新生兒聲嘶78例病因分析

李詩蘭 王桂香 王華 張豐珍 段清川 李宏彬 張杰 倪鑫

聲音嘶啞是由于喉部的解剖結構及功能異常引起，兒童聲嘶是常見的喉部癥狀，發病率約為4%～23%［1～3］，發病原因包括病毒性上呼吸道感染、過度用聲、外傷，以及先天性結構異常等。正確識別聲嘶的原因，對于喉部疾病的診斷及治療具有重要意義。目前針對新生兒聲嘶的病因研究相對較少，本文回顧性分析首都醫科大學附屬北京兒童醫院78 例新生兒聲嘶的臨床資料，分析聲嘶的病因，并進行反流檢查評分癥狀（reflux finding score，RFS）評分，評估咽喉反流與不同病因間的相關性，為新生兒聲嘶的病因學診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2023年2月因聲嘶于首都醫科大學附屬北京兒童醫院行電子喉鏡檢查的新生兒，包括門診及住院患兒，共78 例。收集其門診病歷及住院病歷資料，包括性別、年齡、診斷、輔助檢查及呼吸支持情況。本組資料中男性47例，女性31例；初診年齡為1天～28天，平均年齡12.08天。

1.2 方法

1.2.1 所有就診患兒均行電子鼻咽喉鏡系統（日產OLYMPUS ENF TYPEV2 型）檢查，喉部檢查前禁食水2小時，患兒取仰臥位，電子鼻咽喉鏡經鼻入路，觀察患兒鼻咽、喉部以及聲門下情況，記錄動態影像，將代表性的圖像鎖定、采集、儲存。依據患兒癥狀、體征、電子喉鏡檢查結果做出初步診斷。

1.2.2 電子喉鏡結果判斷標準 聲帶肥厚的喉鏡檢查結果為喉黏膜彌漫性或局限性充血、紅腫、肥厚，聲帶邊緣圓鈍，閉合不良。聲帶小結：聲帶游離緣前中1/3交界處局限性結節樣突起。聲帶麻痹：聲帶固定于外展位、中間位或旁正中位。喉蹼：雙側聲帶間有蹼狀連接，遮蓋部分聲門。先天性喉氣管食管裂（I型）：杓間區黏膜不連續。

1.2.3 RFS 評分及統計 目前尚無針對兒童咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）的癥狀和體征量表，故借用國際成人反流體征評分（RFS）量表對診斷例數大于1的患者進行評分。該量表包括假聲帶溝、喉水腫、喉室消失、紅斑或充血、后聯合增生、聲帶水腫、肉芽腫、喉黏膜增厚共8項體征，每項0～4分，總分最高26分。得分≥7分為陽性［4］。

使用SPSS 22.0 統計軟件對不同聲嘶病因患兒的RFS 評分進行比較。樣本服從正態分布，則采用單因素方差分析（ANOVA）進行多組比較；不符合正態分布，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P＜0.05差異有顯著性。

2 結果

2.1 聲嘶新生兒病因分析

2.1.1 聲嘶病因分析 患兒的臨床表現均有哭聲嘶啞，其它臨床表現包括吐沫、嗆奶、喉鳴、便血、皮膚黃染、口角右側歪斜及頸部包塊。所有患兒的喉鏡檢查結果包含9種類型疾?。▓D1）。根據初步的診斷結果進行分析，其中單側聲帶麻痹30例（38.96%），包括右側聲帶麻痹3例，左側聲帶麻痹27 例，聲帶肥厚23 例（27.27%），聲帶小結12 例（15.58%），以上3 種診斷占聲嘶患兒中的83.33%。其它診斷包括喉蹼5 例（6.41%），先天性喉氣管食管裂I型3例（3.85%），急性喉炎2例（2.56%），喉囊腫1例，單側聲帶水腫1例，單側聲帶出血1例，見表1。

圖1 聲嘶新生兒電子喉鏡檢查

表1 78例聲嘶新生兒的電子喉鏡檢查結果

2.1.2 伴發疾病情況分析 78 例聲嘶新生兒中合并有其他確定診斷的共49 例（62.82%）。常見的伴發疾病為新生兒肺炎（23 例），喉軟化（15 例）及新生兒高膽紅素血癥（13例），見表1。

30 例單側聲帶麻痹患兒中，13 例合并新生兒肺炎，11 例合并有先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD），包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉及肺動脈高壓，其中合并CHD 的患兒占聲帶麻痹總數的36.67%。1例予門診定期隨訪，在患兒4月齡復查電子喉鏡已自愈。1例因合并喉室腫物行手術治療。

23例聲帶肥厚及12例聲帶小結患兒中，伴發疾病主要為喉軟化（7例）及新生兒肺炎（6例）；其次為消化系統疾病，如新生兒高膽紅素血癥（5 例），新生兒壞死性小腸結腸炎（2例），1例患者通過上消化道造影檢查確診為胃食管反流。此外，聲帶肥厚患兒中8例（34.78%）、聲帶小結患兒中9例（75%）均因合并其它疾病需接受住院治療。

先天性喉氣管食管裂患兒中1 例確診為VACTERL綜合征，其合并診斷為氣管食管瘺及半錐體畸形［5］。1例單側聲帶水腫患兒合并新生兒高膽紅素血癥。1 例單側聲帶出血患兒合并遺傳代謝病，新生兒腦病及隱睪。2例急性喉炎患兒分別合并新生兒肺炎及新生兒感染，抗炎治療1周后聲嘶癥狀改善。

2.1.3 呼吸支持相關病史在不同疾病中的情況 入院后予以經鼻持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，NCPAP）的患兒共5 例，其中4 例合并新生兒肺炎，1 例為喉囊腫。予以氣管插管的患兒共6 例，插管時間均≤96 小時。其中2 例為聲帶肥厚或聲帶小結患兒，因合并癥行手術治療，術中予以氣管插管；2例為單側聲帶麻痹，在聲嘶癥狀出現前曾有氣管插管病史。

2.2 聲嘶新生兒的RFS評分

喉鏡診斷為聲帶肥厚、聲帶小結、單側聲帶麻痹、先天性喉蹼及先天性喉氣管食管裂的患兒RFS評分情況各不相同，見表2。經非參數檢驗，RFS評分在5種疾病中的差異有統計學意義（P＜0.001）。其中，單側聲帶麻痹與聲帶肥厚、聲帶小結比較有顯著差異（均為P＜0.001）；先天性喉蹼與聲帶肥厚、聲帶小結比較有顯著差異（P＜0.001，P＜0.05）。

表2 不同聲嘶病因患兒的RFS評分情況

進一步對聲帶肥厚及聲帶小結患兒的RFS評分進行分析（見圖2）。35 例患兒中評分≥7 分的患兒有2 例。23 例聲帶肥厚患兒的RFS 評分中位數為6 分，其中73.91%的患兒評分≥5 分。12 例聲帶小結患兒的RFS 評分中位數為5分，其中66.67%的患兒評分≥5分。

圖2 聲帶肥厚及聲帶小結患兒RFS評分情況

3 討論

聲音是由肺部的氣流引起聲帶振動產生聲波而產生。喉部的各種軟骨和肌肉在聲帶中保持特定位置、形狀和張力，從而改變音質的機制。從肺到鼻咽的任何結構變化都可能導致發音困難或聲音嘶啞。兒童喉部特征與成人不同，包括①聲道較短，喉部更接近軟腭和其他發音結構；②隨著兒童的發育，軟骨和聲帶的大小和形狀會發生變化；③未成熟的聲帶缺乏保護性的3 層聲韌帶結構，如果大量使用聲音，易發生組織反應。

本研究所有新生兒均有哭聲嘶啞癥狀，其它常見癥狀包括哭聲低弱、納奶困難及喉鳴。在臨床癥狀方面，對于還不會發聲的嬰兒來說，哭聲的特征很重要［6］。其它癥狀如呼吸、納奶情況也需要重點關注，除提示喉部疾病外，全身系統性疾病，如先天性心臟病、呼吸道感染、胃食管反流、遺傳代謝病也不能忽略。

電子鼻咽喉鏡是臨床上主要的檢查方式，包括鼻腔、鼻咽、喉部及聲門下結構異常、新生物或黏膜凸起，分泌物情況及黏膜顏色，聲帶運動情況［7］。部分患兒如可疑為先天性喉氣管食管裂或聲帶運動不良，必要時需行全麻下支撐喉鏡檢查，從而確定疾病的分型及診斷，并且可同期行手術治療。

本研究新生兒聲嘶的主要病因為聲帶增生性疾?。ò晭〗Y及聲帶肥厚），與以往文獻中關于兒童聲嘶中報告的比例相符［8］。既往文獻鮮少納入新生兒病例，多為兒童期患者，本研究表明在新生兒期同樣可發生這一類疾病。原因可能與患兒年齡小，易頻繁哭鬧、用聲過度，反復上、下呼吸道感染有關。本研究聲帶增生性疾病中近一半的患兒因合并肺炎、喉軟化等疾病需要住院治療，合并癥的存在可能在生后即引起患兒不適，從而加重哭鬧及過度用聲。

咽喉反流在聲帶良性病變的發展中起關鍵作用，包括聲帶小結、息肉、任克氏水腫、聲帶溝和囊腫［9］。有研究證明，反流在嬰兒聲帶小結的發生中也起到一定作用［10］，但缺乏針對新生兒群體的相關研究。此外，嬰幼兒由于存在生理性反流，且很難區分胃食管反流與咽喉反流，因此患病率遠高于成人。但目前針對兒童咽喉反流尚無診斷標準，常用的診斷方法有反流癥狀指數量表（reflux symptom index，RSI）、反流檢查評分癥狀評分表（RFS）、鼻腔胃蛋白酶檢測及Dx-pH監測［11］。本研究為回顧性分析，且新生兒難以回答RSI量表，故選取RFS評分對聲嘶新生兒進行評價。本研究結果中聲帶肥厚及聲帶小結患兒的RFS評分中常見的征象為局限于杓狀軟骨的紅斑/充血、聲帶水腫及喉內黏液附著，總分集中在6分和5分，只有2 例患兒的評分≥7 分，符合既往的陽性標準。但其評分結果均顯著高于聲帶麻痹及先天性喉蹼患兒?？紤]新生兒中反流引起的胃蛋白酶誘導的上皮細胞衰弱、細胞間黏附分子改變以及組織的炎癥反應時間短［9］，出現后聯合增生、肉芽腫、喉室消失及假聲帶溝的可能性小。因此筆者認為，對于新生兒來說，RFS評分≥5分的患者需考慮咽喉反流的可能。

另一類引起新生兒聲嘶的重要疾病為聲帶麻痹。雙側聲帶麻痹患兒的主要臨床表現為吸氣性喉鳴及呼吸困難，而極少引起聲嘶。本研究中30例聲帶麻痹患兒均為單側聲帶麻痹且其中27例為左側聲帶麻痹，與以往文獻報道的結果相符。左側多發的原因可能與左側喉返神經較長有關，因此，在發育畸形、創傷及手術時都較右側更易受損傷［12］。新生兒單側聲帶麻痹已知的病因有外科手術/醫源性（包括心臟畸形矯正術、氣管食管瘺/食道閉鎖修補術、鰓裂瘺管切除術、甲狀腺手術、插管、中心靜脈置管），產傷，先天性心臟病，腫瘤，以及特發性。本研究中有超過1/3的聲帶麻痹患兒合并CHD，2例患兒合并咽旁及喉室腫瘤，4例患兒合并神經系統疾病，2例曾有氣管插管病史。因此，單側聲帶麻痹患兒要重點關注其合并癥，盡早完善心臟及頭顱相關檢查，如心臟彩超、頭部MRI、腦電圖等檢查，避免延誤治療。

其它引起新生兒聲嘶的疾病較少見，本研究中有先天性喉蹼、先天性喉氣管食管裂，喉囊腫及急性喉炎，行手術或抗炎治療后癥狀均得到改善。此外，本組病例中1例右側聲帶水腫病因尚不明確，可能為單側聲帶炎性改變，與自主神經功能失調有關，但尚未有研究結果證實［13］；1 例左側聲帶出血，考慮為血管性聲帶炎性改變。主要以聲帶血管擴張或粘膜下出血為主要特征，其病因多與嗓音濫用或發聲過度有關［14］。但以上2種疾病在新生兒中均未有報道，因此，在后續研究中需進一步關注此類疾病，探索其可能的病因。

綜上，對于聲嘶的新生兒需要及時行電子喉鏡檢查明確病因，同時進行針對性合并癥檢查，警惕心臟疾病及神經系統疾病等全身性疾病導致的聲嘶。此外，本研究提示聲帶小結及聲帶肥厚的病因可能與咽喉反流相關，但本研究樣本量偏小且RFS 評分具有一定主觀性，后期研究中可繼續擴大樣本量，完善鼻腔胃蛋白酶檢測及DxpH監測以明確咽喉反流診斷。