完全性雄激素不敏感綜合征1例影像表現并文獻復習

陳慧婷,何建成,謝安明,范華剛

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第908醫院放射診斷科,南昌 330002)

雄激素不敏感綜合征(AIS)是一種罕見的遺傳性性發育異常疾病[1],發病率為1/10萬～1/9萬,致病機制為雄激素靶組織上的雄激素受體異常,使雄激素失去或降低其生理作用,導致性腺及外生殖器不能正常發育。臨床上分為完全型雄激素不敏感綜合征(CAIS)、不完全型雄激素不敏感綜合征(IAIS)和輕型雄激素不敏感綜合征(MAIS)[2]。各型嚴重程度及臨床表現均有差別,IAIS、MAIS患者外生殖器存在異常,在出生或幼兒期即可發現,易于做出明確診斷。但CAIS患者其社會性別為女性,女性外生殖器,而內生殖腺發育異常,早期診斷困難。影像檢查是CAIS確診的重要檢查手段,尤其是超聲及磁共振成像(MRI)檢查,超聲及MRI檢查均能顯示盆腔性腺及生殖器發育情況,超聲檢查對于性腺是否合并腫瘤的診斷能力不及MRI。MRI憑借其高軟組織分辨率、多序列、多參數成像的優勢,廣泛應用于女性盆腔疾病診斷,但近年來關于CAIS的MRI表現的研究較少,以個案報道[3]多見。CAIS具有特征性的MRI表現,通過MRI檢查、臨床表現及相關染色體核型檢查能準確診斷。對于性腺合并腫瘤,MRI檢查能為臨床治療方式的選擇提供重要的影像證據。本文報告1例CAIS患者的診治經過,并結合文獻復習,探討AIS影像征象及臨床特征。

1 臨床資料

患者,女,28歲,軍人,已婚,于2022年6月23日因雙側腹股溝包塊就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第908醫院普外科?；颊咦允鲭p側腹股溝包塊7年,有壓痛,活動度可,無月經史,未進一步檢查。結婚3年,有正常女性性生活史且未孕。11年前通過嚴格女兵入伍體檢,智力、心理正常。身高162 cm,肢體發育正常,呈女性面容,五官端正;女性體表特征明顯,乳房發育良好,乳暈色淺,外生殖器無特殊,陰毛及腋毛稍稀疏。兩側腹股溝區皮下類圓形結節伴壓痛,活動度可。陰道為盲端,長度約56 mm,未探及宮頸。實驗室檢查:卵泡刺激素(FSH)19.4 mU·mL-1↑,黃體生成激素(LH)26.6 mU·mL-1↑,睪酮(T)17.5 ng·mL-1↑,雌二醇(E2)101 mU·mL-1,孕激素(P)1.56 ng·mL-1,外周血染色體核型為46,XY。超聲檢查示:子宮、卵巢缺失,陰道可見;雙側腹股溝睪丸、附睪回聲(封三圖1)。MRI檢查示:子宮及兩側卵巢未見顯影,陰道存在,遠端呈盲端改變,長度約56 mm,兩側腹股溝區可見結節狀等T1混雜T2信號,右側大小約43 mm×16 mm,左側大小約34 mm×25 mm,女性尿道顯示清晰,長度約31 mm(封三圖2)。臨床考慮CAIS,建議手術切除隱睪,并進行相關激素支持治療?；颊咝睦韷毫^大,要求出院并到上級體系醫院手術,于2022年6月26日辦理出院。2022年7月5日在中國人民解放軍聯勤保障部隊第900醫院普外科于全身麻醉下行雙側腹股溝隱睪切除術。術中見兩側睪丸及附屬結構位于腹股溝區皮下,睪丸、附睪發育及質地較好,切除隱睪及附屬結構。術后給予雌激素維持治療。術后腹股溝切除物病理結果示:睪丸組織及附睪,未見腫瘤組織。

2 討論

AIS患者的染色體核型為46,XY,其位于Xq11—12染色體的AR(androgen receptor)基因發生突變,使雄激素受體蛋白合成異常,導致雄激素的生理功能部分或全部喪失而出現男性性腺及生殖器發育異常[4]。由于雄激素失去正常的生理作用,致使中腎管發育成附睪、精囊及輸精管過程異常,同時睪丸不能正常下降進入陰囊而形成隱睪[5]。外生殖器以及泌尿生殖靶器官對雄激素無應答,可使男性外生殖器不發育而向女性外陰和陰道分化[6]。疾病不同程度,內外生殖器表現不同,IAIS因表現為外生殖器異?；蚰行曰蛔?多出生或幼年即可發現,可進行早期干預治療。IAIS患者根據外生殖器男性化程度,分為Ⅰ—Ⅴ型,無子宮及輸卵管,對外源性雄激素敏感。MAIS表現為雄激素抵抗輕微,男性外表,外生殖器正?；蚱?、陰毛稀疏或男子乳房發育等,亦可表現為不育、少精癥或者出現陽痿。此類患者表現為社會男性,其生理上也表現為男性,診斷后與CAIS不同,不需進行手術處理,無睪丸發生腫瘤的風險。CAIS是AIS中最常見的類型[4],表現為女性外生殖器,而內生殖器表現為男性改變[7]。CAIS患者身材同一般女性,皮膚細膩,乳房發育良好,乳暈淡,女性外陰,陰道呈盲端改變,盆腔空虛無子宮及卵巢,陰毛、腋毛稀少,睪丸大位于腹股溝或腹腔內。本例患者社會性別表現為女性,外生殖器無異常(封三圖2H),無子宮及卵巢,陰道呈盲端,長度約56 mm(封三圖1A—B、圖2A—B),腹股溝區可見結節影(封三圖1C—D、圖2C—G)。CAIS患者早期診斷困難,多數患者因無月經來潮或者不孕檢查時發現[8],或有患者因腹股溝包塊或腹股溝疝就診而診斷。有研究[9]發現,調查女孩雙側腹股溝疝在診斷CAIS中至關重要且較常見。本例患者以腹股溝包塊為首發因素就診,但無月經來潮則為最早臨床表現,并以社會女性身份結婚。目前AIS診斷主要依靠臨床體征、性激素水平檢查、影像學檢查、染色體核型分析及AR基因檢測等[10]。亦有研究表明隱睪細針細胞學穿刺可用于AIS的診斷[11]。

影像檢查主要有超聲檢查及MRI。超聲檢查能顯示子宮、附件、陰道情況及隱睪位置,同時彩色多普勒(CDFI)成像可觀察睪丸血流情況。超聲檢查方便快捷,大多數CAIS初始檢查均為盆腔子宮附件檢查。本病例超聲清晰顯示盆腔無子宮及卵巢,可見陰道形態及兩側腹股溝區隱睪影,睪丸血流無異常(封三圖1)。MRI具有軟組織分辨率高的優點,可通過多方位和多序列成像清楚顯示盆腔結構,直觀清晰顯示性腺及內生殖器的位置及發育情況,準確評估疾病類型及程度,指導臨床治療[12-13]。本例患者MRI矢狀位成像顯示陰道長度及形態,子宮未見發育(封三圖2A—B)。MRI橫斷位及冠狀位成像能確定盆腔內子宮及卵巢的發育情況,確定隱睪位置。隱睪可位于腹腔、腹股溝或者大陰唇,本例患者隱睪位于兩側腹股溝(封三圖2C—G)。MRI冠狀位成像能觀察外生殖器的形態,本例患者外生殖器在MRI表現為女性特征(封三圖2H)。AIS患者隱睪易發生性腺腫瘤。CAIS的生殖腺腫瘤發生率較高[14],有研究[15-16]發現CAIS患者中發生性腺腫瘤的比例可達15.19%,其惡性腫瘤的風險與年齡呈正相關。有研究[17]發現AIS生殖腺腫瘤大多數為青春期后發病,以精原細胞瘤和性腺母細胞瘤最常見。MRI在隱睪隨訪及診斷生殖器腫瘤中發揮了重要作用。MRI檢查擴散加權成像(DWI)發現性腺腫瘤性病變的靈敏度高。當隱睪內出現信號不均勻,尤其DWI內出現明顯高亮信號時,需警惕生殖腺合并腫瘤,增強掃描出現血供異常有助于進一步診斷。本例患者兩側腹股溝區隱睪形態及信號清晰顯示,與術后結果一致。有研究者[18]建議CAIS患者預防生殖腺腫瘤進行盆腔MRI檢查的頻率為1年1次。因此術前完善MRI盆腔檢查對疾病的診斷及評估有重要作用。

CAIS需與染色體核型均表現為46,XY的單純性腺發育不全及17α羥化酶缺乏鑒別[13]。與CAIS不同,17α羥化酶缺乏表現為無乳房發育,常伴有低血鉀、高血壓且尿17-酮類固醇排出量增多及血清17-羥孕酮顯著升高等表現;46,XY單純性性腺發育不全患者乳房亦不發育,陰道和子宮正常發育,人工周期有撤退性出血[19]。

AIS的治療多以手術為主,隱睪的切除時機尚存爭議,CAIS患者的隱睪可發生腫瘤,有研究者[20]建議將其預防性切除。但過早切除隱睪對青春期骨骼生長和女性第二性征的發育存在影響,主要原因為患者切除隱睪后會出現雌激素缺乏。有研究[9]發現,青春期前切除睪丸的患者可發生早期骨質疏松。筆者認為在青春期后,身體生理機能成熟后,可行隱睪切除。但在青春期前需關注隱睪發育情況,如發現隱睪有惡變傾向或者惡變則應及時切除。

CAIS患者心理治療亦需要重視。有研究[21]發現,CAIS患者在治療過程中,在性別認知、心理穩定及情緒方面可出現不同程度困擾。所以為AIS患者提供心理輔導及咨詢是必要的,同時對患者家屬亦需要進行心理方面的指導,以避免因治療疾病引起性別分配對患者心理、家庭及社會帶來影響[22]。本例患者疾病診斷較晚,且以社會女性身份結婚,術后治療及復查過程中,在對患者進行心理指導外,對其配偶也進行了心理干預。

總之,CAIS發病罕見,臨床表現無特異性,其MRI表現具有一定特征性,結合臨床資料、激素水平檢查及基因檢測等手段能明確診斷。MRI檢查在診斷CAIS中發揮了重要作用,通過對性腺形態及信號的分析,能評估性腺是否合并腫瘤的發生,是CAIS術前評估及隨訪的重要檢查方法。CAIS的治療除了重建生殖器、預防性腺腫瘤發生外,需要重視患者心理方面的支持治療。