孕婦圍術期產后出血液體容量監測手段的進展

許加陽,徐建軍,李 娜,杜國良 ,柳 鄭,馬云龍

(1.牡丹江市婦幼保健院麻醉科,黑龍江 牡丹江 157000;2.大慶油田總醫院麻醉科,黑龍江 大慶 163000;3.牡丹江林業中心醫院疼痛科,黑龍江 牡丹江 157011)

圍術期液體治療一直是臨床麻醉工作中一項重要內容,也是術后快速康復不可或缺的一部分[1]。臨床工作中,圍術期患者需要麻醉醫師進行評估、處置,然而患者所患疾病可能不同,即使同一疾病,所處疾病的病理生理階段可能不同。對于妊娠婦女而言,妊娠過程除正常生理變化外,部分可能出現妊娠期病理狀態,如妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等等。病理狀態下孕婦液體管理相對更困難。研究發現,子癇前期孕婦孕晚期相對正常妊娠孕婦呈現高血容量狀態機率更高[2]。若合并產后出血,通過臨床查體、血流動力學指標監測等手段對此類患者進行及時、有效分析與處置,形成合適的治療方式則相對合適[3]。目標液體治療是增加心臟輸出量、優化組織灌注,維持組織和細胞充足氧供,改善組織愈合及器官功能康復[4]。圍術期孕婦液體治療的各項研究采用不同血流動力監測手段、不同預期目標、不同液體治療種類及液體量以及不同的補液方案作為對照,結果也不盡相同,確保諸如子癇前期患者最佳結局的最佳液體管理策略仍然是一個有爭議的問題[5]。若患者出現出血性休克,依然需要容量復蘇,建議進行血流動力學監測,以指導液體治療,同時避免并發癥。首選非侵入性方法,如經胸超聲心動圖和肺部超聲[6]。

目前血流動力學監測手段除心率、血壓、血氧飽和度、尿量等常規監測指標,臨床上亦采用肺動脈導管監測(Pulmonary artery catheter,PAC)、脈搏指數連續心輸出量監測(Pulse indicator continuous cardiac output,PICCO) 、超聲心動圖、肺部超聲、腔靜脈超聲、無創心排血量監測如:胸廓電生物阻抗(Thoracic electrobioimpedance,TEB)、手指袖帶裝置(如CNAP)等特殊監測手段,上述手段結合孕婦實際情況可作為容量管理進行治療的有用工具。對于液體管理,結合實際情況進行綜合評估,若條件限制無法進行氧代謝監測技術與心輸出量監測技術等,液體管理往往只能通過常規生命體征監測進行經驗治療,此舉會降低液體治療精準性[7]。

1 血流動力學及容量狀態監測

目前,許多技術可以有創、無創地評估孕婦血流動力學,部分監測手段可以進行容量評估。各種監測方式測量心輸出量和動脈功能等方法不盡相同,而且來自不同設備的測量值也不可互換,因此采用哪種監測設備進行血流動力學指標分析與容量狀態評估應結合實際情況,最終以優化產后出血孕婦液體方案為目標[8]。

1.1 PAC1968年Jeremy Swan和William Ganz兩人合作,設計漂浮導管的改進,1970年肺動脈漂浮導管達到預期設計,成功研發。

PAC通過外周血管將預先準備好的肺動脈導管置入到中心靜脈,然后肺動脈導管通過充氣放氣使其隨血流緩慢漂浮至右心房至右心室至肺動脈及其分支等。通過肺動脈導管可直接測量或計算獲得液體治療需要的血流動力學參數,包括中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈毛細血管楔壓、心排血量、心臟指數等。雖然依靠肺動脈導管測量獲得的血流動力學參數可作為指導液體治療的一種方法,不過在過去30年中,PAC的使用有所減少,這是因為近年來微創血流動力學監測技術的進步,特別是經肺熱稀釋和超聲心動圖。對于產后出血的孕婦而言,因有創操作可導致相關創傷,操作者需要經過相關專業培訓,且肺動脈導管技術實施對于改善患者預后無明顯作用,PAC不適用于該類患者,但PAC仍適用于一些循環和/或呼吸衰竭患者,尤其是與肺動脈高壓或左心功能障礙相關的患者[9]。

1.2 PICCO1954年,Dr.Fegler提出用溫度稀釋的方法測量心排血量,此方法通過對心臟注入液體后,通過液體上升速率反映射血能力。1995年PICCO樣機問世,正式使用PICCO對患者進行監測。

PICCO監測是一種對重癥病人主要血流動力學參數進行監測的工具,聯合脈搏波形輪廓分析與熱稀釋法對患者的血流動力學進行監測,通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續的心輸出量,同時可以計算胸內血容量和血管外肺水,胸內血容量能夠準確反映心臟前負荷的指標,該技術通過連接中心靜脈導管行熱稀釋法單次測量患者心排血量,再通過連接外周動脈導管測定動脈壓力下曲線下面積獲得連續心排血量、每搏量等。PICCO 監測只需安置中心靜脈導管和外周動脈導管,對比肺動脈導管創傷小,監測血流動力學指標與肺動脈導管監測指標有較強的相關性,PICCO引導液體復蘇有助于準確評估容積參數,緩解缺血和缺氧癥狀,調節血流動力學和血氣分析,減少炎癥反應,改善內皮功能,并有效指導血管活性藥物的使用,因此該項技術可對產后出血孕婦群體進行容量監測。不過臨床上需要穿刺中心靜脈與股動脈,應用場景有一定限制[10]。

1.3 超聲心動圖超聲被認為是始于二十世紀、古羅馬時代或其間任何一個世紀。天主教圣芳濟各會修道士Marin Mersenne首次測定了聲速,因而他經常被稱為“聲學之父”。Abbe Lazzaro Spallanzani證實了蝙蝠沒有視力,而是利用聽不見的聲音的回聲反射來飛翔,因此他被稱為“超聲之父”。瑞典醫生Helmut Hertz首次將脈沖反射超聲技術應用于心臟檢查,他與瑞典Lund的心臟內科醫生Inge Edler合作,利用超聲檢測儀進行心臟檢查。他們的合作通常被認為是今天的臨床超聲心動圖學的開始。

超聲心動圖可通過胸骨旁、劍突下、心尖等部位對心臟進行“可視性”掃描,對血管內容量和壓力進行評估,還可對心輸出量和心功能進行測量。對于孕婦容量狀態進行評估時,超聲心動圖可快速識別血流動力學,迅速識別出容量超負荷的患者,是評估容積狀態的一個極好的工具,可用于液體治療方案。不過超聲心動圖依然有臨床使用局限性:(1)對斜面壓力的估計不是非常精確,更適合于半定量或順序測量;(2)經胸超聲心動圖可能受到一些患者回聲較差的限制;(3)血流動力學評估的間歇性的,而非連續性的;(4)需要操作者在標準切面下進行測量[11]。

1.4 肺部超聲超聲醫學發展以來,肺部一直被認為是超聲醫學檢查的禁區,直到1992年Lichtenstein 教授通過發布第一部重癥肺部超聲專著,肺部超聲(Lung ultrasound,LUS)技術才被更多臨床醫學領域和超聲影像學專家所認識,將其應用于危重癥患者的診療救治。

LUS通過對胸部關鍵部位逐步掃描,將探頭置于肋間隙,沿肋間隙分區掃描,檢查按順序進行,通過計算肺水腫的數量來檢測肺水腫的發展。LUS并不直接評估容量狀態,而是評估肺水腫的程度。這項技術簡便易學,技術方面基本不受限制,并且快速、簡便、無創,適合床旁即刻檢查,獲得所需數據。針對產后出血孕婦通過超聲掃描肺部分區發現肺部B模式或胸腔積液等,肺部超聲B線早期提示出現容量過負荷、肺水腫等諸多表現,提早進行的容量和生命體征的有效監測是液體復蘇成功的前提。不過臨床上對于B線的定量相對較難,需要通過劃分分區或監測點進行計量[12]。

1.5 下腔靜脈超聲下腔靜脈超聲應用可追溯到人們利用超聲對身體各部位進行醫學檢查時期,具體時間此處不做贅述,利用此技術進行液體容量評估,是重癥醫學科對危重患者進行檢查的一項重要項目,借此與生命體征監測來調整液體治療方案,優化液體治療。

因下腔靜脈的解剖位置在成人中較為固定,美國心超協會指南提示經劍突下或經肝超聲測量下腔靜脈(IVC)、右心室和肺的綜合評估可以指導液體管理,下腔靜脈直徑是用來幫助決定低血壓患者液體管理的參數之一,估計液體狀態和評估對靜脈液體復蘇的反應。心尖和胸骨旁視圖已被證明在分娩產婦中很容易獲得,而肋下視圖在子宮擴大的情況下可能構成挑戰。此項技術是近年來在危重醫學領域新興的有效、簡便、評估循環血容量的方法。然而由于妊娠子宮壓迫下腔靜脈,在足月孕婦中還是具有挑戰性的[13]。

1.6 經食道多普勒監測經食道多普勒監測(Esophageal Doppler monitoring,EDM) 技術歷史:1971年英國Guy氏醫學院的Side與Gosling將直徑5 mm的壓電晶體片作為換能器,將其安置在食道探頭頂端,插入食道后,發射頻率為5 MHz的連續超聲,用以觀察胸主動脈多普勒效應,從而評估心臟功能狀態。此項研究當時處于實驗階段,并未真正用于臨床,其結果發表于《自然》雜志,對于經食道超聲心動圖領域來說,為首次報道。之后經過各位醫師不斷完善設備,這項研究最終得以在臨床應用。

EDM是插入食道的超聲探頭,經食道連續多普勒超聲波技術,連續實時監測血流動力學參數,可用于心輸出量監測的微創技術。此項技術因可連續實時監測,獲得切面效果更佳,因此在孕婦產后出血進行液體治療時,此項技術優于經胸超聲心動圖。國家健康與臨床優化研究所的指南支持使用EDM來評估初級、復雜和高風險外科手術中的心輸出量與評估容量狀態,尤其是心臟和胸主動脈手術[14]。不過經食道操作是微創操作,不適用于清醒或不耐受插管的孕婦群體,并且當探頭錯位超過20°時,精確性較差。

1.7 TEB1978年,Henderson和Webster首次提出了阻抗圖像的概念。1982年,英國Sheffield 大學的Brown和Barber 首次發表了人體前臂的阻抗圖像,并提出將其作為一種醫學輔助診斷技術。自此以后,技術這一研究領域逐漸成為了人們所關注的焦點和熱點。

通過胸部血流阻抗的改變來計算每搏射血輸出等血流動力學參數,施加的高頻電壓和檢測到的電壓之間的差異被用來確定經胸阻抗的變化。使用該項技術對孕婦進行液體容量狀態評估,與基于熱稀釋的連續容量監測相比,生物阻抗的一致性不高且存在高誤差百分比,使其準確性受到質疑。由于誤差百分比較大,完全無創心輸出量裝置與熱稀釋不能互換。其他設備的電干擾和肺水的增加導致這些設備無法精確測量獲得數據,其在麻醉及手術中如何科學有效地利用其提供的各項參數分析病情、指導用藥及合理調控仍需進一步探索[15]。

1.8 每搏連續無創血壓監測系統每搏連續無創血壓監測系統(Continuous Non-invasive Arterial Pressure,CNAP)來自于奧地利CNSystems醫療股份有限公司,目前在臨床應用較為廣泛,通過上臂袖帶定標,手指套紅外傳感器采集心臟每次搏動的血容量信號,并將此信號通過算法轉換為每搏血壓數據,從而測得心排量、外周血管阻力等進行容量液體管理。有文獻指出在接受剖宮產治療的病人中,與目前使用的侵入性監測系統相比,該系統顯示出了優異的準確與精密性,對于產后出血亦有較好的支持作用。不過,亦有分析指出連續無創和有創血壓監測之間的實質性差異,連續的非侵入性動脈壓力裝置存在一定的不準確性,需要臨床醫生進行校準[16]。

2 小結

對于產科和麻醉科醫師來講,孕婦液體管理是一項具有挑戰性的任務,特別是在臨床體征出現前發現早期肺充血和血管外肺水,在子宮產后出血產婦的液體管理中是非常重要的。結合臨床可用的監測方法,實施兩種或兩種以上的監測手段有助于減少干擾和誤差,同時可以規范診療措施,實施合理的液體治療方案,有益于降低孕婦肺水腫、肺部感染、腎功能障礙、周圍水腫等并發癥,改善患者預后、降低圍術期不良事件等,實現快速康復目標[17]。