口服水合氯醛在2～10月嬰兒聽力診斷中的鎮靜效果和不良反應

曲春燕 宋戎 阮自琦 史泱 張芳 趙敏 尹夢雅 焦玉勤

新生兒聽力篩查是新生兒篩查項目之一，按照新生兒聽力篩查技術規范（衛生部2010年版）［1］要求，篩查未通過的新生兒應在出生3月內轉診到聽力障礙診治機構進行聽力診斷。聽力診斷中的電生理測試項目，包括聽性腦干反應（ABR）、聽性穩態反應（ASSR）、耳聲發射和聲導抗等，需要患兒處于深睡眠狀態下進行，清醒狀態下難以完成測試。臨床工作中，通常使用鎮靜劑催眠，常用的藥物有10%水合氯醛和苯巴比妥鈉。為了確保鎮靜效果，需要患兒在檢查前做好兩方面準備：睡眠剝奪和空腹［2］，并對患兒家長進行用藥咨詢，減少患兒家長心理負擔，得到家長配合，盡量一次性完成全部聽力檢查。這些準備工作對于鎮靜效果、測試結果和家長滿意度非常重要。本文將100名2～10月齡嬰兒使用10%水合氯醛進行聽力診斷的鎮靜效果和不良反應進行總結和分析，為臨床工作和家長咨詢提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

因新生兒聽力篩查未通過，于2019年4月～2021年5月在門診進行聽力診斷的嬰兒100例，均為首次聽力診斷，無水合氯醛使用禁忌癥。其中男62 例，女38 例，2月齡12例，3月齡53例，4月齡10例，5月齡8例，6月齡5例，7月齡5例，8月齡3例，9月齡3例，10月齡1例。

1.2 方法

1.2.1 喂藥 所有嬰兒均為預約就診，提前告知就診前1小時內不能睡覺與喂食，根據患兒體重確定10%水合氯醛用量（0.5 ml/kg），使用一次性注射器由護士喂藥，根據患兒吞咽和哭鬧情況，控制給藥量速度，約0.25 ml/次，完全吞咽后再喂食下一口，喂食后如即刻吐出，按照一口0.25 ml進行補藥，如果喂食過程或喂食結束后發生嘔吐，則因吐出藥物和胃液唾液混合，無法準確估算，為了避免用藥過量的風險不予補藥，繼續哄睡。如有異常反應，即刻停止用藥，密切觀察。用計時器記錄入睡時間，即停止喂藥到患兒停止哭鬧并入睡的時間。

1.2.2 效果判斷標準 根據文獻報道［2，3］和臨床經驗，用藥效果的認定為，顯效：用藥后30分鐘內入睡，順利完成聽力診斷客觀測試；有效：用藥后30分鐘內入睡，但測試中間清醒，通過安撫或喂奶后繼續入睡，完成全部測試；部分有效：用藥后入睡，但測試中間清醒，經過安撫或喂奶后仍無法再入睡，未能完成全部測試；無效：喂藥過程出現異常反應，無法按量服藥或按藥量服用后，經過安撫或喂奶后仍未達到滿意的鎮靜效果，不能完成測試。

2 結果

2.1 鎮靜效果

100例患兒中99例喂藥后入睡，其中97例按量服用，2 例分別少服用1 ml 和1.75 ml，但也順利入睡并進行測試，僅有1 例未入睡未進行測試。鎮靜效果中顯效人數72人，有效22人，部分有效5人，1例無效。顯效和有效的總體鎮靜成功率為94%，部分有效和無效的失敗率為6%，見表1。

表1 100例嬰兒應用水合氯醛后入睡時間和鎮靜效果

2.2 不良反應

本組2～10月齡患兒中，水合氯醛喂藥過程和用藥后發生的不良反應，到有3種：即刻吐出或嘔吐、屏氣發作和皮疹（表2），發生率分別為5%、4%和1%。雖然各月齡組人數不等，但不良反應率有隨月齡增長而增加的趨勢，2月齡8.5%，3月齡9.4%，4月齡10%，5月齡12.5%。

表2 不同月齡組患兒口服水合氯醛后出現不良反應的人數和比例［n（%）］

2.2.1 即刻吐出或嘔吐 有5 例出現即刻吐出或嘔吐，包括3月患兒3例，4月齡和10月齡患兒各1例。3月齡中2例患兒在喂藥過程中出現入口后即刻吐出，根據給藥量約0.25 ml/次估算分別補藥0.5 ml 和1 ml，藥效分別為顯效和有效。3月齡中另外1例、4月齡1例和10月齡1例，均在足量喂藥結束后安慰入睡過程中出現嘔吐，由于藥物的吸收量和嘔吐藥物量難以判斷，均未補藥，但都順利入睡，藥效均為顯效。

2.2.2 屏氣發作 有4例出現屏氣發作不良反應。1例3月齡組患兒在剛開始喂藥過程中出現嚴重的屏氣發作，哭鬧中突然停止呼吸，面色發紫進而發灰白，立即中止喂藥，發作持續約1分鐘，通過緊急處理后恢復正常呼吸，之后未能入睡，鎮靜失敗，只能重新預約就診。2月齡、5月齡和7月齡患兒中各有1人出現屏氣發作，但持續時間少于30秒：2月齡患兒計劃喂藥4 ml，喂3 ml后出現屏氣發作停止喂藥；5月齡患兒按計劃喂5 ml 后出現屏氣發作；7月齡患兒有動脈導管未閉、小下頜、雙上瞼下垂、眼距寬、發育遲緩的綜合征高危因素，計劃喂藥3.25 ml，喂藥1.5 ml后出現屏氣發作停止喂藥，雖然藥物劑量使用不足，但3人在屏氣發作后表現疲憊，很快順利入睡并完成測試。

2.2.3 皮疹 1例3月齡患兒在用藥后出現皮疹?；純寒斕煜挛?∶30 按量服用水合氯醛后順利完成測試，當時沒有任何異常情況，未見皮疹，約2小時后清醒回家。當晚10點，患兒媽媽反映孩子較煩躁，不喝奶不睡覺，發現身上有紅色點狀皮疹，廣泛分布在胸腹部，面部和四肢無皮疹，根據病史和照片判斷為過敏性皮疹。建議及時就醫，但家長并未就診和處理，患兒約1 小時后吃奶入睡。第二天早上患兒媽媽反映孩子正常吃奶，皮疹消退。

3 討論

水合氯醛是一種短效中樞性鎮靜催眠藥，在兒科患者診治中應用廣泛［4］，經消化道吸收迅速，15～30 min內產生作用，1 小時達高峰，可維持4～8 小時。主要在肝臟代謝為具有活性的三氯乙醇，后經腎臟排出。常見的不良反應包括頭暈、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嗜睡、步態不穩。嚴重的不良反應包括心率失常、室性心動過速、過敏性皮疹或蕁麻疹、精神錯亂、幻覺、異常興奮。對12歲以下的兒童或新生兒，單次應用劑量范圍為25～100 mg/kg，最大限量國內為1000 mg，國外報道的最大單次劑量為1000～2000 mg［5］，兒童使用的不良反應率為1.7%～20%，胃腸道副作用特別是嘔吐很常見［4］，其它副作用較少，如鎮靜時間長、致癌風險、喉痙攣、皮疹等［6～8］。呼吸抑制是常被關注的不良反應，主要由藥物過量所致，4～5 g 可引起急性中毒，并未見正常劑量所致呼吸抑制的報告。

水合氯醛給藥方法有口服和保留灌腸兩種。6月齡以下嬰兒多采用口服給藥，7～12 個月嬰兒多采用保留灌腸［9］。根據臨床經驗，6月齡以下嬰兒味覺功能相對較差，缺乏服藥經歷，恐懼感不強，體重輕服藥量少，服藥過程通常較順利。7月齡以上患兒味覺更敏感，因藥液口感苦辣難以吞服，會出現含在口中，惡心感明顯，不愿吞咽，喂藥難度增加，但通過延緩給藥速度，讓患兒逐漸適應藥物味道，喂藥效果也可保證。而灌腸后小兒常因排便反射憋不住，很快將藥物排出，吸收量難以判斷，無法補藥，還有刺激腸粘膜出現腹瀉的副作用，因此筆者采取口服喂藥。本組100例嬰兒中94例口服水合氯醛后完成聽力測試，成功率達94%，與類似年齡組研究結果（93%）接近［10］。100 mg/kg 或70 mg/kg 的劑量比50 mg/kg 的成功率更高［11］，但是考慮用藥安全，特別是小齡嬰兒的用藥，使用劑量應謹慎避免風險。喂藥過程中通過觀察嬰兒嘔吐物評估損失的藥物劑量是不準確的，藥物過量的后果較嚴重。因此本研究中凡嘔吐患兒，均未補藥。2例3月齡嬰兒喂藥中出現入口即刻吐出情況，根據每次的喂藥量給與補藥后完成測試，未出現其他不良反應。

本研究100例患兒中出現10例不良反應，占10%，包括即刻吐出或嘔吐、屏氣發作和過敏性皮疹。醫、護、技應在診療流程上共同負責，環環相扣，保證用藥安全，防范用藥風險。醫生在用藥前應對患兒進行用藥風險評估，詢問患兒病史，有無過敏史、腹瀉、發熱、2天內無預防接種史等，排查用藥禁忌癥。護士在喂藥前，應講解用藥過程和讓家長配合喂藥。喂藥過程出現嘔吐和屏氣現象，需要醫生和護士及時處理，避免誤吸和呼吸抑制。服藥后的患兒不能處于失控狀態，始終要在醫護人員的監控范圍內，便于及時發現危險立即搶救，保證風險管理到位。測試過程中，醫技人員應注意觀察患兒睡眠過程中的狀態?；純呵逍押蠼涍^醫生評估同意方可離院，叮囑家長回家路上和回家后的注意事項，包括觀察呼吸、清醒后盡早喂奶、大小便情況、皮膚情況等。

根據小兒屏氣發作的診斷標準［12］，本組100 例患兒在喂藥過程中，有4 例出現屏氣發作，發生率4%，與報道的4%～5%相符［13］。屏氣發作是嬰幼兒時期較常見的神經官能癥，主要表現是患兒在恐懼、疼痛或不合意的事件不良刺激后，出現急劇情感爆發、哭叫及過度換氣，接著開始屏氣、呼吸停止、口唇發紫，雖然恢復較快，預后良好，無需治療，但是會對醫務人員，特別是家長造成緊張情緒。發作嚴重患者會出現角弓反張或四肢強直、昏厥或抽搐、酷似癲癇發作，易誤診為癲癇及其它疾?。?4，15］。本組中1 例患兒屏氣發作較嚴重，持續時間長達1 分鐘，剛開始喂藥就出現；另外3例癥狀不嚴重，在及時處理后迅速緩解。但是屏氣發作對患兒的體力消耗較大，加上服用一定劑量的水合氯醛，發作后很快入睡并順利完成測試。屏氣發作者有重復發作的傾向，護士喂藥前可就此癥狀對家長進行詢問，并做好應對措施。一旦嬰幼兒屏氣發作時，可迅速解開衣扣，讓孩子平躺保持呼吸道通暢。用手指按壓人中、印堂、合谷等穴位會有助于緩解癥狀。

過敏性皮疹也水合氯醛的副作用之一，本組1例3月齡患兒在用藥后8小時發現胸腹部出現大面積紅色皮疹，頭面部和四肢沒有發現。文獻中曾有類似的皮疹報道［8］，是1 名7月齡患兒在服藥后15 分鐘出現顏面和頸部少許皮疹后，迅速擴散至軀干四肢大片皮疹和耳廓紅腫，靜脈給予皮質激素和葡萄糖酸鈣后，1～1.5 小時后皮疹消退。本研究病例沒有顏面部表現，離開醫院前無異常表現，不排除已經出現而沒有被發現的可能。為了避免類似情況發生，服藥后應關注皮疹，特別是應檢查胸腹部等不外露部位皮膚。