以抗米勒管激素為主要參數預測非梗阻性無精子癥取精結局模型的建立

吳杰儒（通信作者），丁濤，廖燦

江西省婦幼保健院 （江西南昌 330006）

非梗阻性無精子癥（non-obstructive azoospermia，NOA）是男性不育的最嚴重表現形式，其可能病因包括Y 染色體缺失、性染色體畸形、睪丸生精障礙等[1]。目前，NOA 患者可采用外科手術的方式獲得精子，同時使用試管嬰兒技術獲得后代，常用的外科手術為睪丸穿刺取精術，國內常用的取精方式為細針抽吸（fine needle aspiration，FNA）。但由于FNA 獲取組織較少且為盲法穿刺，具有一定有創性，因此，在穿刺前明確患者是否存在精子，對于提高取精成功率、減輕患者生理及經濟負擔、降低并發癥發生率具有重要的臨床價值[2]。目前文獻報道，成年男性精子產生過程中需多種激素的共同參與，在NOA 患者中可檢測到抗米勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、睪酮（testosterone，T）、卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，FSH）等水平的異常[3-5]，上述激素在精子產生過程中具有重要作用，故有研究探討了NOA 患者FNA 取精結果與激素水平的關系。唐文豪等[6]研究了有精子組及無精子組FNA 取精結果的各潛在預測因子，結果顯示，睪丸體積及FSH水平與取精結果存在相關性。鑒于上述研究為單因素分析，目前NOA 患者取精結果影響因素的多因素分析相關研究較少，且缺乏足量文獻加以證實，本研究采用多維數據結合風險預測模型對NOA 患者取精結果進行預測，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月至2021年4月收治的60例NOA 患者作為研究對象，身高167.48～185.58 cm，平均（172.49±11.59）cm；體質量53.59～83.58 kg，平均（66.59±9.58）kg。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：參考《實用泌尿外科學》[7]中關于NOA 的診斷標準明確診斷；在我院行睪丸FNA 取精；臨床資料完整。排除標準：合并輸精管堵塞；合并先天性雙側輸精管缺如；既往陰囊腫大史；合并慢性附睪炎伴附睪腫大。

1.2 方法

所有患者均使用FNA 進行取精，抽取精液后使用顯微鏡（放大倍數400 倍）觀察精子活躍度及形態[參考世界衛生組織形態正常精子標準判定精子是否正常[8]：精子頭部寬度范圍在2.5～3.5 μm，長度范圍在4.0～4.5 μm；精子長寬比在1.50 ～1.75，且頂體界限清晰，占頭部約40%～70%；精子中段較細，寬度在1 μm，長度約為頭部長度的1.5 倍且軸線緊貼頭部；精子胞漿小滴在頭部大小50%以下；精子尾部均一且直，較中段更細，且為非卷曲狀態，長度為45 μm。滿足上述條件即為正常精子]，若發現正常精子，即判定取精成功。根據睪丸FNA 是否獲精分為獲精組（34 例）和未獲精組（26 例）。

由專人建立患者調查數據集，包括患者年齡、睪丸體積（由臨床醫師使用睪丸體積測量器測量，睪丸體積測量器規格包括1～8、10、12、15、20、25 ml）及AMH、T、FSH、LH、E2水平[在取精當日清晨抽取患者空腹12 h 外周靜脈血5 ml，采用安徽嘉文儀器裝備有限公司生產的JW-1050 型離心機離心（離心半徑r=10 cm，離心速率=3 000 r/min）10 min 后留取上清液，保存于-70 ℃超低溫冰箱（型號MDF-792），而后采用酶聯免疫吸附法測定AMH 水平；采用羅氏公司生產的e602 電化學發光免疫分析儀檢測T、FSH、LH、E2水平；所有操作由專人嚴格按照使用說明書進行]。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組的年齡、睪丸體積及AMH、T、FSH、LH、E2水平。（2）采用多因素Logistic回歸分析影響NOA 患者FNA 取精結局的因素。

1.4 統計學方法

1.4.1 風險預測模型的構建

所有統計學資料錄入SPSS 22.0 軟件包，計量資料采用±s表示，計數資料采用率表示，采用單因素分析兩組取精成功與否與臨床指標的關系，檢驗水準α 設置為0.10，使用逐步向前法構建NOA 患者FNA 取精結局多因素Logistic回歸風險預測模型。

1.4.2 風險預測模型的驗證

構建受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，尋找預測NOA 患者FNA 取精結局指標的最佳截點，使用BOOTSTARAP 模擬，獲取矯正曲線下面積（area under curve，AUC）。

2 結果

2.1 單因素分析結果

單因素分析結果顯示，兩組年齡、睪丸體積比較，差異無統計學意義（P＞0.10）；未獲精組的AMH、T、E2水平高于獲精組，FSH、LH 水平低于獲精組，差異有統計學意義（P＜0.10），見表1。

表1 NOA 患者FNA 取精結局的單因素分析結果（±s）

表1 NOA 患者FNA 取精結局的單因素分析結果（±s）

注：NOA 為非梗阻性無精子癥，FNA 為細針抽吸，AMH為抗米勒管激素，T 為睪酮，FSH 為卵泡刺激素，LH 為促黃體生成素，E2 為雌激素

組別 例數 年齡（歲）睪丸體積（ml）AMH（ng/ml）T（ng/ml）獲精組 34 28.18±3.59 11.58±2.59 7.72±0.59 15.85±4.58未獲精組 26 27.97±4.69 12.05±3.55 9.37±1.06 18.59±4.39 t 0.190 0.569 7.137 2.351 P 0.850 0.572 ＜0.001 0.022組別 例數 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pg/ml）獲精組 34 11.35±3.19 5.57±1.05 32.58±3.96未獲精組 26 9.85±1.56 4.68±1.51 41.68±3.94 t 2.393 2.568 8.846 P 0.021 0.014 ＜0.001

2.2 多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中P＜0.10 的因素納入多因素Logistic回歸分析，建立風險預測模型，結合臨床可解釋性及逐步向前法，最終篩選出2 個與NOA患者FNA 取精失敗相關的因子，結果顯示，AMH高水平是NOA 患者取精失敗的危險因素，FSH 高水平是NOA 患者取精失敗的保護因素，隨著AMH水平的降低及FSH 水平的升高，NOA 患者FNA 取精成功率逐漸提高（P＜0.10）。

表2 NOA 患者FNA 取精結局的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析

繪制最優風險預測模型對NOA 患者FNA 取精結局預測的ROC 曲線，結果顯示，AUC為0.836，約登指數截取最優截點為0.737，此時靈敏度為0.912，特異度為0.825。使用BOOTSTARAP 模擬，次數為1 000 次，最終得到最優風險預測模型對NOA 患者FNA 取精結局預測的AUC為0.804。

3 討論

NOA 是一種男性不育病，既往其唯一治療方式為捐贈者授精，而隨著人工輔助生殖技術的發展及從NOA 患者睪丸中提取精子的研究不斷深入開展，目前部分NOA 患者可獲得自己的生物學遺傳后代[9]。睪丸取精為有創操作，且成功率不高，隨著相關研究的不斷深入，目前部分取精成功的NOA 患者與取精失敗患者間存在差異性[10]。有學者指出，根據上述差異性可對NOA 患者的睪丸取精結果進行預測，以減少創傷性及提高成功率，降低術后并發癥發生率的同時減輕患者經濟負擔[11]。

有研究顯示，AMH 在男性生殖器內部發育過程中具有重要作用，其為一種Sertoli 細胞分泌蛋白，在胚胎生殖器發育早期，AMH 可促進米勒管的退化，在無AMH 的情況下，米勒管可發育成為雌性內臟器官[12]。目前研究顯示AMH 與激活素、生長分化因子、抑制素、骨形態發生蛋白等構成轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）超家族[13]，TGF-β 家族成員在精子及卵泡產生等多種生物學過程中發揮重要作用。還有研究顯示，成年男性生殖細胞的數量與圍產期產生的支持細胞數量具有密切關系，在NOA 患者中可出現AMH 水平的降低及FSH 水平的升高[14]，但關于上述因子與NOA 患者取精結果的研究較少。黃永富和張峰[15]的研究顯示，NOA 患者中的AMH、T、FSH 水平雖存在差異，但其對精子獲得率的預測價值有限，在高水平AMH、T 及低水平FSH 的NOA 患者中未見精子獲得率明顯提高，其可能機制如下：支持細胞及間質細胞功能受損，機體激素水平異常，但在多數NOA 患者中支持細胞及間質細胞并未完全消失，精子產生僅于很小區域，此類患者仍可獲取正常精子。白雙勇等[16]的研究顯示，部分NOA 患者中血清AMH 水平在男性參考區間下限之下，其血清T 水平降低或正常，使用其精子進行輔助生殖可獲得良好妊娠結局。另有研究顯示，精漿AMH 水平與精子參數相關但對NOA 患者取精結果的預測性較差[17]。而徐進等[18]研究顯示，血清AMH 有助于預測睪丸顯微取精術結局，獲精組血清AMH水平低于無精組，說明AMH 水平升高提示NOA 患者生殖細胞庫的耗竭，可作為睪丸外分泌功能整體受損的標志。不同研究結果的產生可能與各項研究的研究對象、實驗設計、儀器操作相關。有研究顯示，AMH 聯合T、FSH 等參數，可提高對NOA 患者取精結果的預測準確性[18-19]。李定明等[20]分析了FNA 取精的NOA 患者的臨床資料，結果顯示，FSH 對NOA 患者FNA 取精結果有一定預測能力，其AUC為0.803。但上述研究均為單因素分析，缺乏多變量的組合預測，故其臨床價值有限。

本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，AMH 高水平是NOA 患者取精失敗的危險因素，FSH 高水平是NOA 患者取精失敗的保護因素（P＜0.05）。最優風險預測模型對FNA 取精結局的預測能力為0.804，提示以AMH 為主要參數的風險預測模型對NOA 患者的FNA 取精結果有一定預測價值。

綜上所述，以AMH 為主要參數的風險預測模型能夠預測NOA 患者的FNA 取精結局，AMH 高水平是NOA 患者取精失敗的危險因素，FSH 高水平是NOA 患者取精失敗的保護因素，但關于該模型能否預測其他取精技術的結局，有待更加深入的研究驗證。