中藥熏蒸治療兒童過敏性紫癜適宜溫度研究

張君, 胡桂麗, 王婭如, 王妍煒

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)是兒童時期最常發生的系統性血管炎[1]。臨床表現為非血小板減少性的可觸性紫癜樣皮膚損害,伴或不伴關節疼痛、消化道癥狀(腹痛或便血)和腎臟損害[血尿和(或)蛋白尿]等[2],可涉及多個器官系統[3]。本病雖有自限性,但易反復發作,且頻繁反復發作易發生腎臟損傷。近年來,由于環境污染和飲食結構的變化,其發病率和復發率逐年上升[4-5]。目前,HSP發病機制尚未完全明確,對于HSP的治療尚無特效療法,激素和免疫抑制劑是西醫常用方案,盡管療效明確,但是治療時間長且容易復發,加之副作用多,存在一定的局限性[6-7]。中藥熏蒸是常用的治療HSP的中醫護理技術之一,已納入國家?？茖２≈嗅t護理方案。但是中藥熏蒸尚歸屬于經驗范疇,缺乏系統科學的治療及操作規范,例如對于熏蒸溫度的選擇,操作者常根據自身經驗和患者自覺舒適度進行,缺乏標準和依據,實際護理工作中無章可循,出現操作不一、隨意性大的尷尬局面。對于護理工作而言,規范性的操作更有益于最大限度地發揮中藥熏蒸功效,這無疑是臨床護理人員的一大困擾,兒科護理工作也一直是醫療機構的重中之重[8],兒科中藥熏蒸技術規范化研究重要性顯而易見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2020年6月河南中醫藥大學第一附屬醫院收治住院的HSP患兒243例,應用SPSS 23.0統計軟件給定隨機種子數,分為9組,每組27例。以患兒年齡、熏蒸溫度兩個因素進行三水平析因設計,患兒年齡分3～6歲、7～12歲、13～14歲三水平、熏蒸溫度為39 ℃、41 ℃、43 ℃三水平。每組患兒性別、病程、病情嚴重程度、熏蒸季節、發病誘因比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 9組研究對象基本資料

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考歐洲抗風濕病聯盟和歐洲兒科風濕病學會制定的標準[9]:(1)可觸性皮疹(必要條件)伴以下(2)～(5)中任1條;(2)腹痛;(3)任何部位活檢顯示IgA沉積;(4)關節炎/關節痛;(5)腎臟損傷癥狀[血尿和(或)蛋白尿]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫兒科學》第9版中血熱妄行證的辨證標準[10]:主證:皮膚較多瘀斑瘀點,色鮮紅,心煩,口渴,便秘,咽干;伴見癥狀:腹痛,關節痛,便血尿血,發熱,咽紅;舌脈:舌紅,苔薄黃或黃厚,脈數。

1.3 納入標準 (1)符合上述西醫和中醫診斷標準;(2)年齡3～14歲,男女不限;(3)初次發病,且未接受相關治療;(4)患兒均為首次熏蒸;(5)患兒監護人自愿參加、并簽署知情同意書(當患兒≥10歲,需征得患兒本人同意),且通過醫院倫理委員會審核。

1.4 排除標準 (1)有消化道癥狀、腎臟損害者;(2)其他原因導致的關節炎癥或關節疼痛;(3)皮膚有損傷感染者;(4)有急慢性傳染病者;(5)發熱者;(6)對本研究方案中的藥物過敏者;(7)女生月經期。

1.5 脫落標準 經篩選合格進入研究的患兒,不管何種原因退出,只要未完成研究方案的治療周期,均為脫落病例;病例入選后,病情變化不符合納排標準者;病例入選后,治療方案發生變化者;患兒自覺溫度不佳,中途改變治療方案者。

1.6 治療方法 9組患兒均給予常規治療和護理:囑患兒臥床休息,避免勞累;保持皮膚清潔,穿柔軟舒適的棉質衣服;飲食宜清淡,忌魚、蝦、蛋、海鮮、辛辣刺激飲食。采用河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科紫癜腎病專家組制定的熏蒸藥方,苦參、地膚子、白鮮皮、新疆紫草、赤芍、紅花、川芎各30 g,蛇床子10 g,徐長卿20 g,將上述藥物粉碎放進無紡布袋中備用。熏蒸設備采用MD-99N型電腦熏蒸治療艙(中國大連麥迪企業),按照嚴格的熏蒸護理操作流程進行,每日1次,每次30 min,7 d為1個療程。

1.7 觀察指標 治療前、治療后7 d各評定一次HSP臨床癥狀積分,包括紫癜癥狀評分、關節癥狀、腹痛癥狀評分[11],因腹型紫癜患兒常用激素治療,為保證受試患兒基礎用藥一致,本研究排除了腹痛患兒,因此該量表中腹痛癥狀評分均為0分。本次研究將分別評價各年齡段內患兒應用不同溫度治療前后臨床癥狀評分,評分越低,療效越好;采用視覺模擬評分溫度主觀舒適度評價。0分表示無任何不適;1～3分為輕度不適,能夠忍受,4～6分為不適感明顯,也可以忍受,7～10分為嚴重不舒適,應該盡量避免。4分以上就可認為患兒不舒適[12]。分值越低,代表舒適度越高,在患兒末次熏蒸結束記錄;觀察不良反應,對試驗期間出現的不良反應,將其癥狀、程度、出現時間、持續時間、處理措施記錄于不良事件情況表,并評價其與熏蒸溫度的相關性,安全性評價標準一級為熏蒸期間沒有出現任何不良反應,安全;二級為熏蒸期間出現了輕微不良反應,但無需任何處理,比較安全;三級為熏蒸期間發生中度不良反應,給予處理后可繼續治療;四級為熏蒸期間發生較大不良反應,對患兒身體造成嚴重損害,需中止試驗[13]。

2 結果

2.1 中藥熏蒸療效分析

2.1.1 9組患兒治療后臨床癥狀評分比較 在年齡與溫度的交互作用統計分析結果中,年齡、溫度之間的交互作用差異無統計學意義(F=0.564,P=0.689>0.05),進一步采用兩因素方差分析,年齡的單獨效應結果顯示,差異無統計學意義(F=0.022,P=0.978>0.05)。溫度的單獨效應結果顯示,差異有統計學意義(F=14.528,P=0.001<0.05),即不同的溫度對臨床癥狀評分具有顯著影響,相較于39 ℃溫度水平,41 ℃、43 ℃溫度條件下對臨床癥狀評分影響更為顯著(P<0.05),41 ℃與43 ℃對臨床癥狀評分影響比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患兒治療后臨床癥狀評分比較分)

2.1.2 不同年齡患兒治療前后臨床癥狀評分的比較 分別與治療前相比,不同溫度治療后組內比較差異均具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 不同年齡患兒應用不同溫度治療前后臨床癥狀評分分)

2.2 中藥熏蒸治療患兒舒適度結果 本研究認為舒適度評分越低,患兒舒適度越高,三個溫度水平對不同年齡患兒舒適度的影響大小如下:13～14歲、43 ℃>3～6歲、39 ℃>7～12歲、41 ℃>3～6歲、41 ℃>7～12歲、39 ℃>7～12歲、43 ℃>3～6歲、43 ℃>13～14歲、41 ℃>13～14歲、39 ℃。在年齡與溫度的交互作用統計分析結果中,年齡、溫度之間的交互作用差異有統計學意義(F=50.620,P<0.05),同時在分析年齡的單獨效應結果中表明,差異有統計學意義(F=14.665,P<0.05)。溫度的單獨效應結果顯示,差異有統計學意義(F=12.590,P<0.05),即不同的溫度對患兒舒適度具有顯著影響。見表4。

表4 患兒主觀舒適度比較分)

2.3 中藥熏蒸安全性評價 各年齡段患兒治療過程中發生的不良反應主要為內熱癥狀及消化道癥狀,其中在43 ℃溫度下,3～6歲患兒中有1例出現口渴、13～14歲患兒中有2例出現口渴;41 ℃溫度下,7～12歲患兒中有1例出現輕微惡心。不同溫度對不同年齡患兒的安全性分級比較,差異無統計學意義(H=9.452,P=0.306>0.05)。

3 討論

3.1 中藥熏蒸可改善HSP患兒臨床癥狀 HSP在中醫學上屬“血證”“紫癜風”“葡萄疫”范疇,血熱和血瘀是造成HSP病情反復、纏綿難愈的重要因素,且血瘀貫穿該病整個病程[10]。國內大量臨床研究發現,HSP以血熱妄行證為主,主要病機為熱入營血,傷及血絡,迫血妄行,辨治思路為清熱涼血是根本,活血化瘀是關鍵[14]。中藥熏蒸是通過藥物的藥理作用及蒸汽的溫熱作用促進局部皮膚對藥物的吸收,改善機體新陳代謝,進而發揮活血化瘀、通經活絡、益氣扶正祛邪之功,最終使機體陰陽趨于平衡。目前熏蒸療法已經在臨床多種疾病中得到了廣泛的應用,在治療HSP中也發揮了重要作用。HSP血熱妄行證屬熱證,血熱和血瘀是其核心病機,《血證論·瘀血》:“凡血證,總以去瘀為要?！弊像半m為血溢于外的表現,但治療一般少用止血藥,而是立足于病機,重在治療血瘀[14]。此外,清代吳師機有言:“雖熏蒸最宜為之是寒癥,即是熱癥亦適之,原因有二,一則得熱則行,二則以熱引熱,使熱外出?！敝兴幯艨衫闷溟_泄腠理、以熱引熱的原理,使皮膚所滯邪熱有路可泄,HSP的主要癥狀為皮膚瘀斑瘀點、關節腫痛,若早用、過用寒涼之法,不利于邪氣的排出,運用熱法,可泄皮膚蘊積毒熱,宣散局部的氣血凝滯,從而使熱退、腫消、毒解。大量研究用以熱制熱法治療血熱證,唐盛琳等[15]將90例銀屑病血熱型患者隨機分成9組,以涼血潛陽類中藥進行熏蒸治療,結果表明中藥熏蒸對血熱型銀屑病有良好的療效。李亞敏等[16]用火針反治法治療熱證,將火針用于辨證屬于火熱證的痄腮、痛風、丹毒、乳癰、纏腰火丹、口瘡等病證中取得了較好療效,這些都充分闡明熏蒸適用于HSP血熱妄行證,而且張博等[17]的研究基于中醫辨證施治的重要思想,證實了中藥熏蒸治療HSP血熱妄行證時療效顯著。本研究結果顯示,經不同溫度的治療,各年齡段內患兒治療后HSP臨床癥狀評分均高于治療前評分(P<0.05),說明中藥熏蒸治療HSP療效確切,這與張博等[17]、王妍煒等[18]的研究結果一致。分析原因如下,本熏蒸藥方中,苦參有祛風解毒,清熱燥濕功效;地膚子功能清熱利濕,通經化瘀;白鮮皮清熱解毒、祛風燥濕;徐長卿祛風化濕、行氣通絡;紫草涼血活血、解毒透疹;蛇床子可祛風燥濕;赤芍清熱涼血,現代藥理認為其具有改善紫癜患者高凝狀態,且能改善毛細血管通透性,具有降低Ⅳ型變態反應和較明確的類激素樣作用[19];紅花、川芎活血化瘀,全方藥簡力專,切中紫癜的病因病機,旨在清熱涼血、活血化瘀。而且,中藥熏蒸治療HSP通過藥力與熱力雙管齊下直接作用于患處(皮膚、關節),清解血分之熱毒,發揮調和氣血,疏通經絡之用,促使皮膚紫癜消退,緩解關節腫痛,同時依賴于全身氣血陰陽的調節作用,減輕瘀血對腎臟的影響,預防腎損傷[14]。有臨床研究顯示中藥熏蒸可以改善HSP患兒的免疫指標(CD4+、CD4+/CD8+),由此可見其對腎臟保護起到積極作用[20]?？傊?中藥熏蒸治療HSP血熱妄行證,引熱入體,可行、可通、可溫、可散,激發經氣,振奮陽氣。

3.2 不同的溫度對中藥熏蒸療效不同 本研究結果顯示,就溫度的單獨效應結果來看,差異有統計學意義(F=14.528,P=0.001<0.05),即不同的溫度對臨床癥狀評分具有顯著影響。進一步分析,39、41、43 ℃ 3個不同水平的溫度差異對臨床癥狀評分影響也存在差異,相較于39 ℃溫度水平,41 ℃、43 ℃溫度條件下對臨床癥狀評分更為顯著。表明在熏蒸藥物、時間一定的條件下,較高的溫度可以明顯改善患兒臨床癥狀,這與畢文卿[21]的研究結果類似。分析原因如下,在41 ℃、43 ℃溫度下,溫熱作用較強,通過升高皮膚溫度促進藥物吸收。顧文[22]也提出當機體皮膚溫濕度越高時,其滲透、吸收能力也隨之增強,提高了藥物活性及其擴散系數,促進藥物中有效成分的吸收。持續穩定的溫熱刺激可以發揮以溫促通效應,增加血流速度,溫通氣血經絡,逐步減輕患兒體內血瘀,并且熱力有益于促進藥物透皮吸收,使中藥發揮清熱涼血,解毒透疹之用,加速皮膚瘀斑瘀點消退,減少紫癜反復發作。

免疫功能紊亂是HSP患兒發病的重要因素,其病理特點為以IgA免疫復合物沉積于受累組織的小血管壁[3],從而引起機體組織的各種炎癥反應。齊寶寧等[23]同樣認為發熱可增強人體的免疫防御反應,熱療可在分子水平和細胞水平上發揮作用機制,引起機體各類免疫細胞的活化,同時伴隨著免疫細胞數量的增多,最終增強機體的抗過敏反應。這表明在較高的溫度下,使得中藥熏蒸通過調節患兒免疫功能達到消除皮膚紫癜、關節炎癥的癥狀。另有文獻報道,40～45 ℃的溫熱刺激可以使皮膚感覺神經的興奮性降低,患者疼痛閾值隨之提高,并可激活免疫功能,增加腦啡肽的含量,起到鎮痛作用[24],同時足之三陰三陽經分布于人體雙下肢,熏蒸時溫熱的藥汽可刺激穴位,激發經氣,驅邪外出,因此41 ℃、43 ℃的溫度對于緩解HSP患兒關節腫痛作用最佳,這與何斌斌等[25]的研究結果也類似。

3.3 不同年齡HSP患兒對不同溫度的中藥熏蒸治療舒適度不同 本研究結果顯示,在年齡與溫度的交互作用統計分析結果中,年齡、溫度之間的交互作用有統計學意義(F=50.620,P<0.05),同時在分析年齡的單獨效應結果中表明,差異有統計學意義(F=14.665,P<0.05)。就溫度的單獨效應結果來看,差異有統計學意義(F=12.590,P<0.05),即不同的溫度對患兒舒適度具有顯著影響。就各年齡段來說,3～6歲患兒對39 ℃、41 ℃兩個溫度水平的舒適度高于43 ℃,7～12歲患兒在41 ℃溫度條件下舒適度最高,13～14歲患兒在43 ℃條件下舒適度最高。說明不同年齡段的患兒舒適度不同,分析原因是,對于不同年齡階段的兒童,他們的體溫調節中樞發展水平不同,致其耐熱程度也存在差異;此外,年齡不同,兒童的生理特點具有較大區別,年齡越小,皮膚角質層相對越薄,對溫度越敏感,而13～14歲患兒年歲相對較高,發育更完善,對溫度的耐受度也更高。甘立強等[26]認為3～6歲兒童皮膚厚度明顯低于7～12歲兒童,本研究結果與此相吻合,提示兒童皮膚厚度是影響溫度感知的一個因素。本課題中雖然有一部分研究對象認知能力有限,無法將自身感覺量化,但對“冷”和“熱”的自我感覺有一定的表述能力,而且幼兒生理上的不舒適,是可以在幼兒的表情、情緒,行為上間接地表現出來的,所以采取了家長家庭式詢問,并結合面部表情評估法對低齡患兒進行主觀舒適度打分,以確保研究結果有效性。

3.4 安全性分析 本研究中,各年齡段患兒治療過程中發生的不良反應主要為內熱癥狀及消化道癥狀,其中在43 ℃溫度下,3～6歲患兒中有1例出現口渴、13～14歲患兒中有2例出現口渴;41 ℃溫度下,7～12歲患兒中有1例出現輕微惡心。進行分析,考慮到是由于久蒸汗下,造成體內水分流失引起,針對出現口渴癥狀的患兒經過補水后即刻緩解,并不影響整體治療?；純撼霈F的口渴癥狀與中藥熏蒸溫度有一定關聯,提示在中藥熏蒸中注意詢問患兒口渴感受,并為患兒補充水分。1例患兒在熏蒸結束出艙后出現輕微惡心癥狀,持續時間極短,通風后緩解。究其原因為該患兒首次熏蒸聞到中藥熏蒸中藥氣味不耐受,在后續治療中,注重操作環境的定時換氣通風,觀察該患兒之后的熏蒸治療,再無出現惡心癥狀,此不良反應與中藥熏蒸溫度設置無明顯關系?？紤]到中藥熏蒸過程中患兒會因為久蒸汗下,造成體內水分流失,本研究在試驗實施階段嚴格按照熏蒸統一操作流程,在熏蒸前后協同家長為患兒均補充200 mL水分,故本課題中研究患兒不良反應較少,提示中藥熏蒸治療沒有明顯不良反應,安全度高。劉仁飛等[27]分析了809例成人熏蒸病例,出現不良反應的有193例(23.9%),其中內熱癥狀的有146例,占75.6%,有59例出現局部皮膚變化,主要表現為色素沉著和瘙癢,并認為熏蒸天數是患者發生中藥熏蒸不良反應的主要影響因素,且熏蒸時間過長易使藥物在皮膚表面蓄積而引起皮膚的色素沉著,所以在臨床工作中,需嚴格把握患者的熏蒸時間和療程。也有研究者對中藥熏蒸患者開展知信行健康宣教,以期加強患者的飲水依從性,由此可見加強飲水對于減輕熏蒸不良反應的重要性[28]。

綜上,臨床建議3～6歲患兒中藥熏蒸治療采用41 ℃,7～12歲患兒采用41 ℃,13～14歲患兒采用43 ℃。中藥熏蒸適宜溫度確立的原則是在獲得最佳治療效果的同時,兼顧治療的安全性和患兒的主觀舒適度。本研究發現較高的溫度可以更好地改善患兒臨床癥狀,因此兼顧患兒主觀舒適度和治療安全性,總結出不同年齡患兒適用的溫度參數,但此參數不是絕對的,適用于大多數患兒,由于個體差異和季節變化,患兒耐受性也有差別,提示臨床在對中藥熏蒸室的室內溫濕度進行嚴格調控之外,也應針對患兒熱耐受能力進行治療溫度的調整。