半結構化心理干預聯合重復經顱磁刺激治療腦卒中后抑郁患者的臨床觀察

李 霞，董麗麗，周 明，張佳麗，王 寧，趙克佳，周 瑩，王 剛，李 軍，黃麗萍

抑郁是腦血管病后常見的并發癥，不僅給患者造成較大的心理痛苦，還會降低患者康復治療的積極性、影響治療配合程度，繼而影響其學習、工作、生活的恢復。目前臨床治療于腦卒中后抑郁以藥物為主，但抗抑郁藥物不良反應明顯［1］。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種物理治療方法，通過磁場刺激神經細胞、誘導皮層神經元膜電位去極化而調節腦皮質功能，進而改善腦內神經活動，并具有無創、定位準確、安全等特點。目前，已廣泛應用于臨床，并作為腦卒中后抑郁的輔助康復治療，但其整體療效并不十分理想［2］。

心理療法在減輕抑郁癥狀的方面具有獨特的療效，半結構化心理干預是一種介于結構化心理干預和非結構化心理干預之間的模式，具有明確的干預目標，設定好干預環節，但不預設具體內容，給患者較大的自由發揮空間，以尊重、開放、包容的態度引導、幫助患者進行認識到自身的問題［3］。本研究探討半結構化心理干預聯合rTMS 治療腦卒中后抑郁的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年5 月～2021 年5 月于解放軍總醫院收治的124 例腦卒中后抑郁患者。根據隨機數表法分為觀察組和對照組，各62 例。納入標準：符合腦卒中診斷標準；年齡40 ～80 歲；HAMD評分＞7 分；入組前未服用過抗抑郁藥物，無腦卒中嚴重并發癥 （如失語等）； 知曉并簽署知情同意書。排除標準：進展性腦卒中；精神分裂癥、癡呆等其他精神障礙；癲癇病史、嚴重軀體疾病、腦器質性疾病， 非依賴性物質或精神活性物質所致抑郁；體內有金屬物。兩組患者性別、年齡、卒中類型、文化程度、收入水平、伴發病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 對照組給予常規干預聯合rTMS 治療。常規干預包括抗血小板聚集、調脂、抗自由基、改善腦部微循環、抗抑郁等藥物治療。rTMS 治療：患者取仰臥位，將磁療線圈放置于左側前額背外區，與頭皮切面距離約0.3 ～0.5 cm。恒定刺激強度：運動閾值的80%，刺激頻率：10Hz，脈沖：每序列50 個，兩序列間間隔：20 s，每次30 序列，共20 min，1 次/d，5 次/周，共治療12 周。治療期間穿插心理疏導，緩解患者的抑郁情緒。觀察組在對照組基礎上給予半結構化心理干預，共干預12 周。第1 ～2 周，醫護人員與患者建立互相信任的關系， 明確本次干預目標，搭建良好關系。第3 ～10 周邀請患者及其家屬積極使患者保持樂觀態度，提高患者與患者，醫生，及與家屬的互動能力。第11 周，向患者和家屬講授腦卒中恢復期的常見知識，提高患者對疾病的認知水平及家屬照護的能力。第12 周，請執行力較好的患者及家屬進行示范，并建立“醫生+照護者”家庭的干預模式，通過微信交流，隨訪等形式了解患者恢復情況，及時答疑。干預期間，為患者家屬提供適用的康復技巧，照護方法與照護知識，根據其愛好和興趣，每日抽20 ～30 min 參與社會活動，及時了解其心理狀態，解答其心理困惑給予疏導［4］。

1.3 觀察指標 （1）抑郁癥狀療效：于干預前、干預12 周后通過HAMD-17 評分測定兩組患者的抑郁程度，≤7 分無抑郁，8 分～17 分、18 分～24 分、≥25 分分別表示輕、中、重度抑郁［5］。參考HAMD-17減分率評定抑郁癥狀改善情況， 減分率≥75%為治愈，50% ～75%為顯著療效，25% ～50%為有效， ＜25%為無效。減分率=干預前后評分變化值/干預前總分。（2）神經功能缺損程度：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價神經功能，神經功能評分范圍0 ～42 分， 分值與神經功能成反比［6］。（3）日常生活活動能力：采用Barthel 指數（BI）評定量表，共10 個項目，共計100 分，分值越高自理能力越好［7］。（4）評價兩組治療安全性：記錄治療過程中患者的不良反應，如頭痛、頭暈、失眠等。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0 軟件進行統計分析，計量資料應用（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 干預12 周后， 對照組痊愈1 例（1.61%）、療效顯著20 例（32.26%）、有效28例（45.16%）、無效13 例（20.97%），總體有效49例（79.03%）；觀察組痊愈2 例（3.23%）、療效顯著29 例（46.77%）、有效26 例（41.94%）、無效5 例（8.06%），總體有效57 例（91.94%）。觀察組與對照組總有效率相比，差異有統計學意義（χ2=4.159，P ＜0.05）。

2.2 兩組患者HAMD-17 評分比較 與干預前比較， 干預12 周后兩組患者HAMD-17 評分降低，兩組患者較治療前明顯改善， 且觀察組HAMD-17 評分低于對照組， 差異有統計學意義 （t=17.963，P ＜0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中后抑郁患者HAMD-17 評分的比較（分，±s）

表1 兩組腦卒中后抑郁患者HAMD-17 評分的比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05

組別對照組觀察組t 值P 值例數58 58干預前 干預后17.41 ± 2.52 12.24 ± 1.56a 17.36 ± 2.81 7.95 ± 1.05a 0.104 17.963 0.917 0.000

2.3 兩組NIHSS 評分、BI 評分的比較 與干預前比較，干預12 周后兩組患者NIHSS 評分降低，BI 評分升高， 兩組患者較治療前明顯改善， 且觀察組NIHSS 評分低于對照組，BI 評分高于對照組， 差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁患者NIHSS 評分、BI 評分的比較（分，±s）

表2 兩組腦卒中后抑郁患者NIHSS 評分、BI 評分的比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數干預后10.05 ± 2.05a 8.21 ± 1.56a 5.624 0.000 NIHSS 評分干預前12.52 ± 3.21 12.45 ± 2.98 0.126 0.900對照組 58觀察組 58 t 值P 值BI 評分干預前 干預后48.63 ± 5.27 56.74 ± 4.89a 49.07 ± 5.14 69.85 ± 5.27a 0.471 14.359 0.639 0.000

2.4 兩組不良反應比較 干預期間，對照組頭痛1例（1.61%）、失眠1 例（1.61%），觀察組眩暈1 例（1.61%）， 觀察組不良反應發生率為1.61%（1/62），對照組不良反應發生率為3.23%（2/62）， 兩組不良反應發生率相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

流行病學調查發現，腦卒中后抑郁的發生率高達30%以上［8］。由于腦卒中患者在穩定期的康復治療持續時間長、患者依從性差，抑郁情緒常會被忽略，使其不能得到及時、有效的干預，存在較大的潛在危害，對預后可產生不利影響［9］?？挂钟羲幬锏牟涣挤磻黠@，患者的接受度往往不高，且服用抗抑郁藥物這一行為本身也是一種不良刺激，可能增加患者的負性情緒［10］。rTMS 是一種無侵襲性神經-電生理治療方法，通過刺激大腦皮層特定功能區而調節皮質功能和神經遞質代謝，可改善情緒狀態和認知功能，在抑郁癥、帕金森病、失眠等多種疾病治療領域發揮重要的作用［5］。

半結構化心理干預是一種科學的干預模式，在臨床各領域的心理治療中應用廣泛。歐陽和周進［11］將半結構化小組心理干預應用于惡性腫瘤患者，發現其有助于改善情緒狀態，提高生活質量。本研究在rTMS 治療腦卒中后抑郁的基礎上應用半結構化心理干預， 分別采用HAMD-17 評分、NIHSS 評分、BI 評分評價患者的抑郁程度，神經功能缺損程度及日常生活活動能力， 發現半結構化心理干預聯合rTMS 治療腦卒中后抑郁具有更好的效果，有利于緩解抑郁、減輕神經功能缺損、提高日常生活活動能力。這是由于半結構化心理干預通過設立明確的干預目標和干預環節，有目的地進行心理疏導，減輕抑郁情緒，增強患者的治療依從性。因為抑郁情緒可損傷神經功能，而抑郁減輕后其對神經功能的損傷也隨之減輕，從而使患者的日常生活活動能力得到提高。

本研究還發現， 兩組患者rTMS 干預后發生頭痛、頭暈、失眠等不良反應發生率相似，提示半結構化心理干預聯合rTMS 治療腦卒中后抑郁并未明顯降低不良反應風險。但由于本研究每組樣本量僅為62 例，可能對結果產生偏倚，有待于今后積累更多樣本進一步探討。

綜上所述， 半結構化心理干預聯合rTMS 治療腦卒中后抑郁可有效緩解抑郁，改善神經功能和日常生活能力。