內鏡下套扎術和外科痔切除術治療II/III 度內痔的療效比較

胡麗芬，葉石才（1.廣東醫科大學，廣東湛江 524023；2.梅州市人民醫院、梅州市醫學科學院，廣東梅州 514031）

痔作為臨床上最常見的肛腸疾病，其癥狀與并發癥不同程度地影響人們的工作和生活[1]。痔在臨床上常表現為肛門不適、疼痛、瘙癢、便血、痔核脫出等，嚴重者可出現便血甚至失血性休克[2]。在美國，痔病的患病率高達 50% 以上[3]。根據最新的肛腸疾病流調結果，我國18 歲及以上城市居民中肛腸疾病發病率為51.14%，其中以痔病的發病率最高，占50.28%，而內痔占了59.86%[1，4]。為比較內鏡下套扎術和外科痔切除術治療II/III 度內痔的臨床療效，本文進行了觀察，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

2020 年1 月至2021 年12 月梅州市人民醫院收治的II/III 度內痔患者79 例，所有患者診斷符合Goligher 分類法中的II～III 度內痔，術前均完善血常規、凝血功能、血生化、心電圖、電子結腸鏡等相關檢查排除手術禁忌證。并且已排除：（1）I～III 度內痔合并嵌頓、潰爛、感染、血栓等并發癥；（2）嚴重的心、肺、腦、肝、腎功能出現衰竭不能夠耐受內鏡治療；（3）合并有肛周感染性疾病、炎癥性腸病活動期及肛瘺等；（4）凝血功能異?；蛘哒谑褂每寡“?、抗凝藥物[5]；（5）妊娠期婦女。按照手術方式的不同，79 例患者分為研究組（33 例）和對照組（46 例）。研究組中男 15 例，女18 例；年齡17～61 歲，平均（44.0±11.3）歲；內痔II 度 13 例，內痔III 度20 例；對照組中男 20 例，女26 例；年齡 20～ 69 歲，平均（43.7±12.7）歲；內痔II 度 20 例，內痔III 度26 例。兩組患者的年齡、性別、病情等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

研究組患者接受波士頓公司7 環套扎器行內鏡下套扎術，具體操作過程如下：術前與患者進行充分有效的交流、溝通，簽署消化內鏡同意書、內痔套扎同意書，術前1 d 進低渣半流質飲食，手術當天行腸道清潔準備?；颊唧w位采取左側臥位，麻醉師行麻醉后，常規先行電子結腸鏡檢查，以排除大腸腫瘤、息肉、缺血性腸病等所致的便血，然后退出腸鏡，換用普通胃鏡。安裝好7 環套扎器，戴好透明帽后，將肛門潤滑，緩慢插入胃鏡，注氣，使直腸腸管擴張，采取倒鏡方法觀察內痔痔核情況與齒狀線位置，使透明帽和擬套扎處內痔完全接觸，啟動吸引按鈕，持續吸引至出現“滿堂紅”后，轉動套扎器操作柄，釋放膠圈，松開吸引按鈕，稍微注氣體，將套扎球送出透明帽，重復以上操作直到完成治療[6]。

對照組患者接受肛窺鏡下外科痔切除術，具體操作過程如下：術前準備同研究組，患者先接受腰硬聯合麻醉，麻醉成功后取左側臥位，常規消毒鋪巾，肛窺鏡下適度擴肛，顯露出痔塊，在痔塊基底部兩側的肛緣皮膚上作V 形切口，分離出曲張靜脈團，直至顯露肛管內括約肌。用止血鉗于痔塊基地根部鉗夾，貫穿縫扎后，切除結扎線遠端痔核[7]。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：手術的時間、術中出血量、住院時間、住院費用；（2）術后癥狀消退時間；（3）術后并發癥指標：肛門疼痛、術后出血、外痔血栓形成、尿潴留；（4）術后隨訪指標：所有患者術后1、3、6 個月進行隨訪，評估是否內痔復發，若手術后再次出現便血、脫垂、肛門不適等癥狀則判定為復發。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學處理，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用等指標差異有統計學意義（P<0.01 或0.05），見表1。研究組術后癥狀消退時間為（11.00± 4.03）d，對照組術后癥狀消退時間為（19.22±3.45）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。兩組術后并發癥的發生情況差異無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組術后復發情況差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表1 兩組手術指標的比較（）

表1 兩組手術指標的比較（）

與對照組比較：aP<0.01，bP<0.05

表2 兩組術后并發癥發生情況的比較 例（%）

表3 兩組術后復發情況的比較 例（%）

3 討論

痔瘡是臨床上常見的一種肛腸疾病，尤其以內痔多見。近年來，隨著我國經濟的發展，人們飲食結構的改變、生活壓力的增大以及缺乏運動等原因，痔瘡發病率呈逐年上升趨勢。痔是人體的正常結構[8]，只有當痔出現疼痛、出血、脫垂等癥狀時，才能稱之為病。根據其所在部位不同，常常將痔分為內痔、外痔及混合痔。關于內痔的發病機制學術界存在多種學說。目前國際上公認的觀點是肛墊滑動或者緩沖學說，即內痔發病的主要機制是肛墊在肛管里異?；瑒覽9]。隨著腹腔內壓力的升高，加上直腸靜脈里面沒有瓣膜，限制了排便時靜脈竇里靜脈流出，從而使內痔靜脈叢中小動脈-小靜脈吻合支異常擴張[10]?；诖死碚?，目前臨床上出現多種治療方案。外科痔切除術，主要是基于痔靜脈曲張學說的理念，即使用結扎線使得痔上黏膜血供中斷，痔核脫落壞死達到消除痔瘡的目的。本文研究組使用的內鏡下套扎術，是通過套扎器把內痔吸引后釋放出橡皮圈套扎于內痔基底部，利用橡皮圈的彈性束扎力，從而阻斷內痔的血液供應，使痔核組織缺血性壞死并且脫落[5]。內鏡下套扎術還能夠套扎于痔上黏膜，使肛墊上移并且固定在較高位置，從而改善脫垂癥狀。本文結果顯示，與外科痔切除術相比，內鏡下套扎術手術時間、住院時間和術后癥狀消退時間均較短，術中出血量和住院費用均較少（P<0.01 或0.05），但術后并發癥發生情況和術后6 個月內的復發情況差異均無統計學意義（P>0.05），與相關的臨床研究結果基本相似[11]。在并發癥方面，本文研究組術后發生嚴重并發癥2 例，1 例術后發生血栓性外痔，經外科手術后癥狀緩解，原因可能是沒有充分評估好內鏡下套扎的適應證；另1 例出現尿潴留，原因可能是術后補液量過大。對照組術后發生嚴重并發癥4 例，2 例術后出院后出現大出血，經返院住院行肛窺鏡下清創止血后癥狀緩解；2 例出現尿潴留，經導尿對癥處理后癥狀緩解。研究組患者出現的肛門疼痛需使用止痛劑緩解；而對照組患者出現的肛門疼痛需口服止痛藥及使用止痛栓進行處理，術后需常規坐浴以預防感染，術后患者不適感較為明顯，護理過程較為復雜。筆者認為，內鏡下套扎術可以在倒鏡狀態下進行治療，操作簡便、靈活，視野清晰，定位準確，未破壞正常的肛門結構，創傷小，給患者帶來的痛苦較小，恢復也較快。而外科痔切除手術過程中，腰硬聯合麻醉時間長，單純的痔切除往往不夠徹底，仍殘留有些痔瘡，臨床上常常需要增加痔黏膜下注射組織膠等來消除殘余痔瘡以提高療效。

綜上，內鏡下痔套扎術與外科痔切除術相比，是一種安全有效的療法，治療過程中基本無痛，治療效果確切，術后癥狀消退快，未出現嚴重并發癥，臨床上值得推廣。但本文樣本量尚少，隨訪時間也不長，其遠期療效仍有待進一步觀察。