老年急性膽源性胰腺炎患者血清炎癥因子水平與臨床結局的相關性研究

汪海平,孫遠松,李賀

安徽醫科大學第二附屬醫院急診外科,安徽合肥 230601

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化系統常見的急性疾病,根據引起AP的原因劃分為多種類型,其中最常見的是由膽管結石導致的急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)。此外,酒精、高甘油三酯血癥、藥物損傷、遺傳因素、高鈣血癥、自身免疫性以及由逆行膽管造影術也是引起AP的重要原因[1-2]。ABP會嚴重危害患者的身心健康,其發病率在全球范圍內呈上升趨勢[3-5],年發病率由每10萬人患4.9例逐漸升至73.5例[6]。此外,重度和極重度ABP的早期診斷較困難,可能會由于無法及早明確診斷而導致患者延遲治療,增加死亡風險[7]。ABP患者早期死亡大多是由于嚴重和不可逆轉的多器官功能障礙,晚期死亡則是由疾病引起的膿毒癥和多器官衰竭導致的[8]。目前已有多種評分系統可用于評估ABP的嚴重性,包括聯合應用臨床檢測數據與Ranson、 APACHE Ⅱ和Atlanta評分,其中關于Balthazar CT評分的應用則較少[9-10]。ABP患者臨床結局往往還與炎癥反應程度相關。血清C反應蛋白(C reaction protein, CRP)是一種機體急性期反應蛋白,與感染、創傷、炎癥、組織壞死等應激反應相關[11]。血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)常被用作嚴重感染的標志物,但在其他原因導致的炎癥反應中PCT水平往往也會升高[12]。此外,白細胞介素家族眾多因子參與機體免疫、炎癥及應激反應,并作為反映多種疾病嚴重程度的重要指標。但上述炎癥因子與ABP患者臨床結局相關性尚無報道?；诖?本研究旨在探究老年急性膽源性胰腺炎患者血清炎癥因子水平與臨床結局的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年4月—2022年4月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院急診外科的112例初診老年ABP患者的臨床資料進行回顧性研究。所有患者入院72 h內均行ERCP手術治療,術后常規進行胃腸減壓、禁食水、維持水電解質平衡及留置鼻膽管引流。根據患者治療后6個月內臨床結局劃分為死亡組(n=32)和存活組(n=83)。2組患者的一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2納入和排除標準納入標準為：患者符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》中ABP的診斷標準[13]; (1)以下實驗室檢驗中有至少2項異常： a. 血清堿性磷酸酶>125 U/L, b. 血清谷丙轉氨酶>150 U/L, c. 總膽紅素>39.33 mg/dL, d. 谷氨酰轉肽酶>40 U/L; (2)患者經B超、 CT、 MRI或內鏡下證實存在膽囊結石;(3)年齡在60歲以上。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準為： (1)處于妊娠期或哺乳期女性; (2)合并HIV、 HBV、 HCV、 CMV等感染; (3)發病前接受過ERCP或其他類型治療導致胰腺損傷; (4)意識不清,無法交流。具有上述任1標準的患者不納入本研究。

1.3觀察指標與方法

1.3.1 臨床檢驗指標 通過調取患者住院及門診臨床資料,對比2組患者入院手術治療前、起病3 d內的肝腎功、血常規及血糖(GLU)等生化檢測指標,具體包括：總膽紅素(TB)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、血清白蛋白(ALB)、血清淀粉酶(AMS)、乳酸脫氫酶(LDH)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白細胞計數(WBC)、紅細胞比容(Hct)及粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)。

1.3.2 炎癥因子 在室溫下緩慢溶解患者入院治療前、起病3 d內收集的外周血血清樣本,通過臨床全自動生化分析儀測定患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 CRP及降鈣素原(PCT)的表達水平。白細胞介素6(IL-6)和白細胞介素8 (IL-8)采用ELISA檢測試劑盒(天津科維諾生物科技有限公司,貨號：KWN-162450、 KWN-162487),所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.12組患者臨床檢驗指標值比較死亡組ALT、 AMS、 Hct水平明顯高于存活組(P<0.05);其他臨床檢測指標值在2組中差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.22組患者炎癥因子水平比較死亡組CRP、 PCT、 IL-6及IL-8水平明顯高于存活組(P<0.05);TNF-α水平在2組患者中差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3各指標與死亡結局的相關性分析通過Spearman相關性分析各指標與患者死亡結局的相關性。結果表明僅ALT、 CRP、 PCT、 IL-6和IL-8水平與患者死亡結局相關(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者基礎臨床資料比較

表2 2組患者臨床檢測指標值比較

表3 2組患者炎癥因子水平比較

表4 各臨床指標與患者死亡結局的相關性

2.4死亡相關預測因素分析進一步通過二元Logistic回歸分析篩選與患者死亡結局相關的指標中具有預測價值的指標。結果表明ALT、 CRP、 PCT、 IL-6和IL-8水平升高均是患者死亡的危險因素(P<0.05)。見表5。

3 討論

隨著平均壽命的延長,老年患者的數量在臨床患者中的比例逐漸增加,關注老年群體的疾病特征相關研究也越來越重要。以往的研究表明, ABP是導致影響老年患者生命健康和生活質量的重要疾病之一,其中重癥ABP的老年患者死亡率高達17%,已成為導致老年患者死亡的嚴重疾病。

ALT是反應患者肝功能損傷的重要臨床指標,除了各種原因導致的肝炎會引起患者血清ALT水平升高外,有研究報道ABP患者血清ALT也會顯著升高,且與患者病程、疾病嚴重程度相關[14]。CRP是機體應激反應時的敏感指標之一,也是炎癥反應的非特異性標志物,常用于感染性疾病、急性炎癥反應疾病及腫瘤相關疾病的輔助診斷[15]。以往研究發現CRP在ABP患者中會顯著增高,且隨著患者病程增加逐漸升高。此外, CRP也能反映ABP患者病情嚴重程度,往往一般狀況較差的患者血清CRP水平會更高[16]。正常生理狀態下PCT由甲狀腺生成并作為降鈣素的前體物質于機體內少量表達,但患者存在嚴重細菌感染或應激反應時也可由甲狀腺外組織大量產生[17]。以往研究發現在重癥ABP患者中PCT水平顯著高于輕癥ABP患者,提示PCT水平與ABP病情嚴重程度存在正相關性[18]。本研究結果表明,最終死亡的老年ABP患者在入院治療前血清ALT、 CRP及PCT水平顯著高于存活的ABP患者,且相關性分析及二元Logistic回歸分析均表明血清ALT、 CRP及PCT水平升高是老年ABP患者死亡的危險因素。

表5 相關性指標與死亡結局的二元Logistic回歸分析

TNF-α是ABP時導致胰腺及胰外器官組織損傷的重要炎性因子,主要由單核細胞、巨噬細胞等產生,具有上調IL-1β、 IL-6和IL-8等多種促炎性細胞因子產生的功能[19]。研究發現, TNF-α可通過級聯放大效應導致ABP患者局部炎癥水平快速升高,是患者病情加重的重要標志物[20]。IL-6由處于炎癥激活狀態的單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞合成并釋放,是導致ABP患者發熱、白細胞增多、血管通透性增加等急性期反應的重要細胞因子。研究表明, ABP患者體內損傷的胰腺腺泡細胞也能分泌IL-6,并通過觸發炎癥遞質級聯反應引起系統性炎癥反應綜合征[21]。此外,重度ABP患者血清IL-6水平顯著高于輕度ABP患者,進一步表明其與病情嚴重程度正相關[22]。IL-8可由激活的單核細胞和血管內皮細胞產生,可通過誘導中性粒細胞脫顆粒并釋放大量活性蛋白酶直接損傷胰腺細胞,同時還可誘導嗜堿性粒細胞釋放大量組胺,導致局部炎癥反應升高[23]。本研究發現最終死亡的老年ABP患者入院治療前血清IL-6、 IL-8及TNF-α水平顯著高于存活的ABP患者,相關性分析及二元Logistic回歸分析表明血清IL-6及IL-8水平升高是老年ABP患者死亡的危險因素,對于早期預測老年ABP患者臨床結局具有重要意義。

本研究也具有一定的局限性。首先僅選擇了就診于本院的ABP患者,回顧性研究納入的病例數較少,且部分患者由于資料不全無法納入研究中。此外,在合并癥方面僅聚焦于膽總管結石,未統計其他可能與ABP相關的膽管或膽管外并發癥?？偠灾?本研究證明了ALT、 CRP、 PCT、 IL-6和IL-8水平升高可能預示ABP患者不良臨床結局,在疾病早期或治療過程中檢測相關指標變化利于判斷患者預后、及時調整治療方案、提高ABP患者生存率。