ICU創傷大輸血后老年與非老年患者預后的比較

劉月高,陸健,張曉燕,朱晶,田銳,周志剛,譚小雪,王春光,葛芳俠,鄧會標

1. 上海交通大學附屬第一人民醫院危重病科,上海 201620; 2. 上海交通大學附屬第一人民醫院輸血科,上海 201620; 3. 上海全景醫學影像診斷中心,上海 200233

全球進入老年化的時代即將來臨。在美國,從1980年到1990年老年人口增加了21%,到2040年,超過五分之一的人口將超過65歲[1]。預計到2050年日本人口年齡在60歲以上的比例將達到42.7%[2]。中國的人口老齡化問題日益突出,預計到 2035 年,我國 60 歲及以上老年人口比例會達到 30%,預計到 2050 年 60 歲及以上老年人口規模將達到 5 億人左右,占比接近38%[3]。

隨著人口老齡化的加劇,老年人創傷發病率和死亡率逐年上升,現已成為老年人非正常死亡的第五大原因[4]。而嚴重創傷所致的出血性休克占創傷死亡的30%～40%,是創傷死亡的第一位的可預防原因[5]。

創傷大量輸血協議(MTPs)已經顯著的降低了大出血和重癥創傷患者的死亡率。然而,目前仍缺乏文獻來證明這種方法在老年人群中的有效性。本研究旨在通過回顧性分析上海交通大學附屬第一人民醫院ICU近年來收治的所有創傷所致大輸血患者,探討老年對ICU創傷大量輸血患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2006年11月—2021年12月入住上海交通大學附屬第一人民醫院ICU的嚴重創傷大輸血患者。

1.2入選標準(1)根據成人大輸血方案的定義[6],創傷后24 h內濃縮紅細胞(packed redblood cells, PRBC)輸注量≥10 U;(2)年齡≥18歲。

1.3排除標準(1)受傷至上海交通大學附屬第一人民醫院ICU就診時間超過24 h; (2)孕產婦; (3)患有血液系統疾病(如血小板減少癥)、惡性腫瘤、肝功能不全等影響凝血功能的疾病;(4)近期(1周內)使用抗凝藥物。

1.4觀察指標住院患者的資料,其中,基本情況包括性別、年齡、 ISS評分、 APACHEⅡ評分、 SOFA評分、受傷機制。創傷后24 h內輸血量：PRBC輸注量、新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma, FFP)輸注量、冷沉淀輸注量。入ICU時實驗室參數包括血紅蛋白量(hemoglobin, Hb)、血小板(platelet, PLT)、凝血酶原時間(prothrombintime, PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、國際標準化比值(international normalized ratio, INR)、總膽紅素、谷丙轉氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、肌酐、白細胞計數(white blood cell count, WBC)、紅細胞比容(hematocrit, HCT)、纖維蛋白原(fibrinogen, Fbg)、白蛋白(albumin, Alb)。入ICU時生命體征包括收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、心率(heart rate, HR)、呼吸頻率(respiratory rate, RR)、體溫、第1天液體總入量(D1總入量)。預后指標包括24 h死亡率、 28 d死亡率、住院時間、住ICU時間、第1天尿量(D1尿量)。

1.5入選病例及分組方法這是一項以嚴重創傷大量輸血作為唯一原因收治ICU的回顧性病例對照研究。根據年齡把患者分成觀察組(年齡≥60歲)和對照組(年齡<60歲)。見圖1。

圖1 入選病例及分組

2 結果

在研究期間,共有5 200余例創傷患者入院,其中有302例大量輸血患者,依據排除標準,有268例患者納入最終研究。所有268例患者年齡18～88歲、平均年齡(40.8±15.4)歲,其中男性205例,女性63例;觀察組患者39例(14.6%),年齡60～88歲、平均年齡(66.1±6.3)歲,其中男性27例,女性12例;對照組患者229例(85.4%),年齡18～59歲、平均年齡(36.6±11.9)歲,其中男性178例,女性51例?；颊叻植伎傮w符合正態分布。

2.12組一般資料比較本研究把2組患者性別比例、入院時生命體征(體溫、收縮壓、心率、呼吸頻率)及嚴重度評分(ISS、 APACHEⅡ、 SOFA)分別進行分析,發現2組差異無統計學意義。觀察組車禍傷35例,高墜傷4例,無砸傷/擠壓傷及刀刺傷,對照組車禍傷140例,高墜傷41例,砸傷或擠壓傷30例,刀刺傷18例, 2組的受傷機制差異有統計學意義(P=0.004)。見表1。

2.22組的實驗室指標及治療比較2組患者的肝功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、白蛋白)、腎功能(肌酐)、凝血功能(PT、 APTT、 INR、纖維蛋白原)、收縮壓進行分析,差異無統計學意義,排除了觀察組患者因嚴重合并癥而導致死亡率升高的可能。2組的濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀輸注量對比差異無統計學意義,因此排除了因輸血量不同導致死亡率存在差異的可能性。見表3。2組患者入院第1天液體總入量及第1天尿量差異無統計學意義。從表3得知,觀察組雖然年齡大但入院當天的輸液總量并沒有減少,并且各成分的輸血量與對照組相當,在治療上2組無差別對待。見表1、表2和表3。

2.32組預后比較觀察組患者的住院中位時間為27.0 d,住ICU中位時間為9.0 d,對照組患者的住院中位時間為21.0 d,住ICU中位時間為9.0 d, 2組患者住院中位時間及住ICU中位時間差異無統計學意義,見表4。入院28 d,觀察組患者死亡17例 (43.6%)。對照組死亡68例(29.7%), 2組差異無統計學意義(P=0.074)。見圖2 Kaplan—Meier生存曲線圖。由表5可知調整后的年齡與死亡率之間的關聯差異無統計學意義(P=0.175)。

表1 2組性別、入院最初的生命體征、嚴重度評分比較

表2 2組的基礎疾病比較

表3 2組的輸血量、凝血功能比較

表4 2組預后比較

圖2 創傷大輸血患者Kaplan—Meier生存曲線圖

表5 創傷大輸血患者死亡相關因素的多變量Logistic回歸分析

3 討論

創傷患者的發病率及病死率較高,死亡危險因素眾多,隨著中國邁入老齡化社會,老年患者在創傷大量輸血患者中的占比越來越大,隨著創傷救治理念的進步,大輸血策略在臨床得到了廣泛的應用,研究老年對患者大輸血策略的影響顯得尤為重要。

有研究表明,嚴重創傷大輸血患者的死亡率主要與患者受傷嚴重程度及受傷部位有關[5, 7-9],與受傷機制無關[5, 9]。在本研究中, 2組的受傷機制存在統計學差異,鑒于中國社會現狀,老年患者已經退休,職業性高墜傷、砸傷或打斗導致的刀刺傷發生率極低, 2組的受傷機制雖有不同,但受傷嚴重程度評分無明顯差異,因此不影響2組的總體預后。

根據目前的研究,生理儲備減少和原有的并存疾病以及嚴重傷害的發生率較高,這些都是造成老年創傷患者不良結局的原因[10-11]。一些研究[12-16]表明,高血壓、糖尿病、肥胖和心臟病在≥60歲老年患者中的發病率顯著增加,這似乎與老年創傷患者死亡率上升有關。此外, Tepas等[17]還觀察到在55歲以上的人群中在受傷之前很多人就存在合并癥,這就強調了這樣的一個結論：在55歲以上的創傷患者中,先前存在的合并癥導致了更高的死亡率。因此,與年輕患者相比,老年患者對創傷的耐受性較低。

老年人輕度的高血壓、高血糖容易控制,而一旦出現肝腎功能不全、心衰等嚴重并發癥時其住院時間及死亡率會明顯升高。因此本研究對2組患者入院時的基礎情況作了對比分析。從表1～表3可以看出, 2組患者在入院時的肝腎功能、凝血功能及血壓等基礎情況差異并無統計學意義,說明2組在上述合并癥方面并無差異,因此,在本研究中可以排除基礎疾病對不同年齡組死亡率的影響。本研究將2組的住院時間、住ICU時間、 24 h死亡率、 28 d死亡率等預后指標進行了對比分析,發現觀察組的24 h死亡率和28 d死亡率均比對照組高,但2組間差異并無統計學意義(見表4和圖2),說明與年輕患者相比, ICU中的老年患者在無嚴重合并癥的情況下即使輸注了相同比例的血液制品和液體,最終的死亡率并未顯著的增加。Cripps等[18]、 Da Costa等[19]和Murry等[20]的研究與本研究的結果一致。因此,對于那些受到嚴重創傷需要大量輸血的患者,僅根據年齡就限制輸血的做法是不對的。

雖然2組最終死亡率差異無統計學意義,但觀察組死亡率仍比對照組高,所以臨床上仍然需要對老年創傷患者進行早期積極復蘇制定專門的指南。尤其是那些表面上看起來穩定的患者往往是最具挑戰性的,需要詳盡徹底的檢查以排除隱匿性的損傷。美國外科醫師學會(American College of Surgeons)建議,急救機構應將55歲以上的創傷患者運送到指定的創傷中心,不需要考慮患者的創傷嚴重程度。等老年創傷患者抵達醫院后,不管其受傷機制和院前生命體征如何,立即啟動創傷小組救治對預后都會獲益[21]。

綜上所述,受先天基因及后天環境的多重影響,隨著年齡的增長,高血壓、糖尿病、肥胖和心臟病的發病率越來越高,在老年創傷患者中,先前存在的合并癥導致了更高的死亡率。而本研究發現,與年輕人相比,在沒有嚴重合并癥的干擾下即使≥60歲的老年人在遭遇嚴重創傷時死亡率并沒有顯著升高。也許導致老年嚴重創傷患者預后不良的真正原因是基礎疾病的增加而不是年齡本身,對于那些平時注重保養的老年人來說,如果沒有嚴重基礎疾病的負擔也能和年輕人一樣存活下來。

由于本研究跨度時間較長,患者入院時的心肺功能未能完整保存,因此并未納入研究,未來需要更全面的收集臨床數據以及進行多中心研究進行完善。另外,未來識別出患有1組或多組某些合并癥的老年患者,探討他們會不會從大輸血中獲益,將成為以后分析的目標。