循經遠取動法針刺結合關節腔注射治療肩周炎的療效觀察

雷晴宇,王曉英,李娟娟

九江市第一人民醫院,九江 332000

肩周炎是臨床常見的一組慢性疼痛臨床癥候群,主要表現為肩關節周圍疼痛,可伴有逐漸加重的肩部活動受限,病變累及盂肱關節囊、肩周肌肉、肌腱、滑囊等軟組織,全球范圍內患有肩周炎的患者超過3%[1],且隨著現代人生活方式的改變,其發病有年輕化趨勢,同時發病率仍在增加。針刺、運動療法與關節腔注射是臨床治療肩周炎的常用方法[2],在臨床治療中總結本病肩痛緩解普遍較容易達到,但關節活動度改善相對較難;且單一療法療程較長[3]。

循經遠取動法是通過對疼痛部位辨證,選取相應經絡的遠端腧穴針刺,結合患處主動運動的治療方法,其在肩痛、肩手綜合征、腰痛、踝扭傷等慢性疼痛疾病均有較好療效[4],即刻止痛效果好,利于局部氣血運行,但該療法與肩關節注射療法聯合應用不多見。本研究將二者結合,觀察循經遠取動法針刺結合肩關節腔注射治療肩周炎,探究其疼痛程度、日常生活能力、肌力及關節活動度等方面療效,為本病的治療優化提供思路,為循經遠取動法針刺結合肩關節腔注射療法的有效性評估提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月—2022年10月在九江市第一人民醫院疼痛科住院部就診的肩周炎患者58例,按照隨機數字表法分為2組,其中觀察組29例,對照組29例。觀察組年齡60～77歲,平均(66.5±5.4)歲,男性11例,女性18例,病程0.3～6個月,平均病程(3.11±1.64)月。對照組年齡60～84歲,平均(67.8±6.3)歲,男性9例,女性20例,病程0.5～10個月,平均病程(3.97±2.61)月?；颊叩男詣e、年齡、病程經統計學分析,一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準： (1)符合肩周炎的診斷標準《中醫病證診斷療效標準》[5]; (2)年齡≥60歲; (3)患者及家屬知情同意。符合以上所有標準的病例納入本研究。排除標準： (1)合并有同側神經根型頸椎病者; (2)有嚴重心、肺、肝、腎等原發性疾病者; (3)不能耐受針刺及關節注射治療者。本研究經醫院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

樣本量估算方法：采用軟件PASS 11計算(按照1∶1配比病例), PO=0.3, OR[6]=4.5, α=0.05, β=0.1單側檢驗,可得n=49,考慮10%～20%的脫落概率,最終確定納入觀察組、對照組各29例。

1.2治療方法

1.2.1 對照組 肩關節注射治療：(1)體位：患者取仰臥位。(2)定位：標記盂肱關節前入路間隙體表投影處為進針點,常規消毒、鋪巾, 5號3.5 cm穿刺針垂直皮膚進針, DSA下確定針尖位于喙突外上方盂肱關節間隙,回抽無血液無氣,注入造影劑碘佛醇注射液(艾蘇顯,規格： 350 mgI/mL,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)2 mL, DSA透視下見關節腔內造影劑顯影。見圖1。(3)注射：先后注入復方倍他米松(得寶松,規格： 1 mL/支,(5+2) mg/mL,杭州默沙東制藥有限公司)0.5 mL、 30μg/mL臭氧10 mL、玻璃酸鈉注射液(騰立克,規格：2 mL：20 mg,上海昊海生物科技股份有限公司)2 mL后拔針,術閉壓迫止血,無菌紗布覆蓋。在入院第2～5 d內治療1次。

圖1 A箭頭示造影劑呈弧形分布于盂肱關節間隙

1.2.2 觀察組 肩關節注射治療方法與對照組相同。循經遠取動法： (1)取穴：魚際、合谷、中渚、后溪,根據疼痛部位選擇遠端循經腧穴。對手太陰肺經循行部位(肩前側肩前穴至喙突處)疼痛的患者取魚際穴;對手陽明大腸經循行部位(肩外側臂臑穴至肩峰角前外側)疼痛的患者取合谷穴;對手少陽三焦經循行部位(肩后外側臑會穴至肩峰角外緣)疼痛的患者取中渚穴;對手太陽小腸經循行部位(肩胛區臑俞穴至肩胛岡周圍)疼痛的患者取后溪穴;若疼痛部位辨經兩經及以上,可根據辨證合并取穴。(2)操作：患者取坐位,醫師雙手及患側取穴部位常規消毒,選擇一次性無菌針灸針(順和,規格0.35 mm×40 mm,蘇州市華倫醫療用品有限公司)垂直皮膚進針,魚際穴、后溪穴可直達骨面,合谷穴直刺25～35 mm,中渚穴直刺15～25 mm,得氣后小幅度(≤180°)提插捻轉針柄1～2 min,頻率、強度以患者能耐受的最大程度為度,然后指導患者行患側肩關節前屈、外展、內旋、外旋動作,時間為10 min,留針20 min,起針前再次提插捻轉刺激1～2 min,拔針后患者繼續行10 min的肩關節運動。每日治療1次,療程共5 d。

操作者均為具有醫師資格證并經過專業培訓的醫師。

1.3療效觀察

1.3.1 觀察指標 (1)視覺模擬量表評分(visual analogue scale, VAS)[7]：疼痛測量尺正面為10 cm長滑道,無刻度,一端為無痛,另一端為不能忍受的劇痛,患者根據自身感受的疼痛程度將測量尺上正面的標志物滑動至相應位置,觀察者根據疼痛測量尺背面刻度讀出疼痛評分,分值為0～10分。(2)肩關節評分量表值(Constant-Murley score, CMS)[8]：從疼痛程度(15分)、日常生活能力(20分)、肌力(25分)、肩關節活動度(40分)四個方面對肩關節功能進行評定分值,評分越高肩關節功能越好,總分值為0～100分。

1.3.2 療效評定標準 治療后參照《中醫病證診斷療效標準》[5]進行療效評定。 痊愈：患者肩周疼痛消失,肩關節活動度恢復至正常水平,所有臨床癥狀、體征全部消失;顯效：肩周疼痛明顯減輕,肩關節活動功能明顯改善;有效：肩關節疼痛得到部分緩解,肩關節活動度部分改善;無效：肩關節疼痛及關節活動功能無明顯改善。

在治療前、治療結束次日應用上述指標進行評定。

2 結果

2.1臨床療效觀察組總治療有效率為93.1% (27/29),其中3例痊愈, 15例顯效, 9例有效, 2例無效,療效構成比情況與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05);其中觀察組愈顯率62.1%(18/29)優于對照組24.1%(7/29)(P<0.01)。見表1。

2.2疼痛緩解程度及肩關節功能改善情況對比2組患者治療前的VAS評分及CMS評分經比較差異無統計學意義,具有可比性。經過治療, 2組患者VAS評分值均較治療前降低(P<0.01), CMS評分值均較治療前提高(P<0.01); 2組治療前后VAS評分差值相當(P>0.05),但觀察組治療前后CMS評分差值高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3肩關節評定情況細則對比2組患者治療后CMS量表中疼痛程度、日常生活能力、關節活動度方面分值均較治療前升高,差異有統計學意義(P<0.01),觀察組治療后肌力分值較治療前升高,差異有統計學意義(P<0.05),對照組治療后肌力分值較治療前差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組與對照組的細則對比,其疼痛程度的改善療效相當(P>0.05);日常生活能力、肌力、關節活動度改善療效更加明顯,治療前后相關差值經比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 患者的評分指標治療前后對比情況分)

表3 患者的CMS量表評分治療前后明細對比情況分)

3 討論

肩周炎好發于五十歲后中老年,又稱凍結肩。在《素問·上古天真論》有說“七七,任脈虛……七八,肝氣衰”,人體的臟腑功能自這一年齡段后逐步下降,正氣虧虛之時,氣血生成運行不暢,筋脈失于濡養而易被邪氣所侵,在機體不榮則痛、不通則痛的同時感受風、寒、濕邪,筋脈收引、攣縮,邪氣凝滯于局部合而為痹。在現代醫學研究中,本病的病理特征為細胞因子介導的滑膜炎癥和成纖維細胞增殖[9]導致盂肱關節囊攣縮,關節周圍的肌腱、韌帶纖維化改變,關節包膜粘連,形成慢性無菌性炎癥[10-11]。肩周炎雖然被認為是自限性疾病,但漫長的疼痛與功能障礙可能對患者的日常工作和生活造成嚴重影響,在一項前瞻性研究[12]中對41例肩周炎患者隨訪5至10年,發現僅有39%的患者完全康復,因此本病的療效探索仍然迫切。其治療急性期以緩解疼痛為要,慢性期以糾正關節活動障礙為目的[13],西醫多應用非甾體類抗炎藥及局部注射等治療,但療效維持時間不長,有較多不良反應[14-15],且關節活動度改善相對較難;中醫藥療法方式多樣,針灸、針刀、推拿多見,但單一療法普遍療程較長[3],臨床中多見患者因懼怕疼痛不敢活動而關節囊攣縮進一步加重。

關節腔注射類固醇可減少關節處纖維組織粘連、促進炎性介質吸收[16];臭氧具有抗炎、止痛、擴張關節囊作用[17],同時氧化還原釋放氧氣可改善局部血液循環;玻璃酸鈉的潤滑作用對關節軟骨、滑膜有益,可改善關節囊攣縮[18]。諸藥合用共湊消炎止痛、擴張潤滑關節作用。選取近喙突旁盂肱關節間隙為關節穿刺前路進針點,與阿是穴敏化態腧穴處[19-20]穴位注射理論相合,進入關節腔時突破感與針刺得氣時手下“如魚咬鉤”手感相應。

辨經遠端取穴可基本覆蓋肩部疼痛部位所過經絡,肩前有手太陰肺經,后有手少陽三焦經、手太陽小腸經,手陽明大腸經行于側方,《靈樞·官針》有云“遠道刺者,病在上,取之下……經刺者,刺大經之結絡經分也”,上四經呈袖套狀圍肩。魚際為手太陰肺經滎穴,遠端取穴可疏通肺經循行之淤阻,又能宣通肺氣條達氣機;合谷為大腸經之原穴,且為氣血之大關,刺之可調節臟腑、理氣活血,且長于舒筋利節之力;中渚、后溪為三焦經、小腸經之輸穴,刺之可調節中氣,導引三焦之氣及肺氣輸注經絡。針刺時對中樞神經系統大腦神經遞質、信號通路和免疫應答等發揮調節作用,可起到緩解疼痛的效果[21],被證實為緩解疼痛的有效療法,有研究發現[22]三磷酸腺苷(ATP)和瞬時受體電位香草醛(TRPV)通道參與針刺穴位區域的刺激,含有特殊神經纖維可能是針灸穴位處的生理特點[23]。針刺鎮痛在針灸學、疼痛醫學、老年醫學、生物醫學領域越來越受到廣大學者關注與認可。

本研究采用循經遠取動法針刺結合肩關節腔注射治療肩周炎,結果顯示該療法可降低肩周炎患者的VAS評分并升高CMS量表分值,緩解肩痛;其對肩周炎患者的日常生活能力、肌力、關節活動度的改善及愈顯療效均優于單純肩關節腔注射治療,止痛效果與單純肩關節腔注射相當。分析其原因,短期內的關節活動或可增加局部疼痛感,因此在止痛方面較單純注射治療未見明確優勢;但循經遠端取穴提插捻轉刺激,疏通經絡鎮痛,可即時提高患肢疼痛閾值,此時輔以關節運動導引經氣運行,對于因畏懼疼痛不敢活動關節的患者,可起到改善關節功能效用,更有利于患者早期功能鍛煉,兩相結合為改善肩關節活動度、提高患者生活質量,提供了一種新的治療思路。

本研究優勢在于影像引導肩關節注射,靶點精準可減少穿刺次數;循經遠取動法針刺取穴少、見效快,即刻止痛效用好,有利于肩關節運動治療,二者相結合較單純的肩關節腔注射更有利于日常生活、肌力和肩關節活動度的恢復;且肩周炎患者穿脫衣物時多因疼痛、關節活動障礙極其痛苦,少而精的手部取穴避免了肩部取穴暴露皮膚的困擾,簡便的操作方式可更好地為患者所接受,依從性好。祖國醫學與現代醫學療法結合,效果顯著值得推廣。本研究中患者多來自周邊縣鄉區,現實原因的影響中遠期療效的隨訪對比仍有待進一步探討;同時由于患者經濟條件限制等原因,本次觀察指標以VAS、 CMS評分等主觀指標為主,下一步的研究中將納入關節MRI等影像指標,以期獲得更為客觀的評價結果。