE M， et al. The role of alpha beta+ T cells and homeostatic T cell proli-

feration in Y-chromosome-associated murine lupus［J］.? Journal of Immunology （Baltimore， Md：1950）， 2001，167（4）：2354-2360.

［15］HUGHES T， SAWALHA A H. The role of epigenetic variation in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus［J］.? Arthritis Research & Therapy， 2011，13（5）：245.

［16］YIN Y M， CHOI S C， XU Z W， et al. Normalization of CD4+ T cell metabolism reverses lupus［J］.? Science Translational Medicine， 2015，7（274）：274ra18.

［17］LI W X， PAN H F， HU J L， et al. Assay of T- and NK-cell subsets and the expression of NKG2A and NKG2D in patients with new-onset systemic lupus erythematosus［J］.? Clinical Rheumatology， 2010，29（3）：315-323.

［18］SOLOVIOVA K， PULIAEVA I， PULIAIEV M， et al. B cell depletion in murine lupus using cytotoxic T lymphocytes in vivo： feasibility and benefit［J］.? Cellular Immunology， 2020，353：104117.

［19］ICHINOSE K， UMEDA M， KOGA T， et al. The potential role of CD4+CD52lo T-cell populations in systemic lupus erythematosus［J］.? Clinical Immunology， 2019，200：35-36.

［20］趙雪峰，郭翎飛，李健，等.系統性紅斑狼瘡伴肺部感染患者外周血T淋巴細胞和NK細胞水平及其臨床意義［J］. 中華醫院感染學雜志， 2021，31（3）：376-380.

［21］GEGINAT J， VASCO M， GEROSA M， et al. IL-10 producing regulatory and helper T-cells in systemic lupus erythematosus［J］.? Seminars in Immunology， 2019，44：101330.

［22］PENG H， WANG W， ZHOU M， et al. Role of interleukin-10 and interleukin-10 receptor in systemic lupus erythematosus［J］.? Clinical Rheumatology， 2013，32（9）：1255-1266.

［23］HUMBEL M， BELLANGER F， FLUDER N， et al. Restoration of NK cell cytotoxic function with elotuzumab and daratumumab promotes elimination of circulating plasma cells in patients with SLE［J］.? Frontiers in Immunology， 2021，12：645478.

［24］CRUZ-GONZLEZ D J， GMEZ-MARTIN D， LAYSECA-ESPINOSA E， et al. Analysis of the regulatory function of natural killer cells from patients with systemic lupus erythematosus［J］.? Clinical and Experimental Immunology， 2018，191（3）：288-300.

［25］NOWLING T K， GILKESON G S. Mechanisms of tissue injury in lupus nephritis［J］.? Arthritis Research & Therapy， 2011，13（6）：250.

［26］MOULTON V R， SUAREZ-FUEYO A， MEIDAN E， et al. Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus： a cellular perspective［J］.? Trends in Molecular Medicine， 2017，23（7）：615-635.

［27］QIN B D， MA N， TANG Q Q， et al. Neutrophil to lymphocyte ratio （NLR） and platelet to lymphocyte ratio （PLR） were useful markers in assessment of inflammatory response and disease activity in SLE patients［J］.? Modern Rheumatology， 2016，26（3）：372-376.

［28］KRAL J B， SCHROTTMAIER W C， SALZMANN M， et al. Platelet interaction with innate immune cells［J］.? Transfusion Medicine and Hemotherapy， 2016，43（2）：78-88.

［29］李海劍，劉慧，陶雅非，等. 系統性紅斑狼瘡繼發感染患者淋巴細胞亞群及CD64指數的檢測意義分析［J］.? 中華醫院感染學雜志， 2016，26（24）：5619-5621.

［30］PEGO-REIGOSA J M， NICHOLSON L， POOLEY N， et al. The risk of infections in adult patients with systemic lupus erythematosus： systematic review and meta-analysis［J］.? Rheumatology （Oxford， England）， 2021，60（1）：60-72.

［31］宋建玲. 大劑量激素沖擊治療重癥狼瘡患者感染分析［J］.? 昆明醫科大學學報， 2014，35（10）：127-130.

（本文編輯 黃建鄉）