體外膜氧合在產褥期患者中的應用

郝 星，邵程程，楊 峰，李呈龍，江春景，謝海秀，劉小軍，李 軍，彭志勇，張勁松，杜中濤，王 紅，黑飛龍，侯曉彤

針對傳統常規治療無效的急性循環和／或呼吸衰竭患者，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）能為其提供暫時的心肺支持，是目前最有效的終極救治手段。 隨著ECMO 的技術及耗材不斷的發展進步，國內外ECMO 的應用例數逐年增加，ECMO 適應證也在不斷拓展，使得越來越多的急危重癥患者可以得到救治［1-2］。

近年來，隨著高齡孕產婦的比例不斷增高，伴有急慢性合并癥的孕產婦也趨于增多。 據報道［3-4］，近一半與懷孕相關的死亡是發生在住院期間，其中四分之一以上是發生在分娩后，因此產褥期急危重癥患者越來越受到關注。 本研究回顧性分析了近年來中國醫師協會體外生命支持專業委員會（Chinese Society of Extracorporeal Life Support，CSECLS）注冊數據庫中應用ECMO 的產褥期患者臨床資料，總結ECMO 應用效果及并發癥發生情況，為未來進一步改善其臨床預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者數據采集 CSECLS 注冊數據庫收集了全國100 多家兒童和成人ECMO 中心的上報數據，通過在該組織網站上提交的標準化電子報告表來收集ECMO 應用情況、并發癥及結局等信息。 本研究自CSECLS 數據庫采集2017 年02 月至2021 年06 月期間，產褥期（分娩后至產后6 周）內接受ECMO 輔助的患者數據。 最終從全國5 712 例成人ECMO 患者中篩選出符合納入標準的患者共13 例，來自8 家醫學中心（圖1）。 本研究主要結局為產褥期應用ECMO 患者的并發癥發生率及住院死亡率。

圖1 患者納入流程圖

收集的數據包括患者年齡、身高、體重、原發病、ECMO 應用指征、ECMO 輔助方式、ECMO 置管部位、ECMO 前乳酸、ECMO 輔助時間、ECMO 期間抗凝管理、ECMO 期間聯合治療情況、并發癥發生情況、ECMO 撤機情況、機械通氣時間、ICU 停留時間、住院時間及存活出院情況。

1.2 數據統計處理 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，本研究中所收集的計量資料符合正態分布采用（±s）表示，不符合正態分布用中位數和四分位數［Q（Q1，Q3）］表示。 計數資料采用例數和百分比［n（%）］ 表示。 在不同ECMO 應用指征的患者分組中ECMO 撤機率及住院死亡率采用卡方檢驗進行分析，P＜0.05 認為各組間有統計學差異。 本研究采集數據已獲得CSECLS 批準，所有數據不包含患者個人隱私信息。

2 結 果

本研究共納入13 例產褥期應用ECMO 的患者，其中應用靜脈-靜脈（veno-venous，V-V）ECMO輔助的患者7 例，應用靜脈-動脈（veno-artery，VA） ECMO 輔助的患者6 例，后者包括體外心肺復蘇（ECMO CPR，ECPR）2 例。 在V-V ECMO 輔助的患者中，有1 例在輔助期間增加了一處股動脈的灌注，轉變為V-A-V 模式。

本研究納入的13 例患者，年齡28（27，33）歲，體重指數（body mass index，BMI）為26.6（23.2，28.6）kg／m2。 13 例患者原發病診斷：7 例（53.8%）重癥肺炎，2 例（15.4%）心臟驟停，2 例（15.4%）羊水／肺栓塞，1 例（7.7%）膿毒癥休克，1 例（7.7%）為產后失血性休克。 13 例患者產后至ECMO 安置的時間是產后3 d（1 h，4 d），分娩方式：10 例（76.9%）經剖腹產分娩，2 例（15.4%）自然分娩，1 例（7.7%）早產引產。

本研究中絕大多數患者為經皮穿刺ECMO 置管（12／13，92.3%），只有1 例（7.7%）患者是通過外科切開進行的ECMO 置管。 7 例V-V ECMO 患者是在股靜脈-頸內靜脈置管，6 例V-A ECMO 是在股動脈-股靜脈置管。 ECMO 安置前的乳酸為9.6（1.3，12.2）mmol／L。 除了1 例失血性休克患者之外，其余均是采用肝素常規抗凝，期間未觀察到嚴重的血栓性不良事件。 ECMO 輔助第一個24 h 的平均流量為2.9（2.8，4.0）L／min，5 例（38.5%）患者在ECMO 期間聯合應用連續性腎臟替代治療，2 例患者在ECMO 期間行氣管切開（表1）。

表1 患者基本特征資料（n＝13）

13 例患者中出血并發癥占7 例（53.8%），其中插管部位出血最多，其次是溶血，此外還有3 例患者分別出現消化道出血、外科出血及肺出血。 5 例（38.5%）患者均出現了高膽紅素血癥。 1 例患者合并有氣胸。 此外，13 例患者中，有1 例（7.7%）出現了癲癇發作。 還有1 例患者出現遠端肢體缺血，行下肢動脈內膜剝脫術。 中位ECMO 輔助時間為154（78，400）h，機械通氣時間297（111，454）h，ICU停留時間13（4，36）d，住院時間25（4，59）d。 13 例患者總的ECMO 撤機率84.6%（11／13），出院存活率61.5%（8／13）。 不同ECMO 應用指征（呼吸、循環及ECPR）的患者并發癥發生率及臨床結局詳見表2。

表2 不同體外膜氧合應用指征的患者并發癥發生率及臨床結局

3 討 論

本研究從2017 年02 月至2021 年06 月期間CSECLS 數據庫收集的5 712 例成人ECMO 患者中，回顧性分析了其中來自8 家醫學中心的13 例產褥期患者應用ECMO 的臨床資料，其中11 例患者成功撤機，最終8 例患者存活出院。 因呼吸、循環及ECPR 不同應用指征接受ECMO 輔助的患者分別是7 例、4 例及2 例，他們相應的ECMO 撤機率為100%、75%及50%，出院存活率分別為71.4%、50%及50%，本研究中不同ECMO 應用指征下的產褥期患者的出院存活率超過國際體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）報道的存活水平，提示ECMO 用于救治出現急性心／肺衰竭的急危重癥產褥期患者是可行、有效的。

本研究中，各種感染引起的重癥肺炎是產褥期患者應用ECMO 救治的主要原發疾病。 一般而言，妊娠期間的生理和血流動力學變化增加了感染易感性，特別是當心肺系統受到影響時，會促使孕婦迅速進展為呼吸衰竭［5］。 根據既往病例報道［6-7］及系統綜述［8-9］，孕產婦ECMO 病例大多是應用V-V ECMO 治療流感及其他感染引起的急性呼吸窘迫綜合征。 近年來呼吸系統整體治療策略不斷進步，包括保護性肺通氣、肌松劑、俯臥位通氣等，有可能利于改善此類患者的預后［10］。 已有研究報道，患新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的孕婦和圍產期患者接受ECMO 治療后的生存率要高于經傾向性評分校正的非妊娠期女性（84% vs. 51.5%），這可能歸因于圍產期患者更為年輕以及合并癥較少［9］。

本研究中有兩例患者是在分娩后突發心臟驟停，原發病分別為肺栓塞、羊水栓塞及子宮破裂出血。 美國全國住院患者的最新數據提示，每100 000例因分娩入院的患者中大約有8 例發生心臟停搏。孕產婦突發心臟停搏的最常見原因包括：產科原因（失血性休克、重度子癇前期和子癇、羊水栓塞）和非產科原因（感染性休克、合并有心臟?。?1-13］。 在住院分娩期間發生心臟停搏的患者中，58.9%的患者存活至出院。 本研究中兩例產后ECPR 患者中有一例存活出院，與以往ELSO 報道的存活率相近（19／42，45.2%）［14］。 但本隊列中ECPR 病例較少，相應的救治效果還需要進一步的總結分析。 總體而言，突發心臟驟停的產后患者預后取決于其心臟停搏的潛在病因。 盡管以往的報道顯示，因心臟停搏而插管的孕產婦存活率較高（58.9%～87.7%），但這些患者中有較高比例合并不同程度的神經系統功能障礙（28.5%～78.9%）［14-15］。

盡管本研究中未涉及，但以往文獻提示大多數圍產期不良事件與母親的心臟疾病有關，如先天性心臟病和高血壓性心臟病。 隨著心臟外科技術不斷提高，越來越多的先天性心臟病患者能夠存活至生育年齡，這使得妊娠合并先天性心臟病的比例顯著增加。 最近加拿大一項針對2 114 名成年先天性心臟病患者的研究［14-15］提出，患有先天性心臟病與圍產期發生孕產婦及新生兒的不良結局的概率增加相關。 我國已于2016 年4 月實施了孕產婦和新生兒安全五大策略［17］，包括妊娠風險篩查和評估、個案管理和轉診治療制度，使合并心臟病等急高危孕產婦患者死亡率進一步降低。

本研究7 例V-V ECMO 患者中有1 例轉換了輔助模式，當V-V ECMO 患者在輔助期間需要部分循環支持時會額外增加一處動脈灌注插管，即轉變為V-A-V ECMO 模式。 以往文獻報道［18］，當患者的主要診斷包括心源性休克、急性腎功能衰竭、感染性休克或多發創傷時，V-A-V 也被用作初始的ECMO 模式。 在ECMO 輔助期間，根據患者病情變化及時調整或優化ECMO 輔助模式，有利于改善患者的預后。

本研究13 例患者中有12 例患者均是經皮穿刺置管，然而總的出血并發癥占53.8%，其中插管部位出血最多（30.8%）。 產褥期患者體內雌激素水平升高，血流動力學、凝血-纖溶系統等會出現一系列生理性改變［19］，血液仍處于高凝狀態［20-21］，在本研究中，除了1 例失血性休克患者之外，其余均是采用肝素常規抗凝，期間未觀察到嚴重的血栓性不良事件，然而他們的出血發生率較以往ELSO 報告的［8］略高一些。 以往有類似報道［22］，與非產科ECMO 患者相比，產科ECMO 與靜脈血栓栓塞風險（aOR 1.83，95% CI：1.06～3.15）及非創傷性腹膜出血風險［aOR 4.32，95% CI：2.41～7.74）］顯著增高相關。 因此，針對產褥早期患者，在高出血風險且高凝狀態下開展ECMO，抗凝管理至關重要。 結合最新的ELSO 抗凝管理指南及孕產婦ECMO 綜述報道建議［23-24］，存在嚴重出血風險時（例如剖腹產后24 ～48 h、心臟術后、消化道等其他出血）運行ECMO，可酌情減量或者暫停肝素抗凝，但須密切監測相關凝血指標并勤核查ECMO 環路血栓情況。 此外，針對產科相關出血有一些可能的應對方法，包括子宮壓迫縫合術，子宮切除術及子宮內氣／水囊壓迫止血等［25］。

本研究有一定的局限性。 首先，這是一項對多中心注冊隊列的回顧性分析，而不同ECMO 中心的適應證及患者管理存在差異。 其次，該登記系統未記錄產后患者應用ECMO 的詳細原因、應用時機、具體的抗凝輸血策略及當時的臨床狀況，因此無法進行更深入的統計分析。 此外，本研究中的樣本量較少。

綜上，在不同ECMO 應用指征下，針對產褥期患者應用ECMO 救治是可行、有效的。 出血是產后患者應用ECMO 輔助最主要的并發癥。