攝食訓練聯合神經肌肉電刺激對缺血性腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和營養狀況的影響

張艷平，任雯，龍淑英

萬載縣中醫院 （江西宜春 336199）

缺血性腦卒中為常見的腦部疾病，其發病機制為腦部動脈發生粥樣硬化改變后腦部血流量降低，患者往往會伴有不同程度的吞咽障礙，無法正常進食，容易導致水電解質紊亂、營養狀況低下[1]。目前，臨床對此類患者多予以常規吞咽功能訓練和攝食訓練，可改善患者的吞咽功能，但無法有效激活Ⅱ型肌纖維，導致患者仍存在一定程度的吞咽障礙，營養狀況仍較差[2]。神經肌肉電刺激可誘導患者神經、肌肉去極化，誘導Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌肉收縮，應用于周圍性面癱患兒中可改善肌群肌力及異常收縮[3]，但攝食訓練聯合神經肌肉電刺激對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能和營養狀況的影響仍尚未明確?；诖?，我院選取缺血性腦卒中吞咽障礙患者60 例開展如下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2022 年7 月我院收治的缺血性腦卒中吞咽障礙患者60 例，按照隨機數字表法將其分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組男16 例，女14 例；年齡56～74 歲，平均（63.15±4.26）歲；病程為2～5 個月，平均（2.87±0.63）個月；吞咽障礙程度：重度8 例，中度15 例，輕度7 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡54～76 歲，平均（63.72±4.54）歲；病程為2～5 個月，平均（2.75±0.61）個月；吞咽障礙程度：重度9 例，中度17 例，輕度4 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均已書面同意本研究。

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中缺血性腦卒中的診斷標準，且經CT 確診；首次發??；病情穩定，未昏迷。排除標準：合并肺部感染等呼吸系統疾??；合并感覺性失語、認知功能障礙；合并心、肝、腎等重要臟器衰竭，生命體征不穩定。

1.2 方法

兩組均予以降脂、擴容、降低顱內壓、抗血小板聚集等常規治療；同時，開展口唇周圍的肌肉運動訓練，并予以腭、咽后壁、舌根冰刺激，20 min/次，2 次/d；此外，予以針灸刺激，15 min/次，2 次/d。

對照組予以攝食訓練：進食前，囑患者選用密度均勻、黏性適當、不易松散的食物和面小、柄長適宜的勺子，保持合適的攝食量和攝食速度，指導患者行轉頭吞咽、側方吞咽、點頭吞咽等空吞咽與交互吞咽；進食時，指導患者取30°的仰臥位，保持頭部前屈，避免食物漏出。

觀察組在對照組基礎上予以神經肌肉電刺激：患者取頭部后仰位將頸部充分暴露，以75%醫用乙醇為患者頸部皮膚殺菌消毒，同時增加導電性，將吞咽神經和肌肉電刺激儀（河南翔宇醫療設備有限公司，型號：XY-K-SISS-A）的治療電極緊貼于患者頸部兩側，且用長毛巾加固，根據患者耐受性調整電流強度，30 min/次，2 次/d。

兩組均干預6 周。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組的干預總有效率、舌骨喉復合體動度、吞咽功能、營養[三酰甘油（triglyceide，TG）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）]水平。

干預總有效率評價標準[5]：根據患者吞咽功能改善情況，評估患者干預效果，包括痊愈（患者各項吞咽功能評分改善幅度≥90%，吞咽功能基本恢復，未發生嗆咳、吸入性肺炎）、顯效（患者各項吞咽功能評分改善幅度為80%～89%，吞咽功能明顯恢復，嗆咳、吸入性肺炎等并發癥發生次數≤1 次）、有效（患者各項吞咽功能評分改善幅度為65%～79%，無顯著吞咽障礙，嗆咳、吸入性肺炎等并發癥發生次數≤2 次）、無效（患者各項吞咽功能評分改善幅度為65%～79%，仍存在一定的吞咽障礙，嗆咳、吸入性肺炎等并發癥發生次數≥3 次），干預總有效率=（患者總數-無效患者數）/患者總數×100%。

舌骨喉復合體動度評價標準[6]：分別于干預前、后經吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing examination，VFSS）評估患者的舌骨喉復合體動度，囑患者保持中立位，拍攝患者安靜狀態下、吞咽3 ml 半流質食物狀態下的舌骨、甲狀軟骨的位置；患者頸部第2、4 椎體的下緣連線為Y軸，Y軸與患者頸部第4 椎體下緣的垂直線為X軸；將安靜狀態下舌骨的坐標設為（Xa1、Ya1），安靜狀態下甲狀軟骨的坐標設為（Xb1、Yb1），吞咽狀態下舌骨的坐標設為（Xa2、Ya2），吞咽狀態下甲狀軟骨的坐標設為（Xb2、Yb2）；舌骨喉復合體上移范圍=（Yb2-Yb1）-（Ya2-Ya1）；舌骨喉復合體前移范圍=（Xb2-Xb1）-（Xa2-Xa1）。

吞咽功能評價標準[7]：分別于干預前、后經標準吞咽功能評估表（standardized swallowing assessment，SSA）、功能性經口攝食評估表（functional oral intake scale，FOIS）從患者自主咳嗽、呼吸、唇的閉合、頭與軀干的控制、自主意識、軟腭運動、喉功能、咽功能、咽反射等維度評估患者的吞咽功能，其中SSA 量表總分為18～46 分，評分與患者吞咽功能呈負相關；FOIS 總分為1～7 分，評分與患者吞咽功能呈正相關。

營養水平評價標準[8]：分別于干預前、后采集患者空腹靜脈血5 ml，經斯瑪特SD-1 全自動生化分析儀檢測患者血清中TG、ALB、PA 水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的干預總有效率比較

如表1 所示，觀察組的干預總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組的干預總有效率比較

2.2 兩組的舌骨喉復合體動度比較

如表2 所示，干預前，兩組的舌骨喉復合體動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的舌骨喉復合體動度均增加，且與對照組相比，觀察組的舌骨喉復合體動度更大，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組的舌骨喉復合體動度比較（mm，±s）

表2 兩組的舌骨喉復合體動度比較（mm，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

組名 例數 舌骨喉復合體上移范圍 舌骨喉復合體前移范圍干預前 干預后 干預前 干預后對照組 30 10.24±2.35 11.56±2.47a 2.78±0.64 3.29±0.75a觀察組 30 10.36±2.39 13.78±2.81a 2.72±0.58 4.86±0.96a t 0.196 3.250 0.380 7.059 P 0.845 0.002 0.705 0.001

2.3 兩組的吞咽功能比較

如下表3 中所示，干預前，兩組的SSA 評分、FOIS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的SSA 評分均降低，且觀察組較對照組更低，兩組的FOIS 評分均增高，且觀察組較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組的吞咽功能比較（分，±s）

表3 兩組的吞咽功能比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；SSA 為標準吞咽功能評估表，FOIS 為功能性經口攝食評估表

組名 例數 SSA 評分 FOIS 評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 30 32.46±4.82 25.37±3.79a 1.56±0.43 2.57±0.71a觀察組 30 33.15±4.93 21.54±2.94a 1.59±0.48 3.64±0.85a t 0.548 4.373 0.255 5.292 P 0.586 0.001 0.800 0.001

2.4 兩組的營養水平比較

如表4 所示，干預前，兩組的TG、ALB、PA 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組的TG、ALB、P A水平均升高，且觀察組較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組的營養水平比較（±s）

表4 兩組的營養水平比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；TG 為三酰甘油，ALB為白蛋白，PA 為前白蛋白

組名 例數 TG（mmol/L）干預前 干預后對照組 30 1.26±0.17 1.49±0.25a觀察組 30 1.29±0.23 1.68±0.28a t 0.575 2.772 P 0.568 0.008組名 例數 ALB（g/L）干預前 干預后對照組 30 32.89±4.42 36.54±5.16a觀察組 30 33.75±4.63 41.79±5.47a t 0.736 3.824 P 0.465 0.001組名 例數 PA（mg/L）干預前 干預后對照組 30 189.67±21.38 226.16±24.03a觀察組 30 187.45±20.29 257.91±26.45a t 0.413 4.866 P 0.681 0.001

3 討論

缺血性腦卒中患者表現為吞咽障礙，易造成營養不良，若干預不當可能引起嗆咳、吸入性肺炎等不良事件[9]。故臨床干預的關鍵為改善患者吞咽功能，糾正營養不良情況。臨床常規吞咽功能訓練通過口顏面部的肌肉訓練激活吞咽系統中的Ⅰ型肌纖維，通過冷刺激增加吞咽中樞對吞咽動作的敏感性，改善口咽部肌肉的協調性及靈活性[10]。攝食訓練通過加強對患者進食環節的管理，促使患者形成正確的攝食方式，同時采取黏度適宜、流動相對緩慢的食物，可對患者咽部感受器產生一定的本體感覺刺激，促進吞咽反射傳導功能的恢復。

神經肌肉電刺激可充分激活頦下肌群的Ⅱ型肌纖維，促進肌肉協同收縮做功，強化咽部肌群的收縮速度及收縮力量，增加咽部肌群的局部血液循環[11]。本研究結果顯示，觀察組的干預總有效率和干預后的舌骨喉復合體動度、FOIS 評分及TG、ALB、PA 水平均較對照組高（P＜0.05），干預后的SSA 評分較對照組低（P＜0.05）；攝食訓練聯合神經肌肉電刺激應用于缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的干預效果較好，可提高舌骨喉復合體動度，改善吞咽功能，糾正營養不良。其原因為，神經肌肉電刺激可經由神經反射通路充分激活吞咽中樞，與吞咽功能訓練、攝食訓練產生的激活作用協同起效，有效促進延髓中樞和皮質模式發生器的功能代償，從而改善患者與吞咽有關的舌骨肌群感覺及運動功能，提高舌骨喉復合體動度，改善吞咽功能及進食能力，減少吞咽時嗆咳、吸入性肺炎的發生，糾正營養不良[12-13]。

綜上所述，攝食訓練聯合神經肌肉電刺激應用于缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的干預效果較好，可提高舌骨喉復合體動度，改善吞咽功能，糾正營養不良。