多維危機控制理念在老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉蘇醒期的應用

陳欣,池永玲,楊方蘭,黃毅,文方蘭,臧炎艦,曾黎,代麗珺

西南醫科大學附屬成都三六三醫院麻醉手術中心,四川成都 610000

膽囊疾病是普外科較為常見的1種疾病,老年群體為主要的發病人群。隨著臨床微創技術的不斷提升,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有創傷小、對機體組織損傷小、利于患者術后恢復等優勢,目前已成為治療膽囊疾病患者的首選手術方案[1]。盡管如此, LC仍會使患者產生不同程度的應激反應,處于麻醉蘇醒期的LC患者容易出現手術切口疼痛、麻醉蘇醒后頭暈等不良反應,易引發緊張、焦慮等負面情緒,對預后產生不利影響[2-3]。同時在麻醉蘇醒期,患者會發生一系列的生理反應,例如心率加快、血壓上升、缺氧、寒戰等,嚴重時會對患者的心血管及呼吸系統等造成危害,不利于患者病情的控制[4-5]。因此采取合理有效的干預措施,對維持LC患者麻醉蘇醒期生命體征,縮短復蘇時間意義重大[6]。多維危機控制理念是基于對圍術期患者身心多維度危機進行深入剖析后建立的一種新興的護理模式,能夠綜合各類危險因素,并在患者生理、心理社會及危機認識的基礎上,對其進行系統、全面的干預,進而達到改善患者預后水平的目的,該方案具有前瞻性、時效性及科學性,但目前該護理模式在LC患者麻醉蘇醒期的應用效果鮮有研究[7]。鑒于此,本研究旨在探究多維危機控制理念在老年LC患者麻醉蘇醒期的應用效果,以期為老年LC患者選擇干預措施提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據兩樣本均數比較的樣本量計算公式：N1=N2=2×[(tα/2+tβ)s/δ]2,查閱文獻,取兩均數差值范圍在2～16范圍,δ=2.4,樣本標準差s=3.9,當雙側α=0.05,β=0.10時,查正態分位數表tα/2=1.96,tβ=1.28,帶入公式后得到N1、N2約等于41,即2組各至少需要41例,考慮到研究可能出現一定失訪率,擴大樣本量,并結合醫院實際情況,選取2020年6月—2022年6月西南醫科大學附屬成都三六三醫院麻醉手術中心犀浦院區收治的老年LC患者107例,其中男性31例,女性76例;年齡為65～80歲,平均年齡為(71.5±3.9)歲;采用數表法隨機將107例患者分為觀察組(n=54)與對照組(n=53)。

1.2納入和排除標準納入標準： (1)患者經臨床影像學檢查確診為膽囊疾病,均接受LC治療; (2)年齡為65～80歲; (3)患者臨床資料完善; (4)已簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準： (1)伴有嚴重的凝血功能障礙; (2)伴有精神疾病,無法進行正常溝通交流者; (3)具有手術禁忌癥。具有上述任1標準的患者不納入本研究。剔除標準：術中術式轉為開腹手術者。

1.3方法2組均接受相同的麻醉方式。具體如下：麻醉誘導采用阿托品(天方藥業有限公司,國藥準字H41020291)0.01 mg·kg-1,咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20223230) 0.05 mg·kg-1,丙泊酚(北京世橋生物制藥有限公司,國藥準字H20153093)靶控輸注時對應血漿靶濃度為4 μg·mL-1,維庫溴胺(海南斯達制藥有限公司,國藥準字H20065178) 0.1 mg·kg-1以及芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,批號H42022076)3 μg·kg-1, 5 min后給予氣管插管,確認導管位置無誤后,連接麻醉機進行機械通氣,并控制呼吸頻率為12次·min-1。術中給予2組2%七氟醚(魯南貝特制藥有限公司, 國藥準字H20080681)及丙泊酚血漿靶濃度2～4 μg·mL-1,確保2組維持適宜的麻醉深度,術后入PACU。

給予對照組患者常規護理。具體如下： (1)健康教育。術前1 d對患者進行常規訪視,發放相關健康教育手冊,播放宣教視頻,對于LC手術方案及注意事項進行詳細介紹。(2)術前護送。實施手術當天,由巡回護士與患者進行溝通交流,并護送患者進入手術室,減輕患者的陌生感與恐懼感。(3)術后監測。密切監測患者病情與各項生命體征變化情況,并觀察患者的疼痛程度、蘇醒情況、麻醉相關不良反應以及術后并發癥等,若出現異常情況,及時上報并采取針對性措施。(4)心理護理?；颊咛K醒后,對其給予鼓勵,并采用撫摸等肢體語言安撫患者。

觀察組患者在對照組基礎上予以多維危機控制理念護理模式。具體如下： (1)心理危機。術前1 d護理人員通過對患者實施心理及健康教育,建立和諧的護患關系,采用焦慮自評量表及抑郁自評量表對患者的心理狀態進行評估,對于評分偏高或異常者引導患者表達內心的擔憂與真實情感,重點對其進行心理疏導,緩解患者內心焦慮、恐懼等負面情緒。通過展示LC治療的優勢,并分享情緒調節、預防并發癥等經驗,減輕患者的負面情緒。(2)術中危機。對患者術中進行全程保暖措施,主要包括輸液加溫器、合理控制室溫、加熱腹腔灌洗液以及給予患者恒溫毯等方式;在手術結束時給予靜脈注射止吐藥物昂丹司瓊2～4 mg,減少嘔吐的發生率;手術結束前半小時給予患者靜脈注射氟比洛芬酯,手術結束5 min注射鹽酸帕洛諾司瓊,并攜帶自控鎮痛泵,其中負荷量為3 mL,自控劑量為1 mL,鎖定時間為20 min。(3)術后并發癥危機。術前通過合理規劃患者飲食,并進行大小便模擬訓練,減少便秘的發生率;通過引導患者進行深呼吸以及腹式呼吸法,減少肺部感染的發生率;指導未拔引流管患者進行翻身活動,避免反流性感染的發生。(4)麻醉蘇醒室危機。當患者進入麻醉復蘇室(post anesthesia care unit, PACU)時,護理人員為患者調整至舒適體位,并對其進行語言喚醒,告知手術成功,給予患者言語鼓勵與肯定。根據患者意愿與術后情況,播放舒緩音樂,緩解患者緊張等情緒。(5)術后康復危機。于手術結束6 h后,對于生命體征平穩患者,協助其下床活動。由于LC患者術后消化功能受到一定的損傷,術后24 h給予患者適量流食,隨著患者康復可逐步恢復正常飲食。同時叮囑患者術后3個月內遵守相關飲食禁忌。(5)家庭社會危機。通過舉辦講座等形式對患者家屬及與之關系密切的社會關系人群強調健康教育及家庭護理對LC患者的重要性,引導其參與到護理過程中,增強其關心及照顧患者的能力。同時通過傳遞正確的康復理念,對患者產生間接影響,從而提高患者對于治療及康復的主觀能動性。

1.4觀察指標與方法(1) 比較2組患者的生理指標。主要包括心率(heart rate, HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)水平。分別測定2組患者拔出氣管插管前5 min、拔出氣管插管后5 min以及拔出氣管插管后10 min的HR及MAP,計算平均值。(2) 比較2組患者的復蘇情況,主要包括PACU定向力恢復時間(從入PACU至患者恢復定位感)及PACU停留時間。(3) 比較2組患者的疼痛程度。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale, VAS)[8]于離開PACU、術后6 h時對患者的疼痛程度進行評估,該量表中0分為無痛, 10分為劇烈疼痛,總計分范圍為0～10分,其分值與患者的疼痛程度呈正相關。(4) 統計2組患者術后麻醉相關不良反應的發生情況。主要包括低體溫(體溫低于36 ℃)、惡心嘔吐、頭暈、呼吸困難。

2 結果

2.12組一般資料比較2組患者各項基線數據比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者HR與MAP水平比較觀察組HR與MAP水平顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者復蘇情況的比較觀察組患者的PACU定向力恢復時間及PACU停留時間均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.42組VAS評分比較離開PACU時,觀察組VAS評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),術后6 h, 2組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示,觀察組患者疼痛程度改善優于對照組。見表4。

2.52組患者術后麻醉相關不良反應發生情況比較觀察組不良反應總發生率為3.70%,顯著低于對照組的16.98%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表1 2組一般資料比較

表2 2組患者HR與MAP水平比較

表3 2組患者復蘇情況的比較

表4 2組患者疼痛程度的比較分)

3 討論

目前LC在膽囊炎、膽囊結石等疾病的治療過程中應用廣泛,其作為一種安全有效的微創手術,可有效減少開腹手術給患者帶來的創傷[9]。同時患者的康復過程與護理模式、麻醉方式、術中管理等息息相關,其中麻醉復蘇期是腹腔鏡手術圍術期護理的關鍵環節[10-11]。隨著麻醉藥物的不斷代謝,處于麻醉蘇醒期患者的意識及感知能力逐漸恢復正常,若疼痛控制不佳,則會使患者產生心理應激,嚴重時會引發患者產生病理反應,不利于預后[12-13]。多維危機控制理念護理模式針對患者圍術期身心以及社會等危機,引入前瞻性、綜合性以及有效性的干預措施,從而減輕患者的負面情緒,同時降低麻醉后不良反應發生情況,最終使得患者舒適、平穩地度過麻醉復蘇期[14]。

由于老年群體的身體機能較差,在經歷麻醉手術后,其機體及心理往往會產生應激反應,表現為HR與MAP等水平顯著增加,嚴重時會使患者神經系統相關的內分泌機制出現紊亂,機體應激反應進一步加重[15]。本研究結果顯示,觀察組HR與MAP水平顯著低于對照組,提示多維危機控制理念有利于維持老年LC患者麻醉蘇醒期的HR與MAP水平。分析機制：觀察組護理方案中通過術前對患者進行心理危機控制護理,使得患者具備對麻醉及LC過程的整體認知,減輕了負面情緒,同時提高了患者的自我控制能力。另外觀察組實施的術中危機控制護理,能夠進一步減輕患者的不適感,從而顯著調節了患者神經系統相關的內分泌機制,減輕應激反應,表現為呼吸平穩, HR與MAP穩定。觀察組患者的PACU定向力恢復時間及PACU停留時間均顯著低于對照組,說明多維危機控制理念能縮短老年LC患者的復蘇時間。主要原因在于觀察組患者在麻醉復蘇期得到護理人員的陪伴與撫慰,同時通過聆聽舒緩的音樂,情緒得到有效舒緩,另外由于術前得到了家庭及社會多方面的支持,對于術后康復主觀能動性顯著提升,進而有效調節了患者大腦皮層的意識恢復過程,縮短患者的復蘇時間[16]。另外本研究結果還顯示,離開PACU時觀察組VAS評分顯著低于對照組,觀察組不良反應總發生率為3.70%,顯著低于對照組的16.98%,提示多維危機控制理念能改善老年LC患者的疼痛程度,并減少術后麻醉相關不良反應的發生率。這是因為多維危機控制理念能夠通過減輕患者術后應激反應,降低交感神經系統的活躍性,從而影響機體內啡肽等的分泌及釋放過程,達到鎮痛效果[17]。戴婷婷等[18]研究發現多維危機控制護理能夠顯著減少膽囊結石腹腔鏡治療患者術后并發癥發生率,本研究結果與之具有一致性。在術中及術后并發癥危機控制護理下,觀察組患者低體溫、嘔吐等不良反應發生率減少,保障了蘇醒期的安全。本研究已證實多維危機控制理念應用于老年LC患者麻醉蘇醒期能取得較好效果,但由于樣本量較少,病例來源單一,今后可設計大樣本量、多中心試驗對其應用效果進行驗證。

表5 術后麻醉相關不良反應發生情況比較[例(%)]

綜上所述,多維危機控制理念有利于維持老年LC患者麻醉蘇醒期的血流動力學,能縮短復蘇時間,同時能改善患者的疼痛程度,并減少術后麻醉相關不良反應的發生率,具有一定臨床應用價值。