I See椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

邱功名,高笛,史迎賓

(1.河南省安陽市中醫院骨二科,河南安陽 455000;2.安陽市第六人民醫院骨科,河南安陽 455000;3.鄭州市骨科醫院骨病骨腫瘤科,河南鄭州 450000)

極外側型腰椎間盤突出癥(far-Lateral Iimbar dischernation,FLDH)是臨床少見的特殊類型腰椎間盤突出癥,脫出或脫出的椎間盤組織在椎間孔外對神經根進行機械性壓迫和化學性刺激,影響神經根血液循環,引起患側肢體及腰骶部劇烈疼痛及放射性疼痛,多為急性發作,嚴重影響患者正常生活及工作[1]。對于FLDH患者,常規椎間孔鏡技術也存在一定的限制。為此,作者使用I See椎間孔鏡技術治療FLDH,取得了很好的療效,且術中暴露清楚,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月～2021年5月本科收治的單節段單側FLDH患者22例,均不伴嚴重椎管狹窄或腰椎不穩。其中,男13例,女9例;年齡49～73歲,平均(57.35±5.78)歲;病變節段:L4-516例,L5-S16例;病程3d～8個月,平均時間(21.45±3.25)d;突出類型:椎間孔內型7例,椎間孔外型11例,混合型4例。

1.2 手術方法

患者俯臥位,墊胸腹墊以懸空腹部,C形臂X線機透視確定手術節段。1%利多卡因對穿刺點進行局部麻醉,在透視下將穿刺針逐層穿刺至上關節突的外側緣,再進行局部麻醉浸潤,拔出針芯插入導絲,將穿刺針退出,切開約8 mm切口,沿導絲依次置入擴張套筒和可視化環鋸、連接椎間孔鏡系統。將內鏡插入環鋸套管,在鏡下用髓核鉗咬除關節突處的軟組織,環鋸旋轉切除增生的骨贅和部分關節突骨質,在鋸出的空間里置入鏡下工作套管,此時可看到突出或脫出的髓核組織,在鏡下操作對神經根周圍進行充分減壓,咬除突出的髓核組織,尤其在神經根出口和行走神經根進行充分的減壓、松解,鏡下見硬脊膜搏動正常,神經根徹底松弛,雙極射頻徹底止血。常規沖洗、縫合切口,手術完成。術后根據具體情況選擇是否使用抗生素,常規給予脫水消腫及鎮痛藥物對癥處理。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、住院時間以及并發癥發生情況。使用VAS評分和JOA評分評價術后疼痛緩解程度情況和腰椎神經功能恢復情況;應用功能障礙問卷表(roland-morris disability questionnaire,RDQ)對腰椎功能障礙情況進行評價,總分24分,分數越高表明功能障礙越明顯。采用改良MacNab標準進行療效評價。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計分析,計量資料應用t檢驗,計數資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

22例患者均順利完成手術,手術時間53～110(63.48±11.63)min;住院時間3～8 d,平均住院5.5 d。2例患者術后仍殘留麻木癥狀,給予地塞米松5 mg靜脈滴注3 d后麻木癥狀緩解,口服腺苷鈷胺片,2周后癥狀消失。所有病例切口均為Ⅰ級愈合,無感染病例。

隨訪時間8～13個月,平均(11.45±2.37)個月。與術前比較,所有患者術后3 d、術后3個月及末次隨訪時的VAS評分和RDQ均顯著降低,差異有統計學意義(P<0.05);所有患者術后3 d、術后3個月及末次隨訪時的JOA評分均顯著高于術前,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。根據MacNab標準評價療效,優17例,良5例。典型病例資料見圖1。

表1 VAS評分、JOA評分及RDQ評分比較

圖1 患者張某,男,51歲,腰痛伴左下肢麻木射痛6個月,經保守治療后癥狀不能緩解。圖a:術前體表定位;圖b:術前核磁見L5-S1極外側型椎間盤突出;圖c:術后見突出椎間盤被切除;圖d:術中椎間孔鏡下見極外側椎間盤突出;圖e:術后椎間孔鏡下見突出椎間盤已被摘除,患者癥狀明顯好轉。

3 討論

FLDH是臨床少見的一種椎間盤突出類型,易漏診或誤診[2-3]。其手術操作暴露比較困難,傳統手術雖能取得不錯的療效,但存在創傷大、手術操作難度大等問題[4]。近年來,I See技術(即完全可視化椎間孔鏡技術)應運而生,I See技術不同于常規TESSYS技術的“安全三角”靶向穿刺,只需要將穿刺針定位在關節突、硬膜囊的背側,然后放置工作套筒,放入內鏡和鏡下環鋸,即可在可視操作下咬除骨質、切除黃韌帶等充分擴大椎間孔,進行椎間盤摘除、松解神經根等操作[5-6]。椎間孔鏡I See技術具有以下優勢:①對于脊柱后方骨性結構的微處理和減壓硬膜囊背側黃韌帶,維持了脊柱的穩定性和完整性,視野擴大較充分,減壓更徹底,對于椎管狹窄的患者也適用;②既往的穿刺需通過Kambin三角路徑,對于操作者技術要求更高,難度較大,而I See技術只需穿刺到關節突關節,即可使用偏心工具旋轉移動技術在全可視內鏡下實現關節突成形;③創傷小,手術時間短,患者恢復較快[7]。

椎間孔鏡I See技術治療FLDH時應注意:①穿刺點要求“短旁開、小頭傾”,穿刺點正位透視針尖應在上關節突外側緣附近,側位透視針尖在上關節突尖部附近。②可視化環鋸放置后,對關節突關節應“需多少、切多少”,減少骨性結構的過多切除以免破壞脊柱穩定性,部分病例甚至不需要咬除骨質即可得到滿意的減壓。③松解出口神經根時,使用旋轉移動技術轉動環鋸進行關節突成形,可更好地顯露和松解神經根;也可對神經根周圍軟組織進行軟組織成形[8]。徐峰等[9]使用椎間孔鏡I See技術治療腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥,末次VAS評分(1.44±0.28)分,JOA 評分(31.16±1.10)分,優良率90%。本研究對22例FLDH患者實施I See椎間孔鏡技術,減壓效果滿意,未出現神經損傷病例;隨訪12個月顯示,不同時間節點的VAS評分、RDQ評分均明顯低于術前,術后隨訪JOA評分顯著高于術前(P<0.05);總體療效方面,優17例,良5例。該手術時間短,術中創傷小,患者平均住院周期短。但應注意的是,近年來有學者提出,I See技術雖然優勢明顯,仍需由豐富內鏡技術經驗的臨床醫師操作,且不可盲目降低學習門檻、草率開展使用[10]。

綜上所述,I See椎間孔鏡技術治療FLDH的臨床效果滿意,創傷小、恢復快且安全性高,具有暴露充分、減壓徹底以及操作簡易的優勢,具有臨床實用價值。