急性Stanford A 型主動脈夾層合并高血壓患者的臨床特征與短期預后

丁 偉，段維勛，王偉光，薛 超，俞 波，任 愷，金振曉，楊 晨，王東旭，劉金成

主動脈夾層是急性主動脈綜合征的組成部分，是臨床上一種急危重癥，其發病率一直居高不下且具有較明顯的上升趨勢，在最近的一段時間里，從每年每100 萬人中29 例上升到150 例［1-3］。 通常將發病14 d 內的主動脈夾層稱為急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）。 根據夾層是否累及升主動脈，可以分為Stanford A 型和Stanford B 型［4］。 急性Stanford A 型主動脈夾層（acute Stanford A aortic dissection，AAAD）具有發病急、進展快、病死率高的特點，手術是其主要治療方式，未經治療的AAAD 24 h死亡率約為33%，48 h 死亡率高達50%。 雖然AAAD 的病因尚未完全闡明，但高血壓被認為是該疾病的代表性病因［5-6］。 合并高血壓的AAAD 患者的臨床與預后特征目前國內大樣本文獻報道較少。因此，本研究通過回顧性收集2 033 例AAAD 患者的臨床特征和預后資料，比較合并高血壓與非合并高血壓AAAD 患者的臨床特征與預后差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，連續納入2012年1 月至2021 年5 月在空軍軍醫大學西京醫院急診和心外科連續就診的AAAD 患者。 納入標準：①術前經CT 血管造影（CT angiography，CTA）等影像學檢查確診為Stanford A 型主動脈夾層；②發病時間＜14 d。 排除標準：①懷孕或哺乳婦女；②既往心臟手術或介入修補術后繼發的醫源性主動脈病變；③患者數據記錄不完整者；④創傷性急性主動脈夾層；⑤亞急性和慢性主動脈夾層。 根據是否合并高血壓將其分為高血壓組和非高血壓組。

1.2 研究方法 本研究已通過西京醫院倫理委員會批準（第20120216-4 號）。 通過醫院急診與病房病案系統收集患者的基線指標（性別、年齡、體重、身高、入院血壓）；既往史（主動脈夾層史、心血管手術史、冠心病、糖尿病、高血壓病、慢性心力衰竭、馬凡綜合征）；個人史（吸煙史、飲酒史、發病至就診時間）；臨床特征（疼痛部位、是否暈厥、是否合并昏迷或意識改變、是否外周血管缺血）；心電圖檢查結果、心臟超聲心動圖結果（主動脈瓣關閉不全、心包積液、左室射血分數）；CTA 檢查結果（主動脈輪廓異常、弓部血管累及、腹部血管累及）；實驗室檢查（血小板計數、肌酐、D-二聚體、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、尿素氮）；治療方式及院內死亡。

1.3 變量定義 高血壓標準：入院時收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，包括有明確高血壓病史。 主動脈瓣關閉不全的程度評估標準：返流容積小于30 ml、返流分數小于30%、有效返流口面積小于0.10 cm2，為輕度；返流容積30 ～59 ml、返流分數30%～49%、有效返流口面積0.10 ～0.29 cm2，為中度；返流容積≥60 ml、返流分數不小于50%、有效返流口面積≥0.30 cm2，為重度［7］。

2 結 果

2.1 基線資料與臨床資料比較 本研究共納入AAAD 患者2 033 例，平均年齡（49.8±11.0）歲，男性1 614 例（79.4%）。 高血壓組1 354 例（67.3%），男性1 088 例（80.4%），平均年齡（51.0±10.4）歲；非高血壓組679 例（32.7%），男性526 例（77.5%），平均年齡（47.4±11.8）歲。 高血壓組患者的年齡、體重顯著高于非高血壓組，而身高顯著低于非高血壓組（P＜0.001）。 在飲酒史、既往主動脈夾層史、心血管手術史未發現統計學差異。 高血壓組合并糖尿病的比例顯著高于非高血壓組（P＜0.001），而非高血壓組的馬凡綜合征發病率顯著高于高血壓組。 此外，高血壓組中合并冠心病27 例（2.0%）、慢性心力衰竭74 例（5.5%）；非高血壓組中合并冠心病8 例（1.2%）、慢性心力衰竭41 例（6.0%）。 見表1。

表1 Stanford A 型主動脈夾層患者基線特征比較

發病時高血壓組患者疼痛的發生率顯著高于非高血壓組，合并高血壓組更易發生背痛，非高血壓組更容易發生腹痛，與非高血壓組相比，高血壓組患者入院收縮壓、舒張壓水平更高（P＜0.05），心電圖檢查異常者更多（P＜0.05），心包積液及左室射血分數無統計學差異（均為P＞0.05）。 CTA 檢查提示雖然高血壓組主動脈輪廓異常發生者偏低，累及弓部血管及腹部血管的發生率卻偏高。 入院時血小板計數、肌鈣蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶無統計學差異（均為P＞0.05），高血壓組肌酐值、D-二聚體、尿素氮顯著高于非高血壓組（P＜0.05）。治療方式的組間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2 和表3。

表2 Stanford A 型主動脈夾層患者臨床特征比較

表3 Stanford A 型主動脈夾層患者實驗室情況和治療方式

2 033 例AAAD 患者的院內全因死亡234 例，病死率11.5%，高血壓組（166 例，12.3%）病死率高于非高血壓組（68 例，10.0%），組間比較差異無統計學意義（χ2＝2.238，P＝0.135）。

2.2 合并高血壓AAAD 患者院內死亡率的危險因素分析 對AAAD 患者院內死亡的單因素分析的結果提示，體重、吸煙、飲酒、既往夾層病史、背痛、主動脈輪廓異常、腹部血管受累、左心室射血分數、肌酐、D-二聚體、外科手術及腔內介入治療是影響院內死亡率的重要因素（P＜0.1），見表4；將其納入多因素Logistic 回歸中，結果表明體重、D-二聚體是AAAD患者院內死亡的獨立危險因素（P＜0.05），外科手術及腔內介入治療是AAAD 患者院內死亡的保護因素。 見圖1。

表4 影響AAAD 患者住院死亡的單因素分析結果

圖1 A 型急性主動脈夾層患者住院死亡的多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

AAAD 是一種起病急、病死率高的心血管疾病，患者常合并高血壓［1］，本研究是針對AAAD 的國內較大樣本量的單中心、回顧性隊列研究，分析了合并與不合并高血壓的AAAD 患者的臨床特征差異，并探究了影響AAAD 短期預后的危險因素，得出高血壓不是AAAD 院內死亡的獨立危險因素；體重、D-二聚體是AAAD 患者院內死亡的獨立危險因素；外科手術及腔內介入治療是AAAD 患者院內死亡的保護因素；以期提高醫務人員對AAAD 的認識，對主動脈夾層的臨床診治及預防提供幫助。

本研究中AAAD 中高血壓的發生率為66.7%，低于國際AAD 注冊登記數據［8-9］，這不排除國家、種族差異以及與國人高血壓的知曉率有關。 本研究發現合并高血壓的AAD 患者年齡和體重均顯著高于非高血壓組，并且更多的具有吸煙史與合并糖尿病，這與中國高血壓患者的總體特點相一致［10］，并且符合中國心血管病一級預防指南的相關建議，控制體質量和腹圍，有益于減少心血管疾病的風險，避免吸煙，吸煙人群盡早戒煙，對血壓的控制有一定的益處［11-12］。

血壓已被證明是心血管疾病患者發生不良事件的關鍵決定因素［13］。 一系列研究已經證明了血壓水平和心血管事件以及全因死亡率之間存在J 形曲線關系［14-15］。 有研究證實，在急性心血管疾?。毙怨跔顒用}綜合征、心源性休克和急性心力衰竭）中，收縮壓是一個強大的死亡率預測因子，并被納入幾種經過充分驗證的風險預測算法，如全球急性冠狀動脈事件登記評分［16］。 高血壓被認為是AAD 的代表性病因，其與AAD 的發展有兩方面的關系：第一，長期存在的高血壓導致主動脈中層變性，這是AAD 發生的前提條件。 高血壓導致這種退變的機制到目前為止還沒有完全闡明。 有一種假說認為，高血壓會導致血管中的血流量減少，據報道，血管中的血流量豐富于主動脈的外部中層，從而導致其僵硬程度的增加［17］，這會導致主動脈內中外膜硬度的差異。 第二，在高血壓中，流體-結構相互作用增強的剪應力很容易將外中膜和內中膜分開［18-19］。高血壓對AAD 發展的長期影響的這一跡象得到了以下事實的支持：許多AAD 患者過去有高血壓病史，其中包括服用降壓藥，或先前已知的高血壓（62%～86%）。 在已經報道的研究中［18-19］，75%～80%的AAD 患者合并有高血壓。 另外，AAD 患者也常出現左心室肥厚［20］，由于左心室肥厚與長期高血壓有相關性，這一事實進一步表明主動脈夾層存在與高血壓密切相關的可能性。

國內外的研究顯示，高血壓不僅是AAAD 發病的主要危險因素，而且與患者的預后有一定相關性。Bossone， E.等提出在AAD 患者中，收縮壓表現出與住院死亡率呈現明顯的J 曲線關系［21］，Julia Merkle等［22］認為與血壓正常的患者相比，A 型主動脈夾層的高血壓患者雖然年齡較大，接受主動脈弓置換的頻率更高，但并不增加30 d 死亡率的風險。 相似地，陳昭然等認為合并高血壓對AAAD 患者住院病死率及長期預后影響不明顯［23］。 由于其研究數據為單中心的回顧性資料，可能存在一定的偏倚，且陽性樣本較少，高血壓對AAAD 預后的影響可能存在一定的低估，結果的外推性可能會受到一定的限制。 本研究提示高血壓不是AAAD 短期預后的獨立危險因素，這可能與選擇的樣本有關，樣本中接受手術和（或）介入治療的患者較多，手術治療是AAAD 的主要治療方式，并且具有較為肯定的療效［8］，與國外的研究一致，本研究也提示手術是院內死亡的保護性因素，因此手術治療很可能在一定程度上弱化了高血壓對患者短期預后的影響，然而高血壓對AAAD患者的長期預后影響依然不容忽視［24］。

本研究存在一定的局限性。 首先，數據是通過病案系統回顧性收集的，可能會因事件報告不完整、缺失或不準確而產生偏差。 其次，病情較重的患者可能因經濟問題而放棄治療，或者可能沒有從低等級醫院轉診到本中心，從而存在“幸存者偏見”，改變了AAAD 患者的高血壓比例。 最后，由于AAD 患者發病24 h 內的病死率高，本研究納入的人群為進入急診并成功入院的患者，這在一定程度上有可能由于基于?？频怯涃Y料而造成發病率與病死率的低估，從而低估了入院前高血壓與主動脈夾層的相關性。 這與Howard.D 等［3］在基于人群的前瞻性研究中的結果一致。 關于高血壓對AAAD 患者住院死亡率的影響需要在前瞻性研究及大樣本資料中得到進一步證實。

4 結 論

高血壓是AAAD 的重要危險因素，合并高血壓AAAD 患者存在年齡更大、體重更重、吸煙比例更高、合并糖尿病比例更多等臨床特點，院內死亡的危險因素Logistic 回歸分析提示，體重、D-二聚體是AAAD 患者院內死亡的獨立危險因素，外科手術及腔內介入治療是AAAD 患者院內死亡的保護因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。