金匱腎氣丸歷史演變考證

高志禮，王 寧，潘 瑾，薛曉燕，張成博，王花欣

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

腎氣丸出自《金匱要略》，后世又有金匱腎氣丸、八味腎氣丸、桂附地黃丸之稱。 在《金匱要略》中，虛勞、痰飲、咳嗽、消渴以及婦人轉胞等病均明確記載與水液代謝障礙有關，病機為腎氣不足，故選用腎氣丸治療。 正如《醫方考》所載：“前陰者，腎之竅，腎氣足，則能管攝小便，而溲溺惟宜。 腎氣怯，則欲便而不利，既便而有余瀝，斯之謂失其開合之常也?！保?］古代醫家對于金匱腎氣丸的藥物組成味數的看法并不相同，有六味、八味以及十味的觀點，而且在其藥物組成中的“地黃”和“桂”兩味藥物也在不斷發生變化。 鑒于金匱腎氣丸這種混亂的現象，對其文獻記載進行梳理，展示其歷史源流變化，為金匱腎氣丸的進一步應用提供理論參考。

1 命名依據

《丹溪心法》較早記載了“金匱腎氣丸”之名。 明代趙獻可在《醫貫》中明確表述了命名依據：“方見金匱要略。 故名金匱腎氣丸”［2］67。 明末清初醫家施沛稱其為“仲景金匱腎氣丸”。 另外，清代黃元御《長沙藥解》中記載的金匱腎氣丸是在總結《金匱要略》方藥運用基礎上寫成的［3］，這也可以作為金匱腎氣丸命名依據之一。 在諸多醫學著作如《景岳全書》《醫宗必讀》《醫門法律》等均有“金匱腎氣丸”的記載，更加印證《金匱要略》中腎氣丸即后世所稱“金匱腎氣丸”。

2 藥物組成味數考證

隨著對金匱腎氣丸研究的增多，暴露出了一個值得討論的問題，即市售金匱腎氣丸（由北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠生產，批準文號：國藥準字Z11020054）藥物組成為十味，與《金匱要略》腎氣丸并不相同［4-6］。 古代醫家對金匱腎氣丸的認識不同，造成了金匱腎氣丸混用不清的情況，一直影響至今，所以追溯其本源是很有必要的。 故本文以金匱腎氣丸之名為考證的依據。 金匱腎氣丸文獻記載梳理見表1。

表1 歷代金匱腎氣丸藥物組成味數統計

古代醫家對金匱腎氣丸的認識大致可分為三類：一是認為金匱腎氣丸由六味藥組成，如朱丹溪、徐彥純、張景岳等；二是認為金匱腎氣丸由八味藥組成，如喻昌、汪昂、黃元御、吳儀洛等；三是認為金匱腎氣丸由十味藥組成，如程充、趙獻可、李中梓、吳謙等。

2.1 六味藥組成

在元代及明代有一種觀點認為金匱腎氣丸由六味藥組成，部分醫家將其與六味地黃丸等同。 《丹溪心法》記載：“金匱腎氣丸即六味地黃丸”［7］，另外《古今醫統大全》中有《金匱》六味地黃丸的記載，且有小字注曰：“一名腎氣丸”［10］。 說明朱丹溪與徐春甫等認為金匱腎氣丸即為六味地黃丸。 但是這種認知是錯誤的，原因有二：一是錢乙所創六味地黃丸為張仲景八味腎氣丸去桂附而成。 重刻《小兒藥證直訣》序中記載：“然錢非實有繆巧也，蓋亦熟張文而神明之者，八味金匱方也，去桂附以治小兒，后世不能難焉?！保?2］另有《小兒藥證直訣箋正》中記載：“此今之所謂六味丸也，方從仲景八味腎氣來，仲陽意中，謂小兒陽氣甚盛，因去桂附而創此丸，以為幼科補腎專藥?！保?3］二是明代醫家程充等整理《丹溪心法》時，在“金匱腎氣丸即六味地黃丸”條下注解：“加桂附車前牛膝是金匱腎氣丸，此方名曰老六味丸?！保?］可見程充等人也認為金匱腎氣丸組成并非六味藥物。

2.2 八味藥組成

明末清初施沛所著《祖劑》記載“仲景金匱腎氣丸”組成為八味。 清代金匱腎氣丸組成為八味之說開始盛行，并有部分醫家將其等同為桂附地黃丸。汪昂認為：“金匱腎氣丸，即桂附八味丸?！保?5］169吳儀洛在《成方切用》中也提到：“金匱腎氣丸即桂附八味丸?！保?8］而且在1963 年頒布的《中華人民共和國藥典》（《藥典》）也認為金匱腎氣丸與桂附地黃丸等同［19］，但此后的歷版《藥典》均無金匱腎氣丸之名，而只有桂附地黃丸之名［4］。

2.3 十味藥組成

明清時期金匱腎氣丸十味之說也一直存在爭議。 明代龔廷賢、趙獻可、李中梓以及清代的吳謙、黃元御等均認為金匱腎氣丸組成藥物為十味。 現代《中藥成方制劑》中規定金匱腎氣丸組成為十味藥物可能也是受此影響。 盡管明代程充、李中梓與清代吳謙等認為金匱腎氣丸組成為十味，但《明醫指掌》中記載的“金匱加減腎氣丸”［24］組成為十味，可見皇甫中認為“金匱腎氣丸”并非十味。 另有《明醫雜著》和《證治準繩·類方》中“加減金匱腎氣丸”［25-26］以及《景岳全書》中“薛氏加減金匱腎氣丸”［11］組成均為十味藥，并且與《濟生方》中加味腎氣丸組成相同［27］，可以推測王綸、王肯堂與張景岳等認為金匱腎氣丸并非十味藥。 1998 年發行的《中藥成方制劑》規定金匱腎氣丸藥物組成為十味，明顯是由濟生腎氣丸演變而來，并非是《金匱要略》原方中的腎氣丸。

綜上，金匱腎氣丸因出自《金匱要略》中腎氣丸而得名，其藥物組成應為八味，并非為六味或者十味。 筆者認為六味之說是朱丹溪受錢乙《小兒藥證直訣》影響，誤把金匱腎氣丸當做六味地黃丸，此說法在明代就已經被醫家否定。 而十味的用法至今可見，主要是受《濟生方》中加味腎氣丸的影響。

3 八味腎氣丸中藥物變化考證

因金匱腎氣丸之名較早出現在元代，明清時期文獻出現較多。 故研究其藥物變化，要從張仲景創建腎氣丸開始，要以“八味腎氣丸”“八味丸”“桂附地黃丸”等名稱入手。 研究發現八味腎氣丸中“地黃”和“肉桂”兩味藥物發生過較大變化。 見表2。

3.1 地黃的變化

八味腎氣丸中地黃經歷了“干地黃→熟干地黃→熟地黃”的轉變，筆者認為出現這種變化是由于中藥炮制技術的進步以及歷代醫家對藥性理論的認識所致，見表3。

表3 歷代八味腎氣丸地黃的加工演變

3.1.1 宋代以前

最早的地黃炮制實物是米蒸地黃，出土于江西的西漢?；韬顒①R的墓中［49-50］。 米蒸地黃是熟地黃炮制方法之一［51］。 《金匱要略方論》中記載：“生地黃二斤咀，蒸之如米飯久；以銅器盛其汁，更絞地黃汁?！保?2］這說明漢代已對地黃進行蒸制加工，為現代熟地黃加工之雛形，與生干地黃有了明顯區別。 南北朝時期《雷公炮炙論》中有蒸干地黃的記載，這種酒蒸干地黃的方法流傳至今。 《本草經集注》曰：“作干者有法，搗汁和蒸，殊用工意，而此宜云陰干，色味乃不相似，更恐以蒸作為失乎?！保?3］表明陶弘景已經注意到了陰干的地黃與蒸干的地黃之間存在色味的差異，但并未明確表述。 唐代《備急千金要方》與《千金翼方》中均記載了制作熟干地黃的方法，表明熟干地黃的制作工藝已經成熟。 自漢代至唐代雖無熟地黃之名，但有了實際意義上的“熟地黃”。

由此推測宋代及以前文獻所載八味腎氣丸所用干地黃可能為熟干地黃。 原因如下：一是唐代以前的干地黃也包括了加工炮制過的地黃。 二是唐代地黃炮制技術已經成熟，已有熟干地黃之名，但《備急千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》等書仍使用干地黃，未見熟干地黃的應用，故推測此時干地黃應包含熟干地黃。 三是宋代《普濟本事方》中八味腎氣丸仍為干地黃，但其制作方法為：“酒灑，九蒸九曬，稱半斤”［34］，實為熟地黃制法，可見在宋代也并未將干地黃與熟干地黃完全區分開。

3.1.2 宋代

北宋官修方書《太平圣惠方》中八味腎氣丸改用熟干地黃，可能是認識到了熟干地黃與生干地黃之間的差異，此時的熟干地黃即為熟地黃。 又因《太平圣惠方》是在太平興國三年（公元978 年）開始編寫，故八味腎氣丸應用熟地黃最晚也是在這一時間。 《本草圖經》首次記載了熟地黃之名。 但在其后林億等?？督饏T要略方論》以及《太平惠民和劑局方》（《局方》）中八味腎氣丸組成中均未見熟地黃之名，推測其原因如下：一是林億等?？督饏T要略》是根據《金匱玉函要略方》一書，并參考唐代《備急千金要方》和《外臺秘要》成書，所以林億?？督饏T要略》中腎氣丸用干地黃可能是承襲唐代用法［54］；二是《局方》八味腎氣丸用熟干地黃則可能是受《太平圣惠方》影響；三是當時熟地黃之名剛剛提出，影響并不廣泛。

3.2 桂的變化

3.2.1 宋代及宋代以前

長沙馬王堆出土的《五十二病方》在諸傷和疽病的治療藥物中都用到了桂［55］，在一號、三號漢墓出土的桂皮鑒定結果為樟科肉桂屬植物浙樟（Cinnamomum chekiangense Nakai）的樹皮，屬于天竺桂的類型［56］。 唐代以前文獻記載的“桂”，多為樹皮，如《小品方·述舊方合藥法》指出“合湯用桂、厚樸、黃檗諸木皮者，皆削去外粗皮也”［57］。 《名醫別錄》也有“采皮，陰干”［58］的記載。 故在漢代到唐代這段時間，八味腎氣丸所用桂應為樹皮，藥用部位與現代所用肉桂相似。

八味腎氣丸在唐代《備急千金要方》《外臺秘要方》等文獻記載中用“桂心”，唐代的桂心與桂枝、肉桂認為是同一物，《新修本草》記載：“小枝皮肉多，半卷。 中必皺起，味辛美。 一名肉桂，一名桂枝，一名桂心?！保?9］另有《本草拾遺》記載：“桂心即是削除皮上甲錯，取其近里辛而有味?！保?0］339可見肉桂、桂枝、桂心都是去掉外層栓皮的嫩枝皮，都用“桂心”的名字入藥［61］，“桂心”代表桂類藥物被記載入藥在唐代是非常普遍的［62］。日本正倉院有中國唐代桂心實物［63］，經現代鑒定為樟科植物肉桂（Cinnamomum cassia Presl）的樹皮，但是也有一部分與現代不同［64］。 五代時期《蜀本草》記載：“牡桂葉狹，長于箘桂葉一二倍，其嫩枝皮半卷，多紫肉中皺起，肌理虛軟，謂之桂枝，又名肉桂，削去上皮，名曰桂心，藥中以此為善?！保?5］

宋代以前文獻記載中，八味腎氣丸中所用桂心與現代肉桂相同的可能性較大。 宋代掌禹錫等人編撰的官修本草《嘉祐補注本草》按照蜀本圖經記載，認為桂枝、肉桂、桂心為同一種［66］。 《本草圖經》記載“今嶺表所出，則有筒桂、肉桂、桂心、官桂、板桂之名，而醫家用之，罕有分別者?！保?4］330

薛文軒等［62］研究發現，林億等將張仲景經典著作中的所有桂類藥物，統一改名為“桂枝”，推測其原因有二：一是當時桂類藥物別名較多，難以區分，宋代的三大官修方書《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟總錄》中八味腎氣丸分別用“桂心”“肉桂”“桂”，即是佐證；二是基于之前的本草著作認為桂枝、肉桂、桂心相同，如《新修本草》《蜀本草》《嘉佑補注本草》等。 這一改動使后世《金匱要略》中腎氣丸一直沿用桂枝，但此時的桂枝仍是以枝皮入藥，并非現代所用嫩枝。 陳承《本草別說》記載：“然筒厚實，氣味重者，宜入治臟腑及下焦藥；輕薄者，宜入治頭目發散藥。 故《本經》以菌桂養精神，以牡桂利關節，仲景《傷寒論》發汗用桂枝，桂枝者枝條，非身干也。取其輕薄而能發散。 今又有一種柳桂，及桂之嫩小枝條也?！保?0］341由此可見，宋代已經有了對于桂類藥物分部位用藥的認識，并且出現了桂嫩小枝條入藥，與現代桂枝用法極為相似，但并未普及。 其后《圣濟總錄》所載“五味桂枝湯方”與“桂心湯方”所用桂均為去粗皮［33］515-517，仍沿襲前法，并未作出更細區分，便為桂類藥物未明確分化的最好證據。

3.2.2 金元時期

金元時期則對桂枝與肉桂的用藥部位及功效做出了區分，并被醫家普遍接受［67-68］。 張元素在《臟腑標本藥式》中主張解表用桂枝，溫補腎中之陽則用肉桂［69］。 王好古《湯液本草》中：“《本草》所說菌桂、牡桂、板桂，厚薄不同。 大抵細薄者為枝、為嫩，厚脂者為肉、為老，處其身者為中也。 不必色黃為桂心，但不用皮與里，止用其身中者為桂心……仲景湯液用桂枝發表，用肉桂補腎，本乎天者親上，本乎地者親下，理之自然，性分之所不可移也。 一有差易，為效彌遠?！保?0］可見在金元這一時代，桂枝與肉桂的用藥部位及功效已經逐漸分化開來。

3.2.3 明代

八味腎氣丸中用桂心的現象一直持續到明代，可能是受前人著作的影響。 明代《本草蒙筌》對桂類藥物進行了詳細區分：“柳桂系至軟枝梢，肉桂指至厚脂肉。 桂枝枝梗小條，非身干粗厚之處；桂心近木黃肉，但去外甲錯粗皮?！保?1］此時對于桂枝、肉桂、桂心的用藥部位已經十分明確。 并且隨著明代溫補學派的興起，八味丸得到了廣泛的應用［72］，以薛己為代表的溫補學派將八味腎氣丸中桂心改用肉桂，以溫補腎中之陽，取得了較好的療效，這一改動一直沿用至今。

綜上，八味腎氣丸藥物發生變化主要是“地黃”和“桂”。 《太平圣惠方》開始編纂于太平興國三年，故八味腎氣丸使用熟地黃最晚是從太平興國三年（公元978 年）開始的，而最早可能是從腎氣丸創立之初。 桂則是有“桂→桂心→肉桂”的變化，唐代以前八味腎氣丸所用桂應為樹皮，與今肉桂用藥部位極為相似；唐宋時期八味腎氣丸用桂心，為肉桂可能性較大；金元時期桂枝分部位用藥開始引起各醫家注意，一直到明代桂枝分部位用藥才十分明確，再加上溫補學派的興起，促使八味腎氣丸使用肉桂成為主流，這種用法一直影響至今。

4 結語

張仲景所創腎氣丸出自《金匱要略》，故有金匱腎氣丸之稱，因其藥物組成為八味，又有“八味腎氣丸”“八味丸”“桂附地黃丸”等稱謂。 古代醫家認為金匱腎氣丸組成藥物為六味是錯誤的。 現代《中藥成方制劑》規定金匱腎氣丸組成藥物為十味，可能是由《濟生方》中加味腎氣丸演變而來，稱其為金匱腎氣丸并不合理。

宋以前熟地黃制作工藝已經成熟，在唐代雖有熟干地黃之名，但并未流行，故在唐代八味腎氣丸中干地黃也可能是熟干地黃。 據《太平圣惠方》可推斷八味腎氣丸使用熟地黃最晚是從北宋太平興國三年開始的。 據馬王堆出土的“桂皮”，以及其后的文獻記載，八味腎氣丸在漢代至唐代以前所用的“桂”為肉桂屬植物的樹皮；在唐代所用“桂心”為嫩枝皮，根據日本正倉院所存桂心實物，推測此時所用與今之肉桂相同；自宋至明代中期八味腎氣丸多用“桂心”，為樹皮去皮去里，與后世肉桂接近；明代自薛己后，八味腎氣丸使用肉桂，并廣泛應用于臨床，取得較好療效，自此八味腎氣丸一直沿用肉桂。 另外林億等?？督饏T要略方論》時規定腎氣丸用干地黃和桂枝，直到如今的《金匱要略》教材也沿用這一用法，但宋代的干地黃可能包含熟地黃，桂枝為嫩枝皮而非現在的嫩枝。 故現代金匱腎氣丸藥物組成有待進一步規范。