超聲引導下前鋸肌平面阻滯在老年周圍型肺癌手術中的應用觀察

楊偉才，李霜，莫海龍，陳建廷（廉江市人民醫院麻醉科，廣東廉江 524400 ）

肺癌是全球老年人發病率及死亡率最高的惡性腫瘤。近年來隨著環境惡化等原因，老年人周圍型肺癌的發病率呈上升趨勢[1]。由于老年周圍型肺癌患者常合并基礎疾病，同時器官儲備功能和生理機能的下降，加上手術麻醉藥物劑量相對較大，常出現術后疼痛程度高、認知障礙、免疫功能異常以及不良反應發生率高等情況，影響患者術后康復[2]。超聲引導下前鋸肌平面阻滯（SAPB）是一種區域阻滯技術，安全且操作簡單，可通過阻滯胸壁神經獲得良好的外側胸壁鎮痛效果[3]。本研究探討超聲引導下SAPB 對老年周圍型肺癌患者術后疼痛、認知功能、免疫功能和不良反應的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年10 月在我院醫治的老年周圍型肺癌90 例作為研究對象。周圍型肺癌的診斷依據《原發性肺癌診療規范（2015 年版）：外科部分》中的診斷標準[4]。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）初治患者；（3）行二孔胸腔鏡下肺癌根治術；（4）美國麻醉師協會（ASA）分級為I/Ⅱ級。排除標準：（1）存在嚴重焦慮抑郁、自殺傾向、精神異常疾??；（2）合并其他原發惡性腫瘤、呼吸疾病、凝血功能障礙；（3）嚴重心、肝、腎等重要組織功能異常；（4）有術側的胸部手術史、胸膜炎史和外傷史；（5）對本研究使用藥物過敏。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45 例。其中對照組男30 例，女15 例；ASA I 級18 例、Ⅱ級27 例；病理類型：小細胞肺癌12 例，鱗狀細胞癌17 例，腺癌16 例；觀察組男34 例，女11 例；ASA I 級15 例、Ⅱ級30 例；病理類型：小細胞肺癌13 例，鱗狀細胞癌19 例，腺癌13 例。兩組患者一般情況差異無統計學意義（P>0.05），見表1。所有入組患者均簽署知情同意書。本研究得到我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況比較（，n=45）

表1 兩組一般情況比較（，n=45）

兩組比較均P>0.05

1.2 方法

兩組研究對象進入手術室后均給予橈動脈穿刺置管持續監測患者的血壓、右頸內靜脈穿刺置管等常規處理，采用靜脈推注舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg 進行麻醉誘導，然后通過麻醉機進行機械通氣。兩組患者手術開始前均靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg，然后持續靜脈泵注瑞芬太尼、順式阿曲庫銨和丙泊酚進行麻醉維持，術中根據患者的麻醉深度間斷靜注舒芬太尼；患者清醒后立即給予自控靜脈鎮痛，配方是舒芬太尼1.4 μg/kg 加生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量和自控追加劑量分別為1 mL/h 和2 mL，鎖定時間15 min。觀察組在麻醉誘導后行SAPB：患者取術側側臥位，使用高頻線陣超聲探頭（沈陽東軟醫療PHILIPS HD5G 型彩色多普勒超聲診斷系統）縱向置于腋中線第5 肋骨水平胸壁進行掃描，識別前鋸肌和背闊肌等解剖位置后，在超聲可視狀態下采用80 mm（22 G）神經阻滯針平面內進針，當神經阻滯針針尖到達前鋸肌平面上方后回抽，如無血無氣，先給予0.5%羅哌卡因2 mL，如超聲下可見液性暗區，再給予0.5%羅哌卡因20 mL。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后2、4、12、24 h 的疼痛程度，簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評估患者術前及術后2、4、12、24 h 的認知功能，同時檢測患者術前和術后24 h 的細胞免疫功能，統計不良反應發生情況。VAS 分數范圍為0～10 分，分數越高表示疼痛程度越高[5]。MMSE 總分為30 分，評分＜27 分認為存在認知功能障礙，評分越低表明認知功能障礙越嚴重[6]。

1.4 統計學處理

統計軟件為SPSS 24.0。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以x-±s表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分

觀察組患者術后2、4、12 h 在靜息和咳嗽時的VAS 評分均明顯低于對照組（P<0.01），見表2。

表2 兩組VAS 評分的比較（，n=45，分）

表2 兩組VAS 評分的比較（，n=45，分）

與對照組比較：aP<0.01

2.2 MMSE 評分

觀察組患者術后2、4 和12 h 的MMSE 評分均明顯高于對照組（P<0.01），見表3。

表3 兩組MMSE 評分比較（，n=45，分）

表3 兩組MMSE 評分比較（，n=45，分）

與對照組比較：aP<0.01

2.3 細胞免疫指標

兩組患者術前CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平差異無統計學意義（P>0.05）；術后24 h，兩組的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均明顯降低，觀察組降低的幅度低于對照組（P<0.05 或0.01）,見表4。

表4 兩組細胞免疫指標的比較（，n=45）

表4 兩組細胞免疫指標的比較（，n=45）

與對照組術后24 h 后比較：aP<0.05；與同組術前比較：bP<0.05，cP<0.01

2.4 不良反應

兩組均未見呼吸抑制、嗜睡等不良反應。觀察組不良反應總發生率明顯低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組不良反應的比較 例（%）

3 討論

雖然微創技術在減輕老年周圍型肺癌患者創傷和促進術后恢復方面均具有顯著效果，但疼痛依舊是影響患者恢復的重要因素[7]。在靜息和咳嗽時，觀察組患者術后2、4、12 h 的VAS 評分均明顯低于對照組，提示超聲引導下SAPB 可減輕老年周圍型肺癌的術后疼痛程度，分析原因可能是：（1）術后疼痛程度與疼痛介質異常分泌關系密切，超聲引導下SAPB 可明顯降低神經肽Y、神經肽P、前列腺素E2 和降鈣素基因相關肽等疼痛介質的分泌[8]；（2）超聲引導下SAPB 可阻滯肋間神經和胸長神經的分支，阻斷傷害性沖動向脊髓傳導和肋間神經感覺傳入，降低外周敏化，減輕圍術期炎癥反應[9-10]。

術后認知功能障礙可延長住院時間，增加家庭及社會負擔，而年齡是目前已經明確的術后認知功能障礙獨立危險因素。隨著我國人口老齡化日益嚴重，老年周圍型肺癌患者的術后神經認知功能障礙的發生率也日益增高[11]。觀察組患者術后2、4、12 h 的MMSE評分均明顯高于對照組，提示超聲引導下SAPB 能減輕老年周圍型肺癌患者認知功能障礙的程度，其原因可能是：（1）劇烈疼痛在一定程度上會導致促炎因子和抗炎因子之間失衡，從而導致白介素-10、腫瘤壞死因子-α 等應激性炎性因子分泌增多，甚至可導致炎癥因子瀑布式表達，進而引發患者出現全身炎癥反應，加快神經細胞凋亡，從而增加術后認知功能障礙的發生率[12]。超聲引導下SAPB 能減輕老年周圍型肺癌患者的術后疼痛，有效降低白介素-10、腫瘤壞死因子-α 等應激性炎性因子的水平，防止炎癥反應級聯激活，最后減輕手術及麻醉對老年周圍型肺癌患者認知功能的 影響[12-13]。

肺癌患者的康復與患者自身的細胞免疫功能密切相關，探討麻醉方案對患者術后細胞免疫的影響可為麻醉醫生選擇麻醉方案及促進肺癌患者術后康復提供理論依據[14]。兩組術后24 h 的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均明顯低于術前，這可能與麻醉藥物（通過免疫通道和酶系統等途徑）和手術應激均會抑制患者的細胞免疫功能有關[14]。觀察組患者術后24 h 的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組，提示超聲引導下SAPB 可減輕老年周圍型肺癌患者的細胞免疫功能抑制。分析原因可能是：（1）超聲引導下SAPB 鎮痛效果明顯，可降低術中及術后麻醉藥物使用的劑量；（2）超聲引導下SAPB 可提高鎮靜深度和靜脈鎮痛泵效果，從而有利于減輕老年周圍型肺癌細胞患者應激反應的程度[12]。觀察組患者不良反應總發生率明顯低于對照組，分析原因可能是：大劑量非甾體類藥物和阿片類可能會產生惡心、嘔吐等不良反應，再加上老年患者新陳代謝緩慢，麻醉藥物耐受性較差，更容易出現不良反應[15]。而超聲引導下SAPB 可提高老年周圍型肺癌患者的術后恢復，減少老年周圍型肺癌患者術后的阿片類藥物累積用量[10]。

綜上所述，超聲引導下SAPB 可減輕老年周圍型肺癌患者的疼痛程度、術后認知功能障礙和細胞免疫功能損傷，同時可降低不良反應發生率。