高粘度骨水泥椎體成形術治療無神經癥狀III期Kummell病的臨床療效

羅學勤,陸青

(北大醫療魯中醫院,1.骨外三科;2.神經內科,山東淄博 255400)

臨床報道證實,經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療I-II期Kummell病取得了良好的效果[1],但對于III期Kummell病患者仍存在爭議。本科自2017年8月～2019年12月,使用高粘度骨水泥PVP技術治療無神經癥狀的III期Kummell病46例(50椎)患者,獲得了很好的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例(50椎),其中男16例(18椎),女30例(32椎);年齡62～87 (67.22±3.48)歲;骨密度T值:-2.86～-3.24-(3.24±0.16);單椎體骨折42例(T116例,T1218例, L112例,L23例,L43例) ;雙椎體骨折4例 (T12、L12例,T11、T121例,L2、L31例)。

1.2 手術方法

術前規劃:術前確定責任椎體,根據影像學檢查確定骨折類型及椎體內裂隙所在位置,設計穿刺路徑:采用雙側經椎弓根穿刺,一側以裂隙為穿刺靶點,注入骨水泥以填充椎體裂隙;一側不進入裂隙腔隙內,骨水泥通過彌散進入裂隙,使腔隙內外側的骨水泥相互連接,骨水泥由椎體前緣分級注射至椎體中后側,G型臂透視監測骨水泥分布。

所有患者術中采用高黏度骨水泥(Confidence,強生,美國)及其配套穿刺工具。手術過程:患者取俯臥位,常規心電監護、消毒鋪單,G型臂X線機正側位透視定位標記責任椎體體表投影。根據術前設計確定穿刺針進針點,在進入椎體后緣前,正位透視穿刺針在椎弓根內緣,側位穿刺針達椎體中前1/3,2側穿刺針分別以腔隙內外為穿刺靶點,穿入裂隙內的穿刺針取病理組織送檢,將液壓泵首先與穿入腔隙內的穿刺針連接,Confidence骨水泥液壓泵推注高黏度骨水泥,因液壓泵注入存在延遲效應,需等待壓力完全消失時再進行透視,以觀察骨水泥分布情況;邊注射、邊后退,分級填充骨水泥。另一側穿刺針將骨水泥由腔隙外彌散到腔隙內,使兩側處于連接狀態。當骨水泥彌散接近椎體后緣時,及時停止注射,穿刺針管內有約1 mL的骨水泥,可在退出穿刺針的過程中將骨水泥注入椎弓根內,錨定椎弓根。拔除穿刺針后,消毒包扎,觀察15 min左右。

1.3 術后處理

患者術后24 h,可佩戴胸腰椎支具下地活動;常規予以抗骨質疏松藥物,術后24 h復查正側位X線片、CT、MRI檢查,了解椎體內骨水泥填充情況及椎管內情況。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、骨水泥注入量等指標,對比術前及術后1 d、90 d以及末次隨訪時的VAS評分[2]、ODI指數[3]和活動能力評分?；顒幽芰x擇四級評分法:1分:能夠自主下床進行活動;2分:需協助下下床進行活動;3分:不能下床活動,需坐輪椅;4分:完全不能下床[4]。

1.5 統計學分析

2 結果

所有患者均順利完成PVP手術,手術時間(45.12±10.22)min,骨水泥注入量(10.2±1.6)mL;12個椎體(24%)出現骨水泥滲漏,無明顯臨床癥狀,未行特殊處理。

術后隨訪(10.6 ±2.2)個月,與術前對比,患者術后1 d、3個月和6個月的VAS評分、ODI指數以及活動能力評分均獲得顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。典型病例影像學資料見圖1。

表1 III期Kummell病患者術前和術后各時間的VAS評分、活動能力評分及ODI指數比較

圖1 于某,女,76歲,扭傷腰部疼痛不適3個月,加重1周入院。a-b:術前X線片示L4椎體壓縮性改變;c-d:術后X線片示L4椎體內骨水泥分布良好;e-h:術中穿刺針位置及骨水泥填充情況。

3 討論

目前,對于III期Kummell病患者的PVP應用在臨床上尚存在爭議,尤其是骨水泥滲漏造成嚴重并發癥的問題[5]。傳統的低粘度骨水泥由于聚合物體積小,能夠保持比較長的液化狀態,注射時會承受較大的壓力,出現滲漏的機率大;尤其是壓縮明顯的椎體,發生骨水泥滲漏的可能性更大[6]。本組病例均采用高粘度骨水泥,具備瞬時高粘度、注射時間長、初始力學效果良好等優勢,能夠最大程度地降低滲漏率,提高了PVP手術的安全性。本組病例統計骨水泥滲漏比例為24%(12/50),均未造成神經壓迫或損傷等臨床癥狀,未行特殊處理。術后患者VAS評分、ODI指數及活動功能評分均有明顯改善。

術中實施PVP靶點穿刺的目的是,為了更好地填充椎體裂隙,并與周圍骨質內骨水泥形成聯接,使椎體內骨水泥彌散更加滿意,并且降低術后骨水泥移位的風險。術中穿刺針盡量位于腔隙內,G臂監測注射水泥全過程,利用高粘度骨水泥的瞬時凝固特點,封閉前方及終板的破口,然后逐漸后退穿刺針,填充腔隙,腔隙周圍的穿刺針填充周圍骨質并彌散到腔隙內形成骨水泥聯接,并填充椎弓根通道,形成骨水泥錨定,可預防骨水泥移位。

綜上所述,對于僅要求恢復生活質量而不需要完全矯正后凸畸形的老年無神經癥狀III期胸腰椎Kummell病患者,可選擇采用PVP技術治療,并采用靶點穿刺分次注射高黏度骨水泥,可有效提高穿刺安全性,降低骨水泥滲漏及術后骨水泥移位,快速有效地緩解疼痛,顯著提高術后患者活動能力和生活質量。