快通道麻醉心肺轉流下冠狀動脈旁路移植術后早期低氧血癥的危險因素分析

張倩倩，王 偉

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠狀動脈狹窄、多支病變及心功能不全的有效方式［1］。 傳統的CABG 手術要在心肺轉流（cardiopulmonary bypass， CPB）下才能完成，術中需進行主動脈阻斷和心臟停搏。 在血泵和人工肺的支持下，完成血液在人體內的循環和氣體交換功能，血液并不流經自身肺臟。 低氧血癥是術后早期的常見并發癥，術后患者一旦出現低氧血癥，將會影響患者呼吸、循環功能的恢復［2］，延長拔除氣管插管時間和ICU 住院時間，影響患者預后［3］。 本研究通過回顧性分析286 例快通道麻醉（fast-track anesthesia， FTA）CPB 下CABG（CABG with CPB， CCABG）患者的臨床資料，對術后發生低氧血癥的危險因素進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性分析2021 年11 月至2022 年2 月在泰達國際心血管病醫院ICU 收治的CCABG 的患者286 例，其中男性187 例，女性99例，平均年齡65.3 歲。 根據患者入ICU 30 min 的氧合指數（PaO2／FiO2）分為非低氧血癥組（＞300 mm-Hg）和低氧血癥組（≤300 mmHg）。 其中非低氧血癥組134 例，低氧血癥組152 例。

1.1.1 納入標準 單純行CCABG 術；臨床資料完整可靠。 本研究符合醫學倫理學標準，由泰達國際心血管病醫院倫理學委員會審核通過（倫理批準文號［2022］-00707-1），所有資料的獲得均得到患者及家屬的同意。

1.1.2 排除標準 非體外循環CABG；合并其他類型心臟手術，如瓣膜置換術、房室缺修補術；術后二次開胸、二次插管、死亡；臨床資料不完整。

1.1.3 低氧血癥診斷標準［4］按照PaO2／FiO2≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）作為低氧血癥的診斷標準。

1.1.4 FTA 及CCABG 手術方法 所有患者均在靜脈吸入復合麻醉下完成手術，經口氣管插管后建立機械通氣，根據患者體重計算藥物用量。 術前口服地西泮，麻醉誘導單次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg／kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg／kg、枸櫞酸舒芬太尼1.0 ～1.5 mg／kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg／kg，麻醉維持靜脈持續泵入咪達唑侖、丙泊酚、苯磺順阿曲庫銨，術中根據患者血流動力學狀態使用血管活性藥物維持循環穩定。 全血肝素化后建立CPB，降低溫度、心臟停跳后保護心肌組織進行冠脈旁路移植，心內操作結束后，心臟復跳停止CPB。

1.1.5 拔除氣管插管標準 ①神志清醒，生命體征平穩，對外界反應好，自主呼吸及咳嗽有力；②引流液不多，無活動性出血，無二次開胸指征；③血流動力學穩定，末梢暖，尿量滿意，無心律失常；④呼吸機氧濃度分數＜40%，氧飽和度＞95%；⑤血氣分析無明顯異常。

1.2 資料收集 記錄患者術前基線資料：年齡、性別、體質量指數（body mass index， BMI）、術前血清肌酐、左心射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、歐洲心臟手術風險評分（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）、術前PaO2／FiO2、心功能分級、基礎病史（糖尿病、高脂血癥、腦梗史、吸煙史、飲酒史、術前胸部CT 征象）；術中資料包括圍術期使用主動脈內球囊反搏術（intraaortic balloon pump，IABP）、CPB 時間、主動脈阻斷時間、手術時間、術中輸注血制品量、術中乳酸最大值；術后資料包括術后血糖水平、乳酸水平，是否存在肺不張、氣胸、心包積氣、肺淤血及胸腔積液。

1.3 統計學分析 采SPSS 26.0 軟件進行統計分析。 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數［Q（Q1，Q3）］表示，采用秩和檢驗。 計數資料以例數百分率［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。 用單因素分析分別比較兩組間的差異性，將單因素回歸分析中P＜0.2 的變量納入多因素二元Logistic 回歸模型進一步評估，分析術后發生低氧血癥的危險因素。 以檢驗水準α ＝0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 286 例患者基礎病史、術中及術后基線資料分析 CCABG 術后轉回ICU 的286 名患者中，152 例發生低氧血癥。 單因素分析結果顯示，兩組患者在BMI、術前PaO2／FiO2、術后血糖、術后肺不張、術后心包積氣上存在差異性。 低氧血癥組平均BMI 為26.5 kg／m2，高于非低氧血癥組的均值24 kg／m2；術前PaO2／FiO2低于正常組；術后血糖高于正常組；術后肺不張的發生率高于正常組。 基礎病史、術中情況及其他指標在兩組間無明顯差異。 見表1。

表1 心肺轉流下冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析 以P＜0.2 為納入標準，納入單因素分析中的指標作為自變量，以出現低氧血癥為因變量，進行二元Logistic 回歸分析。 結果顯示，BMI 和術前PaO2／FiO2、術后肺不張均為快通道麻醉CCABG 患者術后發生低氧血癥的獨立危險因素。 見表2。

表2 心肺轉流下冠狀動脈旁路移植術后低氧血癥二分類Logistic 逐步回歸分析

2.3 受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線 以術前PaO2／FiO2、BMI、肺不張、心包積氣為自變量，發生低氧血癥為因變量，繪制判斷CCABG 術后低氧血癥的ROC 曲線。 結果顯示，BMI預測CCABG 術后發生低氧血癥的ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.725，95%CI：0.665 ～0.784，P＜0.001，當截斷值為24.91 時，其敏感度為72.4%，特異度為65.7%；肺不張的ROC 曲線AUC為0.630，P＜0.001，心包積氣和術前氧合水平，不具備預測價值。 見圖1、表3。

圖1 體質量指數和術后肺不張預測模型

3 討 論

CABG 術后監護對患者的轉歸具有關鍵性作用。 低氧血癥是CABG 術后常見的并發癥之一，部分患者手術后隨著鎮靜藥物的代謝，意識、肌力逐漸恢復，低氧的狀況可以在調整呼吸模式后好轉，實現快通道拔管［5-7］。 一旦低氧血癥無法改善，不僅導致機械通氣時間延長，增加術后感染機會，還會延長住院時間，增加患者經濟及心理負擔［8］。 本文對FTA下CCABG 術后低氧血癥的危險因素進行探討，希望能夠對臨床工作給予提示，提高術后監護水平，改善患者預后。

FTA 基于術中給予相對少量的短效阿片類藥物，輔以異丙酚或揮發性麻醉劑，是近年來心臟外科手術中常用的麻醉方式，有助于早期拔除氣管插管，縮短患者機械通氣時間［7］。 目前，FTA 要求心臟術后6 h 內在ICU 拔除氣管插管，術后1 h 內在手術室拔管為“超快通道”［9］。 FTA 可以有效改善血流動力學狀態，降低并發癥發生率，改善患者的預后［10］。術后發生低氧血癥會影響FTA 拔管時間及預后。 既往針對普通麻醉下CABG 患者術后低氧血癥的研究發現，糖尿病史、吸煙史、慢性肺病史、術前LVEF低［11-12］及高齡、應用CPB［13］均是術后低氧血癥的危險因素。 CPB 手術中主動脈阻斷過程、肺組織缺血再灌注損傷、誘發全身炎癥反應與術后低氧血癥的發生有關［14-16］。 本研究選擇FTA 下CCABG 患者進行研究，探索CPB 下CABG 發生低氧血癥的危險因素。 Logistic 多因素回歸分析結果顯示，BMI 和術后肺不張為FTA 下CCABG 患者術后發生低氧血癥的獨立危險因素。 ROC 顯示，BMI 預測術后發生低氧血癥的ROC 的AUC 為0.725，敏感度為72.4%，特異度為65.7%；肺不張的ROC 的AUC 為0.630。

研究結果表明，BMI＞24.91 kg／m2患者術后更容易發生低氧血癥。 BMI 廣泛應用為衡量肥胖的指標。 有研究表明，BMI 正常的患者呼吸做功較小，肺換氣功能好［17］。 實行CCABG 的肥胖患者容易發生低氧血癥的原因可能與以下因素有關：肥胖患者過多脂肪堆積于胸腹部，膈肌在一定程度上抬，導致胸腔容積變小，肺部順應性差，需要克服更大的彈性阻力做功，通氣、換氣功能受到影響［14］；經過長時間的手術狀態，肥胖患者術中使用的麻醉藥物代謝所需的時間長，身體機能恢復緩慢；有研究表明，肥胖患者慢性炎癥的發生率較高，炎性因子的存在及高水平的氧化應激水平增加了術后缺氧的風險［18］；肥胖患者易合并基礎代謝疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，在手術打擊下，機體內環境波動，從而導致低氧血癥的發生［19］。

本研究結果還顯示，術后肺不張是低氧血癥的相關危險因素。 患者轉入ICU 后立即進行胸片評估。 肺不張的發生與術中打擊有關，患者體位變化、麻醉藥物的使用、CPB 直視手術［20］會導致機體血容量的改變及胸腔壓力發生變化［21］，小氣道的塌陷，導致肺部膨脹不全。 常規下的機械通氣的氧濃度和峰壓條件不能滿足患者氧飽和度的需要，從而發生低氧血癥。 本研究所納入的病例中，術前PaO2／FiO2水平是個保護性因素。 術后心包積氣在統計學上并未顯示是低氧血癥的危險因素。 結合臨床，筆者認為術后少量心包積氣并沒有增加低氧血癥的發生。

本研究中術前患者吸煙史、慢性肺部疾病史無統計學差異，可能與機械輔助通氣有關。 術中、術后呼吸機的使用在一定程度上克服了基礎肺疾病導致的肺功能不全。 有研究表明［22-23］，術前嚴格戒煙、術前積極呼吸訓練，術后應用化痰、解痙藥物、積極俯臥位通氣治療，對低氧血癥的改善具有積極的作用。

本研究尚存在一定局限性：首先，研究為單中心回顧性研究，存在信息偏倚；其次，樣本量較小，且缺少術中PaO2／FiO2的變化數據，對術中是否發生低氧血癥、與術后低氧是否有延續進展關聯，缺乏數據及證據研究；另外，未關注低氧血癥患者遠期生存結局。

綜上所述，CCABG 術后患者ICU 監護早期易發生低氧血癥。 BMI 和術后肺不張均是術后低氧血癥的獨立危險因素。 BMI 界值在24.91 及以上水平時，應引起監護重視，采取相關預防措施。 CCABG 術后低氧血癥的預防及治療仍需更大樣本量、多中心的研究來獲取更多的證據。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。